CANCER

cellules à noyau volumineui et iiTitgulier et qui présentent les formes et les JimensioDS les plus variables (dg. S3, p. 333).

Dans les tumeurs colloïdes, le lissu de la tumeur, atroma et cellules est traasformé en une substance colloïde, dont la nature et l'origine sont encore incomplÈtemenl éluiûdées ((ïg. 36, p. 335).

Dans le ca icer seconda Te de 1 estomac qu uccÈde comme c est la règle à ua ép Ihel oma pa menteux de la Lo cl e du pharynx ou de Itesopliage, 1 y a toujours au po t de vup histologique, reproduction du type auatomique piimilif. (Db Castro). Quant à la Imite plastiqua, ao-a& ne pouvons que répéter ce que nous avons déjà dit plus haut, à savoir que microscopiquement elle n'est aux yeux de nombreux anatomopathologisles qu'une variété de sq[uirrhe; il sullit de chercher

UO CHISrBGIE DK l'bSTOIL&C

pour ironrer, en nu on en plnsienrs points donnés de la paroi gaiïtrique, des cdlules carcînomateuses. La natnre cancéreuse de la lirjjte est d'ailleurs confirmée par la clinique.

3' Histogenèse et propagation dn cancer de restoman.

— Tout le monde s'accorde aujourd'hui pour considérer les r;arjcers de l'estomac comme naissant aux dépens de la muqueuse normale de Festomac ou de ses glandes par prolif/;raLion et modifications de ses éléments cellulaires épithéliaijx. Ce qui reste inconnu, c'est la cause qui crée ou favorise cette hyp'^rgenèse cellulaire spéciale.

Nous sommes mieux fixés sur son mode de propagation

— sur place et à distance — (Voy. à ce sujet la Thèie de CiJNfco; .

4^ Extension locale du cancer de 1 estomac. — Comme tout épilliélioma, le cancer de Testomac s'étend de deux mnnïhaa : i^ par transformation néoplasique graduelle des éléments homologues de ceux qui ont été le point de départ de la tumeur ; 2*^ par infiltration des parties voisines.

X'exicnmon du cancer gastrique par transformation néoplasique graduelle des régions adjacentes obéit à des règles qui sont encore mal connues. Ce mode de propagation est d'ailleurs assoz restreint. En général, on trouve au niveau de la zone d'extcînsion, toute une série de modifications qui conduisent des lésions de la gastrite à celles de l'épi thélioma, en passant par les lésions intermédiaires du polyadénome.

Quant il Vturtension par infiltration néoplasique des régions adjacentes, ollc suit des règles assez fixes que nous devons étudier, en raison de leur importance pratique considérable.

Tout d'abord, les cancers de l'estomac envahissent progrèssivcmcnl les différentes tuniques. De plus (ceci s'applique surtout aux cancers du pylore), en dépit de l'uniformité de structure (jut' présente l'estomac, ces néoplasmes de Testomac ne profitassent point d'une faron régulièrement excentrique, mais ils se portent de préférence vers une région déterminée

CANCER. ÀNATOMIE PATHOLOGIQUE 341

de Torgane, la petite courbure, et semblent, au conlraire, rencontrer au niveau de la jonction du pylore et du duodénum une barrière qui leur oppose une notable résistance. Passons rapidement en revue ces différents points.

