ANATOMIE PATHOLOGIQUE CHIRURGICALE DU CANCER DE L'ESTOMAC

Trois questions préoccupent le chirurgien : l'' le siègt du saucer de l'estomac; 2" son évolulion, c'est-à-dire l'envah:

aiB PATHLOGIQUK

ment périphérique des parois sCamacales ; 3" sa propagation à ttislance, c'est-à-dire radënopalhie cancéreuse.

1° Siège. — Les differeiiles statistiques (Lrbebt, Hahn, Mathieu. CuNÉo) concordent à peu prf's pour faire admettre une

prépondérance énorme à la région pylorique. Bhinton la chifli par 60 p. 100, l.BBERT par a) p. 100, IIahx par 35 p. 1( ment. Celte constalatlon a une grande importance pratique>B nous verrous, en effet, qu'au point de vue symptomatique, répithétioma des faces et des courbures reste longtemps sans se manifesler cliniquement. Il en résuite que la lésion peut

symptômes sont précoces, et, par conséquent, i'iiiterventioiii pourra âtre iiâLive. En général, la forme qu'aCl'ecte le caacer a cette région pylorique est la Torme annulaire : c''e8titiv Il plus ou moJDS complet, dont la partie la plus épaÎBSBt;

GANGBR. ANATOMIE PATHOLOGIQUE . 323

véritable chaton, correspond au bord supérieur, c'est-à-dire à la petite courbure. Il est curieux de voir combien cet envahissement de la petite courbure est fréquent et étendu. Il est exceptionnel de rencontrer une simple ulcération cancéreuse au niveau d*une des faces du pylore ; dans ce cas encore, c'est du côté de la petite courbure qu'elle est la plus fréquente.

Dès ma première communication sur cette question, j'ai insisté sur le mode de propagation du néoplasme; Il s^arvête le plus souvent et brusquement à hauteur de la portion tout initiale du duodénum qu'il n'envahit pour ainsi dire qu'à regret, tandis qu'au contraire du côté de la paroi stomacale il se propage en nappe plus ou moins étendue dans l'épaisseur de cette paroi. Les examens microscopiques ont confirmé pleinement cette variation dans le mode de propagation du cancer gastrique.

U aspect macroscopique est presque toujours le même. Il est utile de bien le connaître. La surface externe de l'estomac est souvent adhérente; elle est dure, ligneuse, presque noueuse. Le péritoine ne présente pas cet aspect cicatriciel étoile qu'on rencontre quelquefois dans les ulcères. A la coupe, on sent les parois infiltrées d'une véritable tumeur et non pas amincies par une simple ulcération. Du côté de la muqueuse, il est exceptionnel de voir de très volumineux bourgeons : le plus souvent on aperçoit une ulcération plus ou moins étendue dont le fond repose sur la tumeur.

On rencontre parfois au niveau du pylore une forme spéciale de cancer, lésion longtemps méconnue et qui, en apparence , s'éloigne tellement du cancer classique qu'on lui a donné le nom de Unité plastique (Brinton). Elle se caractérise essentiellement par un épaississementscléreux des tuniques de l'estomac. Généralement la lésion frappe l'estomac tout entier qui, rétréci et rendu inextensible, peut ne plus contenir que 150 à 200 grammes de liquide et se présente comme un segment de gros intestin rigide dont les parois, dures et épaissies, crient sous le couteau; à la coupe, l'organe sectionné reste béant, comme l'aorte. La linite plastique peut se localiser exclusivement au

32i . GHIBCBOrB DE L'KSTOUAC

DÎYeaa du pylore ; el\e se présente alors sous forme d'un an»M rigide, débulaDi brusquement à hauteur de la frontière pylor duodéaaie et se fondaDt ensuite, par une transition insensible, avec les parties saines de l'estomac. Dans d'autrei traire, l'épaississement et l'induration dépassent les liIAe^

Fig. 47.

CiLDCor vâg^t&nl du pyluru (d'aprùs une pièce de BraoltI-

univeiudeUpsUlBCOurbunou roil La coupe d'uu etngUoaenvihliurJiDteplai

de l'estomac et gagnent le pâriloine avoisinaut ; parfois les lésions existent Jusque dans le petit bassin et la cavité péritonéale contient du liquide ascitique.

Les avis ont été longtemps partagés au sujet de la nature de la linite plastique. Se basant sur leurs examens inicroscO' piques, sur l'absence de ganglions en dégénérescence corcinO' mateuse, Ua.not, Gomuaui.t, Bul'Vëhet, ont prétendu ^e la

linite plastique n'était qu'une variété de gastrite chronique. Aujourd'hui l'immense majorîtiî des analomo-pnlhologistes peQsent.au contraire qu'ilne s'agit que d'une forme particuliÈre

Tumear cancéreuse liu pylore n'occupant qu'une partie

du diaiuùtre do cet orifice.

