I. FORMKS EXTRA-PYLORIQUES

A. Forme typique. — Cette forme est celle que les classiques décrivent comme la plus commune.

CANCER. SYMPTOMATOLOGIE 351

Le début en est lent et insidieux, trahi par des troubles dyspeptiques simulant la gastrite chronique : appétit diminué ou aboli ; digestion ralentie et accompagnée de renvois, de pyrosis ; douleurs vagues à Tépigastre. Peu à peu, le malade s'affaiblit, il maigrit et entre dans la période d'état de son mal.

Période d'état. — Elle se caractérise par des troubles fonctionnels variés et par l'existence dune tumeur, qui n'est d'ailleurs ni constante, ni toujours perceptible.

Les troubles fonctionnels sont : douleur, vomissements, troubles digestifs.

La douleur est un signe très fréquent, mais non absolument constant. Elle siège en général à l'épigastre, mais peut irradier à la région vertébrale, à la région costale, etc. Elle peut simuler la douleur ^en broche de l'ulcère. Variable dans ses caractères, depuis la simple pesanteur jusqu'à l'acuité térébrante de l'ulcère, elle est exagérée par l'ingestion des aliments ou sans rapport avec elle. La pression sur l'hypogastre la réveille, ou l'accroît, ou est sans efTet, selon le cas. La sédation des phénomènes douloureux, que détermine en général la gastro-entérostomie, montre qu'ils sont dus à l'irritation causée par le suc gastrique ou par les aliments.

Les vomissements sont inconstants dans cette forme de cancer ; ils font en général défaut tant que manque la sténose des orifices et Ton voit des malades, arrivés au dernier terme do la cachexie, porteurs d'une volumineuse tumeur stomacale, et n'ayant jamais ou presque jamais présenté de vomissements. Lorsque ces derniers existent, ils n'offrent ni le degré d'abondance, ni la fréquence qui sont de règle dans les cancers sténosants. Les matières vomies sont formées de liquide glaireux sans caractères bien nets, d'aliments ingérés depuis peu, de parcelles néoplasiques qui ont servi maintes fois à élucider ou à corroborer un diagnostic hésitant. Les vomissements de sang sont fréquents : le sang vomi est le plus souvent noirûtre, comparé à du marc de café parce qu'il a été altéré par un long séjour dans l'estomac ; lorsqu'il est rendu dès son écoulement et en abondance, il est rutilant, comme dans l'ulcère, mais cette dernière circonstance est assez rare. L'hématémèse

r 3S2 CmBUBGIB DB LB3T0UAC |

peut être parfois asseï graye pour provoquer la mort. L*s hématéinj^ses se rcproiluisout à des intervalles yariables, sac- . viennent sans cause apparente et contribuent pour une large pari à l'affaiblissement liu sujet. Elles sont suivies souvenl de mélœna'; celui-ci peut d'ailleurs exister sans hèmatémÈse et n'être découvert que par hasard.

Les troubles digestifs occupent une place prépondérante dam la symptomatolûgie de cette forme de cancer. Ils ne font jamais défaut, tandis que la douleur et les vomlssemenls manquent parfois. L'anorexie est constante, portant surtout sur la viande et les matières grasses. La conservation de ra[ipëlit, son exagération même, existent, mais exceplionnellement. La digestion est pénible, lente, accompagnée d'éraotations fétides, de vomissements aigres. La bouche est umère, pâteuse, la langue saburrale; la constipation est de règle.

L'interrogatoire qui révèle ces reoseignemeuls doit être suivi d'une série de manœuvres méthodiques qui contribuent à étayer le diagnostic.

La recherche d'une tumeur ijaslrîque se fait par la palpalion. Il résulte de la situation de l'estomac el de ses rapporta., ayec la paroi Ihoraco-abdoininale antérieure que la possibilité de sentir une tumeur stomacale dépend de son siège surit, paroi de l'organe. Perceptible lorsqu'elle occupe une des facesj du corps de l'estomac, ou la grande courbure, elle esl ina>; cessible lorsqu'elle aroisine le cardia ou intéresse la grosst. tubérosité ; elle se cache alors sous les eûtes, comme tumeur de la petite courbure est couverte par le foie.