En ce qui concerne le mode d'envahissement des différentes tuniques de l'estomac, nous voyons que la muqueuse est ordinairement envahie sur une étendue en rapport avec l'âge du néoplasme; mais il existe, à cet égard, de grandes variétés suivant les différents épithéliomas. Il est souvent d'ailleurs très difficile de préciser les limites de la muqueuse dégénérée, les modifications macroscopiques qui traduisent l'envahissement de la muqueuse n'étant pas toujours évidentes. D'une façon générale, cependant, on peut dire que celle-ci est légèrement surélevée et que sa consistance est augmentée ; de plus, elle est de coloration tantôt plus pâle, tantôt, au contraire, plus foncée que celle de la muqueuse saine. — L'envahissement de la sous-muqueuse est extrêmement précoce. Les éléments néoplasiques trouvent là toutes les conditions anatomiques pouvant favoriser au maximum leur progression. Aussi cette couche est-elle presque toujours envahie sur une étendue plus considérable que la muqueuse. Cet envahissement de la sous-muqueuse se traduit ordinairement par une augmentation de consistance de la surface interne de l'estomac, par l'adhérence de la muqueuse au plan sous-jacent et, à la coupe, par un aspect blanc et comme squirrheux de la zone envahie. Il faut ajouter cependant qu'il est des cas où toute modification macroscopique fait défaut. L'infiltration est alors réellement larvée.

La tunique musculaire oppose à l'infiltration épithéliale une notable résistance et, dans les cas au début, elle peut présenter une complète intégrité. — L'envahissement de la séreuse ou, plus exactement de la sous séreuse se traduit assez vite par des modifications macroscopiques caractéristiques et qui ont une grande importance diagnostique au cours d'une laparotomie exploratrice. Ces lésions de la séreuse affectent d'ailleurs des aspects variés : dans les formes squirrheuses, on aperçoit sous le péritoine des taches blanchâtres, bien limitées, de consistance ferme et dont la surface est lisse et légèrement dépri-

I aiS ' CHIRTjnGIE DE L'ESTOUAG

e; de ces taches peuvent partir des tractus d'aspect analogue creusant plus ou moins la surface de l'orgaue ; — dans

I épithélioinas h dégénérescence muqueuse, les amas soua-

ril«néaux ont un aspect tioUoïde tout k fait caractéristique; enfin les traînées peuveut prendre l'aspect typique de ta ijfopkangite cancérev^e.

Ce dernier Fait montrer le rflle important que Jouent les lymphatiques dans ia propagation sur place du cancer de restomac, c'est-à-dire dans l'envahissement successif des différentes tuniques; cependant il est incontestable que cet envahisse ment se fait surtout par les espaces con.ionctifs.

La progreesion des cancers du pylore vers la petite eourbun présente une fréquence et une précocité remarquable : tous les chirurgiens, familiarisés avec la chirurgie gastrique, ont attiré l'attention sur ce point. Pour citer des chiffres ; sur H pièces de cancer au pylore au déhut, Cdsèo a rencontré 9 fois l'envahissement de la petite courbure. Cet envahissement se reconaatt extérieurement par la présence d'une plaque blanche, nacrée, avec des saillies, dnies, et d'où descendent des traînées d'aspect scléreux et des c or dou s arrondis et bosselés qui ne sont aulres que des lymphatiques injectés parle néoplasme; d'autres tractus montent duns l'épaisseur au petit épiplooH dont l'insertion stomacale est transformée ea une masse scléro-lipomateuse. L'ouverture de l'estomac com plète et expiique les données de l'examen extérieur : dans certains cas, on voit l'ulcération primitivement pylorique, s'étendre vers le bord supérieur de ta cavité gastrique. Cette tendance du cancer de l'estomac à évoluer vers la petite courbure s'explique aisément par l'envahissement du si/sWma If/mphatiqae dont les troncs collecteurs se dirigent pour la plupart vers les ganglions de la petite courbure; au surplus, les graves lésions de ces collecteurs sont toujours visibles à l'œil

,es anatonio-puthologistes ont signalé, il y a longtemps, l'obstacle que la valvule pylonque semble opposer à la marche du icer du pylore vei-s le duodénum; le fait a été cootlrmé

depuis par nos opéralions. Cependant yintèQritè da rfuodKRum n'est Bouïent qu'apparente : sur 8 pièces de gastrectomie, en laissantde côté l'une de ces pièces qui. mArae à l'exameu macroscopique, pi'éseutaituD euTaliïssemeut manifeste duduodé-s DUtQ, CuN*Éo en a trouvé en outre 3 autres qui, avecune intégrité macroscopique apparente du duodénom, ont montré microscopiquement l'existence de traînées néoplasiques dansla sousmuqueuse duodénale. Ce désaccord entre les résultats de l'examen macroMopique et l'étude nnicroscopique a été confirmé par Gahi.b et Fasuno dans 3 cas sur (5. Cependant pratiquement, à cause du peu d'étendue dfis traînées épitiiéliales {quelques millimètres), on peut regarderie duodénum comme restant géurralement iudemne dans le cancer de l'estomac.