CE, \tsle cnilé kysUque ûtais au ceulre (Dchid d'apcèi nae pitcu du muaio

Dupujtrcn).

de cancer si/uirrheux, avec un développoment extrême du tissu scléreux.

Après la région pylorique, la région le plus souvent envahie est la pelite caurbuie. Il est vrai que la statistique de Hahn

F^ft • CBIBtIiaiB DB l'bSTOMAC

donne ce siège comme moins frccfuent que le cardia les faits que nous avons vus plaident coulre son interprétation. A ce Diveau, le cancer est remarquable, non pas par son extension aux deux faces, qui exisle bien, mais surtout par si

Fig. 49.

Canc«r de la petite courbure.

[. Néoplnimi. Vb. Vi>Biciile bilil

propagation par en haul. L'épithélioma, né sur la petits a bure, a une tendance à suivre celte petite courbure jusqu'au I cardiaetà descendre vers le pylore, bien avant d'avoir encerclé 1 l'estomac. Le deuxième fait qui nous a frappés dans nos 1 observations est la fréquence et le grand nombre de ganglion» I

CANGBR. ANATOHIE PATHOIOGIQUB

envahis dans le petit épiploon jusqu'au liile du foie. Au point de vue. pratique, ces épi tliêii ornas de la pelite courbure ont une importance considérable, parce qu'ils sout rapidement inopèrabtes.

qui>e par M. DesfosEes).

Je n'ai rien de spécial à signaler pour le cancer localisé à la paroi antérieure ou à la parot postérieure : il est exceptionnel qu'on les rencontre seuls dans les interventions chirurgicales.

Il en est de mûine de ces tnfilcralions générales de l'organe, ijui ne sont pas rares et qui semblent d'emblùe se développer

CUIDTTRGIB DE L eSTOUAC

r les deux faces Je l'estomac. Rien ne les caractérise mi que le terme d' " infiltration ii; il semble vraiment qu'on ait poussé dans l'épaisseur de la paroi stomacale une injection ie

TCS'-i".^^

Fjg. 51.

e de la, (i^oasenr da poing ailuêc à. la face posté- 1 ncun) un 1 cBiomac. GeUp tumeur i5 lait arrondie, pnrfaitement ■ diilimitée. et liSgi^rumenl péJïculée. (D'aprùa un modèle e ilu musée Dupuyiren,)

substance granuleuse. Le cancer colloïde alTi-ute spécialement I :elte forme [Qg. &5, p. 334). La résection totale de l'estomac ■ est la seule opération logique dans ces cas, d'uutant plus (juafl

cette forme de cancer ne paraît pas s'accompagnerplus rnpiJeluent d'adénopalhie secondaire que les autres formes.

s importants, au point de vue chirurgical, sont les cancers jeanl au niveau de la grajtde courbure. Us sont de diagnostic

FifT. 52.

CantMT dp l'iisliimac ayant envahi l'estomac et n'ayant respecté <) la graiidn courbure, (llâpital àa la Pitié, pièce pei^onn

précoce, car ils se présentent sous forme d'uue tumeur ahm, minaJe mobile, facilement accessible- Malheureusement l6J|| fréquence n'est guère que de 7 p . 100.

^u niveau du cardia, le cancer rev6t deux formrs : jBlttttie. localisée esactemeiit à l'anneau œsopLago-gaslriq

Pl30 CHIlltlIOIE DB LESTOHAO ^^HH

r et se présentant sous l'aspect d'une véritable bague indurée,

I analogue àfiellednpylore, variété qui revêt une rormecliniqn*

' spéciale parce qu'elle donne lieu rapidement aux signes de li sténose oesophagienne; la forme secoiidaira n'est pas rare; elle succède généralemeut à un épithélioma de la petite courbure

, qui, ayant gagné le cardia, l'entoure et l'enserre, provoquant rapidement des signes de sténose. J'ai vu plusieurs fois cette

' forme secondai! e prise pour un épithélioma de l'œsophage et traitée comme telle. Cette localisation au cardia présente un intérêt tout spécial. Nous avons vu, en effet, que c'est la région essentieUement fixe de l'aropoule gastrique, II est impossible de l'abaisser dans les opérations, et, si nous ajoutons qu'il est profondément situé eu haut du dôme diaphragmalique et

• entouré d'organes particulière ment dangereux ù côtoyer, on comprend qu'il soit rapidement au-dessus de rios tentatives chirurgicales. Dans un cas de ce genre, je n'ai pas hésité à

' abandonner la voie abdominale pour aller attaquer le néoplasme par voie thoracique transpleurale, et, dans une série

. de recherches faites en commun avec M. Dcjahieh, j'ai pu vulr combien il était facile de remonter par cette voie le grand culde-sac de l'estomac, alors q;u'il était si difflcile de l'abaisser dans l'abdomen.