La tumeur siège en général à l'épigastre, à moins que soit poids ou l'ectasie gastrique ne l'entraîne plus ou moins le pubis. Elle est de volume variable, de consistance dure, peu mobile ou immobile dans le sens vertical, mobile IrnmveriaUment lorsque des adhérences ne l'ont pas fixée aux orgaosS' voisins ou à la paroi, indolente au palper en général. C'eslimf saillie régulière, ou plus souvent bosselée, bien délimitée OB bien éliilce et diffuse: dans ce dernier cas on doit penser ou bien qu'il s'agit d'uo cancer étendu à une large surface de

, GÂlfCER. SYMPTOMAT0L06IB 353

i*estomac, ou bien que Tépiploon est infîltré. Cette sensation de diffusion est très importante car elle indique le plus souvent une tumeur qui n'est plus justiciable d'une intervention radicale. La tumeur se déplace avec les parois de l'estomac, suivant son état de vacuité ou de réplétion, ce qui explique qu'elle puisse tantôt être sensible, tantôt disparaître. Vimuf^ flation d'air dans la cavité stomacale exagère la saillie de la tumeur, lorsqu'elle siège à la face antérieure, la masque au contraire quand elle occupe la face postérieure.

La percussion montre en général que l'estomac est peu ou pas dilaté ; la dilatation, lorsqu'elle existe, reste modérée et n'atteint jamais les dimensions qui sont de règle dans les sténoses d'orifices. Elle doit être attribuée soit aux troubles dyspeptiques accompagnant le cancer, soit àTentraînementdes parois par le poids de la tumeur.

L'examen doit se compléter par V exploration du foie qui est augmenté de volume, bosselé, en cas de métastase cancéreuse ; de Vépiploon, du péritoine dont l'atteinte se traduit en général parla sensibilité du ventre et surtout par l'ascite ; des ganglions, surtout des ganglions sus-claviculaires gauches, dont Troisier a signalé la fréquente augmentation de volume dans les cancers abdominaux en général.

D'autres procédés d'investigation peuvent être employés. h^ insufflation de l'estomac, dont il vient d'être parlé, peut se réaliser, soit à l'aide de poudres effervescentes (bicarbonate de soude et acide tartrique), soit en insufflant de l'air dans Testomac avec une pompe d'appareil Potain et une sonde œsophagienne. L'estomac distendu laisse mieux apprécier ses limites; il met mieux en évidence une tumeur de sa face antérieure; au contraire une tumeur postérieure devient imperceptible. Si la distension ne se fait pas, on doit penser que les parois sont inextensibles, soit du fait d'une infiltralionr en masse, du fait d'adhérences étendues, ou par Texistence d'une linite plastique. Cette dilatation artificielle de l'estomac doit être pratiquée avec prudence, car divers auteurs, entre autres MosEs Behrend, en ont révélé les dangers : hémorragies graves, perforation. (Voy. Exploration de l'estomac p. 431.)

La gailroiliaphanie trouvera pea île partisans à cause del'i truiDpnlatiun qu'elle exige. La digaslroncopie ou mêlhode de CiVAïZAM serlaurloutà iJiagnostiquer le degré de gaslroplose [ ou de gostrectasie. Le malade élant couché horlzoalalemenl L sur un lit dur, l'observateur se place à droite du siget et I exerce avec le côté radial de laniaÎD gauche une compressioD I modËrée, porlaut sur la région épigaslrique et étranglant I l'estoKiac comme un clepsj'dre; pnia il pose la paume de la l main droite sur la paroi duventre. Ceci fait, il invite le malade I à faire d'amples et prorondes inspirations diaphragma tiques, L de rai;on à provoquer le passage de l'air d'un étage à l'autre w de la cavité stomacale à travers le rélrécissemenl arliQael I créé par la main gauche. La rumeur hydropneupatîqne, le I ffémiEsemenl tactile et le soulèvement de la tumeur gastrique E au cours des mouvements respiratoires permettent de délet- P miner rigoureusement les limites de l'estomac et plus partica- I lièremenl la limite inférieure. Les résultats négatifs n'ont t aucune ïi^ultiratiou.

I Plus importants sont l'examen du chimisme stomacal et I l'exiimen du sang.