Queile est la raison de celte Indemnité? Elle tiendrait surtout, d'aprè3 CusÉo, à ce qu'il n'y a pas continuité, du moins pas communication facile, entre la sous-muqueuse gastrique et la sous-muqueuse duodénale : absence de continuité qui serait le fait de la condensation du tissu cellulaire au niveau de l'orifice pylorîque. Or, on sait que c'est cette sous -muqueuse qui constitue la voie principale que suit le carcinome gastrique dans son extension en surface. Mais ce n'est pas la seule, et les vaisseaux Ijmphatiques se cliargent de fournir aux cellules néoplasiques, ainsiarrêtées, une voie pour tourner cet obstacle et envahir le duodénum. D'ailleurs les deux réseaux lymphatiques, du duodénum et de l'estomac, étant tributaires du même groupe ganglionnaire {groupe rétro-pyiorique), l'infection rétrograde des afférents duodénaux est toujours une éventualité possible.

3° Propagation à distance du cancer de l'eBtom.ao. — La

propagation du cancer hors des parois stomacales peut se faire : par la voie lymphatique ; par la voie sanguine ; par envahissement de proche en proche; enfin par métastases périlonÉaies. 1. Pbopagatio.n dd cancer db i-'bstosiac PAU i.,\ voia ltmpha' nQUB. — Cette propagation qui aboutit à des adénopathies parastomacales ou lointaines a été bien décrite dans ses différentes étapes par Ciisiiu.

Dans unepremière étape, les cellules néoplasiqpies détachées de la tumeur et qui ont pénétré dans les voies lymphatiques gastriipies. gagnent les ganglions qui sont les aboutissants directs deoes lymphatiques [adénopathies parastomacales) .hans une deuxième étape, les cellules néoplasiques parties de ce prenii»»r relais ganglionnaire envahissent les lymphatiques efférents et gagnent, par cette voie, des groupes ganglionnaires plus êloiirnés. plus profonds ou, au contraire, plus superficiels [(tiièn'Hntnie .i lUstance). Nous allons étudier brièvement ces deux étapes tle l'infection ganglionnaire dont l'importance, aa point, dr^ vue cliiruraical, est considérable : en effet, tant que le premier relais n'est pas encore franchi, l'intervention chirurgicale curat-ive est encore possible. Cet obstacle forcé, la dissémination des éléments cancéreux dans le système lymphatique rend impossible toute opération radicale.

L'iafection des oaatjlions parastomacaux est excessivement fréquente et précoce ;85 p. 100 des cas, d'après CunéO;. Rappelons que ces ganglions forment 4 groupes principaux : groupe rétro -pylorique, groupe sous-pylorique, groupe de la petite courbure, groupe spléuique. Laissant de côté ce dernier groupe, tout à fait accessoire en l'espèce — les cancers de la grosse tubérosité, qui en constitue le territoire tributaire, étant exceptionnels — on peut dire que l'ordre de fréquence dans l'envahissement des autres groupes est le suivant : groupe rétro-ptjiorique (il faut ajouter que les ganglions de ce groupe, appliqués contre le pancréas dont ils ont la consistance f't la couleur, doivent souvent passer inaperçus, au cours dune gastrectomie, lorsque l'augmentation de leur volume n'attire pas l'attention du chirurgien;, groupe souspf/lori(jve '60 p. 100), groupe de la petite courbure (88 p. 100). (îeite tendance du cancer à envahir de préférence les ganglions (le la petite courbure s'explique parfois par le siège initial (l(î la tumeur à ce niveau. Mais, en dehors de ces Ctis (l'aillrurH rares, c'est surtout dans les cancers du pylore que la rhainr (ffimjlionuairc de la petite courbure est prise. Cela n'a rirn «l'élomiant, car nous savons (}ue les collecteurs tributaires de ers g/inglions nîpréscntent la voie lymphatique principale