En résumé, siège plus fréquent au niveau du pylore : c'est le vrai cancer chirurgical; siège plus rare au niveau de la petite courbure : déjà le néoplasme est dilticilemenl eïtirpable en totalité ; au niveau du cardia, rareté du néoplasme et dilliculté considérable d'extirpation; enlin néoplasme de la grande courbure facilement accessible, mais malheureusement presque exceptionnel.

2" Structure. — Quel que soit d'ailleurs son sif'ge, le cancer

1 -de l'estomac se présente sans des formes mieToseopiquti trfes'

, différentes des formes hislologiques. L'étude de ces formes est

du ressort de i'anutomie pathologique pure ; nous ne poavoiu

les décrire que sommairement, en renvoyant pour plus de

^4étaila à l'excellent traité de Mathikij.

a peut distinguer trù'is grandes iariélés du cancer de l'esto-

mac; le cancer mou, encéphaloide (p. 337); le cancer dur, ou sqairrh& (p. 337); eafih le cancer colloïde, gélatineux (dg. 56, p. 333), qui est un produit de transformation des deuK vuriétéa précédentes. Ces trois variétés ne répondent d'ailleurs, comme nous le verrons plus loin, qu'à une même espèce anatomique, le plus on moins de dureté ou de mollesse de la néoplasie tenant avant tout au développement relatif des cellules du cancer et du stroma conjonctif qui les soutient.

Ceci dit, le cancer mou, encdphaloîde, revêt l'apparence d'une ,. tumeur saillante dans la cavité gastrique. C'est en général, une tutneur nessile k base très large, et dont les bords descendent obliquement pour se confondre avec la muqueuse environnante. Quelquefois, la tumeur est nettement pédiculée, s'éïevant comme un champignon dans la cavité de l'estomac; dans ce cas la tumeur est le plus souvent villeuse, sa surface se couvrant de végétations allongées qui prennent l'aspect de véritables villosités.Parfoiscesmasses prennent un développement extraordinaire jusqu'à occuper une notable partie de la cavité gastrique; mais beaucoup plus souvent ce développement est arrêté par l'apparition d'une ulcértilion qui, débutant, en général, au centre de la tumeur, s'étend rapidement et peut atteindre toute la surface du cancer. Ses bords, très saillants et évasés en dehors, sont inégaux, %ouvent ramollis ; son fond est couvert de détritus, de débris alimentaires et, lorsqu'on i'a nettoyé, il présente souvent une surface teintée en noir par de petites hémorragies.

Ces ulcérations du cancer de l'estomac se distinguent en général assez facilement, pour un examinateur attentif, des ulcères ronds cancérisês (Voy. à ce sujet : AumsTÈRE. De la dégénérescence cancéreuse de l'ulcère rond de l'eslomac. Thèse de Paris, 1902, p. 43). Dansl'uicère cancérisé. une première constatation s'impose tout d'abord : la lésion siège presque toujours au voisinage immédiat du pylore, c'est-à-dire au lieu d'élection de l'ulcère simple (plus de 50 p. 100 des cas d'après Lsbbht], Cette ulcération est généralement à cheval sut la peliie cour- , en forme de grande selle allongée dans le sens antéro-

CHIRURGIE DH L BSTOHAII

rieur, sa plus grande largeur riîpondant à lapeljte ci Unique, quoique de dimeusioDs variables, la lé

[' Bpilhôlïoma atypique de l'estoniac ayant onvahi ta. tnUlitô ds l'ot^ gane. Ctinpe an niveau de la sous-muqueuse. Toit que les relluloi oui perdu loutr npiitmi» k'"'^"'''"' >»»! bltn du>

K-Tappelle, au premier examen, l'ulctre simple, mais l'ulcfere ■«acien, ayant délruit louLe l'épaisseur des parois stomacales, ■i^'foiid épiploique, è. bords épaissis et calleux, avec inliltratloo

CANOKKi AirATOHIE PATHOLOGIQUH

as parties Toismes Le fond ili, est généralement Tormé pal an des organes voisins de 1 e=ioniac {pancréas. duodénuiuJ iîe) Le fjfttf est urdinairement («se et dur, comme Jan( ulcère iLconique iu moins quand l'écolulion néoplasiqUi

Pig. Si.

vahisaemenl can

céreux d'un ganglion de la pelile courbure.

Mfme cas

que celui du la iiguie pnic^dfnte.

BnHsLaseDient : 105 iliamèlreB.

it peu awàvnne. Dans d'aulres cas, on y trouve des mégaliJ ie, des hos^elures plus ou moios volumineuses développé^ HT cette face et formant des nodules résislanla enclavai ans le tissu fibreux ; quand le cancer a envahi largement 1

CHtRDRGIE DE L BSTOHAIl

isnoJiiles sont plus gros, plus abondants m m s jamais

Cancer colloïde da l'estomac ayant envatii lu pregijue lotalité de l'orBant IpK'co opéi-atoire porsorinello).