I L'aiMlyse du suc gaitrique donne des renseignements d'une k importance capitale qui occupent le premier rang dans l'élallilissement du diagnostic de cancer. Sur une statistique de I &6 cas, MM. IUyi!» et Lion comptent : I cas d'hyperpepsie qd I se trausforma en moins d'un mois eu hypopepsie avec disparif tîon de l'acide chlorhydrique libre; IB cas d'hypopepsie dn L premier degré ; 29 cas d'hypopepsie dont 13 avec hypopepae F très intense ; 6 cas d'apepsie, -48 fois l'acide chlorhydrique Iibr« [ faisait compl&teraent défaut;'? fois il existait à des doses eitrèmement minimes. L'acidité était due le plus souvent & l'acide lactique, quelquefois à l'acide acétique, parfois à la coexis'tence de ces deux acides. La dispariUmi de l'acide chlorhy- 1 iirique libre est donc une des caractéristiques les plus imporf tantes du cancer de l'estomac, elle doit toujours être recherchée [* «t sa constatation, quoique n'ayant pas une valeur palhogno- Imonique, doit faire pencher la balance en faveur du cancer. Ifatte hypopepsie doit Cire attribuée à l'atrophie des élément»

glandulaires de la muqueuse gastrique. Or, cette atrophie peut exister eu dehors du cancer, enlraînaoL par suite l'hypopepsie; elle peut, par coutre, ne pas se rencontrer dans le cancer. D'où cette conclusion de M. Urbain Guinahd : n nous croyons donc ne pas nous éloigner beaucoup de la vérité en estimant, d'après les chiffres précédents empruntés h. dilférents auteurs, h 20 p. lOO environ la proportion des cancéreux qui présentent peu ou beaucoup d'acide cblarhydriquc libre; il n'en reste pas moins que les autres, c'est-à-dire SO p. 100, n'en présentent pas trace ". Invereeraent la présence d'acide lactique est UD signe d'une grande valeur, mais atténuée pai- ce fait que 'ItosRNHBiM, sur six cancéreux, l'a vu disparaître après suppression de la sténose sans loucher au cancer lui-même.

La présence de loiign bacilles dans le suc gastrique n'a pas davantage une valeur absolue en faveur du cancer. Il facilite noUiblenient leur développement, mais toutes les conditions de stase, toutes les sténoses avec production d'acide lactique le favorisent également.

Vexaineii du sang montre des moditîcaliona qualitatives et quantitatives des éléments figurés du sang. Le processus de coagulation n'est guère modifié. Mais il existe une anémie prononcée qui lient à l'inanition résultant des troubles dyspeptiques et aux hémorragies. Le n ombre des hématies s'abaisse, quelquefois d'une façon très considérable, jusqu'à un million et même au dessous. Les globules rouges ne sont pas seule* meut diminués de nombre, mais encore déformés, dentelés, déchiquetés ; certains constituent ces pseudo-parasistes de M. Uavem. formés d'une partie renflée et d'un prolongement aminci, animé de mouvements d'oscillation et de reptation. On trouve également des globules nains, des globules géants et des globules rouges à noyau. La richesse globulaire diminue en même temps, non seulement parce que le nombre des globules diminue, mais encore parce que chacun d'eux renferme moins d'hémoglobine qu'un globule sain. Les ghbules blancs augmentent de nombre et de dimension i leur nombre atteint là et 20.000 i les globules à noyaux multiples prédominent (Voy. TuiTimt, Valeur séméiologique de l'examen du

sang en chirurgie, Am. franc, de chirurgie. 19D4, Paris). ïn

somme rbémaLologie du cnDcer de l'estomac se caracUriae

par une anémie prononcée el par une byper-leucocytose.

) C'est là, comme nous le verrons, un élÉment de diagnoslic

' important avec d'autres alTeclions de l'estomac, notaramBOl

' avet l'uluère.

les modiRcations du sang enlrainenl des changemenU ilu cûté de l'appareil vasculaire : le pouls est généralement pelil; "existe pas de souille anémique du côté du cœur, et, du cOW I vaisseaux du cou, ou n'observe ni frémist^ement cataire, ni bi'uit de diable, ce qui parait dû. à la diminution de la musse totale du sang; la constatation de ce fait est importante pour' le diagnostic avec l'ulcÈre.

Du côté des urines on observe une diminution de tontes le parties constitutives, surtout de l'urée, ce qu'il faut mettnsiir le compte de la dénutrition profonde des malades.