GÂNGISR. ANATOMIE PATHOLOGIQUE 345

de restomac. Ce sont presque toujours les ganglions placés sur le trajet des branches descendantes ou droites de la coronaire que sont atteints les premiers; ils sont, en effet, les aboutissants directs des lymphatiques pyloriques. Les ganglions appendus aux branches ascendantes ou gauches et les ganglions de la faux constituent déjà un deuxième relais et ne se montrent atteints que plus tardivement.

Pratiquement, il ressort de ce qui précède que, au cours d'une intervention chirurgicale, il est impossible d'affirmer Fintégrité de l'appareil ganglionnaire de l'estomac sans avoir exploré les différents groupes, Tintégrité de l'un n'expliquant en aucune façon l'intégrité de l'autre. L examen des ganglions de la petite courbure a une importance majeure à cause de la fréquence de leur envahissement. Il est vrai que cette recherche n'est pas toujours facile, particulièrement pour ces derniers qui peuvent être englobés par la sclérose péri-néoplasique et il faut alors se livrer aune dissection parfois très pénible.

Certaines variétés histologiques prédisposent-elles plus que d'autres à l'affection ganglionnaire ? Sur ce point, des recherches sont encore à faire. Les examens de Gunêo confirment cependant une notion classique, à savoir que ce sont les formes squirrheuses qui présentent à ce point de vue la moins grande malignité.

Les adénopathies à distance, dans le cancer de l'estomac, sont forcément secondaires à la dégénérescence des ganglions parastomacaux et marquent une étape plus avancée dans l'infection cancéreuse de l'organisme. Contrairement aux adénopathies immédiates, leur intérêt est surtout d'ordre diagnostique et, au point de vue opératoire, elles n'importent qu'en tant que contre-indications. Nous allons les passer rapidement en revue, suivant leur ordre habituel d'apparition.

Le premier groupe atteint est ordinairement celui des ganglions sus-pancréatiques qui, nous le savons, se continue directement avec les chaînes parastomacales. L'envahissement des ganglions du hile du foie est fréquemment noté aux autopsies, et c'est à cette adénopathie qu'il faut ordinairement attribuer

ilB DE L ESTOUAC

ri clëre présenté par les malades. Elle impiiqae çûnéraleatnl

des lésions éleadues, contre-iadiquanL louli; lenlatt<re <it curage ganglionouire. préconisé cepeuJaut pur certains dùnirgiens mais que je récuse.

L'envahissemeut des gangliovx du tnésocâlon transverse, également asseï rréquemment rencontré aux autopsies, indique souvent une participation du cdlon Iranaverse et de son méso au processus néoplasique, c'est-à-dire des lésions qui rendent inutile l'extirpatiou des ganglions atteiula. Certains chirurgîeOB ont cependant tenté l'ablatio n de ces ganglions, n tative a été le plus souvent suivie de lésions des liquea et de gangrène du côlou. L'envaliissement des gangtiot incgentérigues, lombo-aorUques, iliaques est rare. L'englobemenl . des troncs veineux [veine cave inférieure, veines mésentSriques, veines speimalîques) et leur compression expliqiuat l'œdème des membres inférieurs, l'ascite, le varicûcèle, etc. Les adéiiopathies intra-thoraciques ', rares d'après GussbkbadEI et vou WiMWATEH, ont été signalées, au contraire, comou assez fréquentes par CusiEo.