•""ocî "'lôï^m i|uf ("iTlwf'i^B.

DQ ne voit lie l>uur|jeoiis uéoplasiques analogues à ceux d'u

; PATHOLOGIQDE 335

«ârcinome primitif ulcëré : l'aspect est, au contraire, tout différeat. Mais ce sont surtout les bords de ['ulcération ijai sont caractéristiques. Régulièrenient arrondis, d'une épaisseur

a colloid'- de I estomac Coupp de la piLce

représente»^ Dgure SS ufEs oq b(ut tto la figure, on «inr^it oulre la lubi it.tli? nombreui lambea.!!! d'^ÏIIi^Uuin. Au coDlriiira da rB BU-dcBidua Im épïLli^Uuaii ODt prcsquD «omplèlenii^q

. TâDdi

considérable, ils sont laillés h pic du cflté de l'ulcère; du côté de la muqueuse, au contraire, ils sont en pente douce jusqu'au nireau de la muqueuse des parties saines. Leur hauteur et

r336 CHincnsiE: de i. estomac ■

! leur êpaisscnr yaripnt souvent Buivant !es différenls poinls dt [ t'ulcératioti . La muqueuse qui les recouvre est boursoullée^ I inégale, totneateuse, ulcérée par places : cerlains points sont I durs, d'autres Triables. Quaail ua voit ces bords hauts et épais, I véritable bourrelet de consistance dure, cartilagineuse, a'cc I un aspect calleux, lardacé, reposant sur une base indurée, I l'idée de cancer s'éveille aussitôt. A la mérité, il est possible de I voir, sur des ulcères simples anciens, non cancérisés, des bords t épais, durs et calleux, conséquence d'une réaction inflanima- .- toire prolongée ; mais, dans ce cas, les bords sout plus régu- I liers, d'une consistance plus égale et moins lardacés; quelquet fois l'examen macroscopique est iusufiïsant pourprouverladégénérescence cancéreuse, et il faut alors recourir au microscope. Le cancer dur, ou squirrhe ne se pré.?enle pas sous foiiae d'une tumeur saillante, maïs d'un épaississe ment, d' I infiltration de la paroi slomocale. Celte infiltration peut être

plus ou moins étendue, gagner parfois tout l'estomac, ma ■ plus souvent elle se limite, sous forme d'anneau plus ou tMini . parfait, au niveau du pylore ou du cardia. Dans celte forme de cancer, la muqueuse parait souvent intacte. Ajoutons que le cancer dur s'associe fréquemment au cancer mou dans un même estomac. A la coupe, le squirrhe, au lieu de se laisser aisément diviser comme l'encépbaloïde, crie sous le conteaa et c'est à peine, au contraire du précédent, si on peut, par la pression, faire sourdre quelques gouttes de suc cancéreuï.

Le cancer colloïde n'est pas autre chose qu'une dégénérescence des deux autres variétés de cancer : il peut donc se présenter sous forme de tumeur ou sous forme d'infiltration. A la coupe, on le reconnaît à la. matière molle, gélatineuse, colloïde, qui rempli! les aréoles du tissu conjonctîf. Dans plusieurs pièces nous avons vu la totalité de l'estomac infiltré par un tissu pathologique, dur, sclérosé restant béant à la ooape (flg. 5S, p. 334).

Hislologiquemcnt. les cancers de l'estomac, — encéphalolde

on squirrhe — sont des épiihéliomas : èpitkéliomas cyUndritpiti

et ëpUliëtiutnas atypiques ou oarcinomei.

I Vépithéiioma cylindrique est le plus commun. Il se recon-

Je l omnc ijaJi^ Mlhélioma cvlinilniioe os . =- g s ao quoB da

ïS~»pî~»P'-''"": 1°"» C.»,..u»v««d. ripû..e«i- d. 1. pu» d» '' , J„do tab (

îi,l,u.. p.' 1» «"« X..'"-"— "-"*""^-

eiU. (COJI. rumBB) aiMCm

Fig. 59.

Epithélioma alvéolaire a cttllules (.'ytindi'iques modiUées.

Grossisse m uni : 57 diamètres, (Cotl. TorriEit.)

plusieurs variétés d'épithélioma cylindrique : épitbélioma alïéolûire (fi. 59), épilhélioma tubulé (flg. 60), lobule, poljkystique.

Dans l'épithëlioma (flg. GO) atypique ou carcinome. Je stronu cosjonctif, plus ou moins lAche, plus ou moins dense, ménage des cavités tr&s irrégulières où sont entassées sans ordre de»