De tous les cancers abdominaux, rëpithélioma de l'estomac est celui qui provoque le plus souvent des adénopalhics extumes [22 foissur47 cas d'après Bblin) : aus-clavicuiaires, inguinales axillaires. Sans entrer dans des détails concernant le mécanisme de ces engorgements ganglionnaires esternes (envahissèment de proche en proche, infection rétrograde, par le canal Uioracique), notons seulement que ce sont les ganfflions ittSclavicttlaireii, et principalement les gauches, qui sont le plus

' Rbnngr, chez quinze sujels morls de cancer de l'ostomui, ■ pi'océdé à une recheri;liu et à un examen miontieut. au point de TUB lim métastastB, dus ganglions ahdutuinaux et thorucliiuos. U ■ tmuvé ainsi que les ganglions sou s-p y toriques étaient pris dUE BU p. IDO des eau, les ré(ro-py toriques dans il p. lUO, ceux de Upulite courbni'C dans iH p. lOU. ceux du cardia dans SQ p. 100, les Hus-pancréaliquos dans 49 p. 101), lea niést'nlériquea dans 23 p. 100, les lonilio-gaci'éï dans ÔB p, lOQ. les bronchiques eullu dans 41 p. 100 dus cas. Conclubion : il faut, au cour^ dus inturvenliuns pour cancer de t'cstoiiia.c. enlever autant que possible tous lus gun^'lJoas accesiMes.

souvent atteints (Troisier); les ganglions axillaires et inguinaux sont beaucoup plus rarement atteints. Il ne faut d'ailleurs pas attacher à ces adénopathies externes une valeur diagnostique aussi considérable que celle que lui accordent encore un grand nombre de cliniciens. Soupault et Labbé ont montré, en effet, que ces adénopathies ne sont pas toujours de nature cancéreuse, mais souvent de nature simplement inflammatoire et parfois tuberculeuse.

Une propagation plus rare est constituée par le cancer secondaire du canal thoracique; il se rencontre exceptionnellement et, dans aucun cas, ne se manifeste extérieurement.

p. Propagation du cancer de l'estomac par envahissement de PROCHE en proche. — Lc cauccr de l'estomac peut envahir progressivement, par contiguïté, tous les organes au contact desquels il arrive; c'est ainsi qu'il peut atteindre le foie, la rate, le pancréas, le côlon, Vintestin grêle, Vépiploon, la paroi abdominale. Le péritoine joue ici un rôle important, par les adhérences qu'il crée entre la région infectée de l'estomac et les organes voisins. C'est également par des ensemencements péritonéaux que se fait en général la propagation sur l'intestin. La tumeur gastrique, après avoir détruit, mangé la séreuse, sème ses cellules en plein péritoine. Ces débris sont ainsi promenés dans tout l'abdomen par le brassement des viscères, il se forme des colonies épithéliales en différents points de la séreuse, qui pénètrent ensuite dans la couche musculaire et enfin atteignent la mugueuse de l'intestin qu'elles ulcèrent (Letulle). La carcinose péritonéale se présente sous forme de petits noyaux, ayant la grosseur d'une tête d'épingle ou d'une lentille et une couleur blanc nacré; il y a presque toujours de l'ascite concomitante. Au point de vue chirurgical, les propagations au mésocôlon transverse et au pancréas sont seules intéressantes, car elles rendent l'exérèse très discutable malgré quelques succès opératoires.

Nous ne ferons qu'indiquer le cancer secondaire de Vombilic consécutif au cancer de l'estomac : c'est une propagation qu'on rencontre assez souvent.

y. Propagation du cancer de l'estomac par la voie sanguine. — C'est là le mode de propagation le plus habituel du cancer de l'estomac au foie. Il se fait par l'entremise de la veine porte : des bourgeonnements cancéreux, après avoir pénétré dans la cavité des veines stomacales, sont détachés et entraînés par le courant sanguin; ces embolies vont donner naissance à des noyaux cancéreux secondaires dans le foie. Cet organe, ainsi envahi par voie sanguine, est augmenté de volume, souvent même énorme, et sa surface, irrégulière, présente des nodosités néoplasiques. Blanches ou jaunes, de volume variable, dont la nature cancéreuse apparaît au premier coup d'œil.