PÉHlOnE TEBMIKALE. — CACHKXIKCARCBHeUBB, COMPLIGATUISII,

— Après un temps variable, dont la durée est ditQcilenwitf appréciable en raison de l'obscurité qui règne sur l'époqneoAB débuté le cancer, le malade arrive à la période de cacheiii, dernier terme de la maladie, peu intéressant pour le chirurgien, car à ce moment le traitement médical est seul de D Le malade, profoudément amaigri et affaibli, présente une coiftration des téguments ^auneïaJe qui est assez caractéristiquB.U peut succomber par Ses progrès de la cachexie ou du TaiL d*Dii6 complication : extension du cancer au foie; extension au cAloU' transverse avec formation d'une fistule gastro -colique suivie d« lientérie; envahissement de la colonne vertébrale; propagation du péritoine, iila plèvre et au poumon ; propagation à l'ombiUa et ouverture à In peau, etc. '.

' M. Pini:H:(r'I, dans une thèse récente (Lille 1S06), signale d caa où le cancer de l'estouiac s'accompagne de fièvre.

En dehors des cas, les plus nombreux d'aillears, où la ii&vrevp4 sagère ou continue, est due à. une infection intercurrente surranut chez un malade atieint de cajicer de l'eslomac (phK-bite, pdrihfp» titu, péritimile, complicftlions pulmonBpiros), il y aurait de* c«»d« cauicr de l'eâloriiBe qui s'accompagnent d'une lièvro de longue doréei

CANCER. SYMPTOMATOLOGIE 357

La perforation de Vestomac est suivie soit d'une péritonite généralisée, soit d'une péritonite enkystée et d'un pyopneumothorax sous-phrénique, selon qu'il ne s'est pas ou qu'il s'est formé des adhérences autour de la tumeur. Enfin l'infection à distance produit la phlegmasia alba dolens.

Le coma, le tétanie peuvent également mettre fin aux jours du malade; ce sont des troubles d'origine toxique.

B. Formes frustes et formes larvées. — Parmi leurs variétés il convient de citer celles qui ont une physionomie clinique plus caractérisée :

La forme cachectique j dans laquelle les symptômes gastriques sont nuls : seule se manifeste une cachexie progressive dont la cause peut rester ignorée jusqu'à la fin. J'ai vu un exemple très remarquable de cette forme qui, en des mains médicales, peut devenir chirurgicale. M. Hayem m'a fait opérer un homme qui n'avait d'autres symptômes que cette cachexie progressive, mais la tormule hématologique indiquait une anémie cancéreuse. Aucun organe ne paraissait atteint. M. Hayem diagnostiqua un cancer de l'estomac que la laparotomie démontra et que je pus extirper.

La forme siraulsLUiV anémie pernicieuse protopathique, caractérisée par des hémorragies, la teinte spéciale de la peau, l'absence de souffles cardio-vasculaires, l'abondance des hématoblastes, la rétractilité du caillot;

La forme cardiaque sténosante qui simule le cancer de l'œsophage et dont la vraie nature n'est décelée que par le cathété-

Gette fièvre du cancer de l'estomac est le plus souvent continue et sans baisse sensible de la température le matin. Cependant, dans certains cas très rares, mais aussi très importants, la fièvre peut revêtir le type franchement intermittent, et par ce caractère même, les accès fébriles attirent l'attention du malade et du médecin. Les troubles digestifs sont alors relégués au second plan et le malade vient à l'hôpital en se plaignant uniquement de sa fièvre.

J'ai vu avec MM. Chanffard et Ducamp un malade dont Tétat fébrile était si élevé et si continu avec développement d'une tumeur épigastrique si rapide que j'ai pensé à. une périgastrite suppurée; il s'agissait d'un cancer à marche aiguë.

358 CHIBURGIB DB l'eSTOM AG

risme de Fœsophage montrant que l'obstacle siège an cardia du au-dessous ;

La forme gastro-colique ou intestinale, due à renvahissemenl du côlon par le cancer, à la formation de fistules gastro-coliques, d'où l'apparition de troubles intestinaux divers (de Ueotérie notamment) qui peuvent masquer les phénomènes gastriques. La propagation au côlon peut encore donner lieu à des troubles d'occlusion intestinale (voy. fig. 61, p. 348).

Enfin il faut citer quelques formes que caractérisent des métuHtaHes précoces^ le point de départ gastrique étant seulement soupronné ou totalement méconnu : métastase dans le foie, faisant croire à un cancer primitif de cet organe; métastase péritonéale, d'où ascite qu'on attribue à une cirrhose porte, à une péritonite tuberculeuse, etc.; métastase vertébrale; métastase [)leuro-pulmonaire, simulant un cancer primitif du poumon, une tuberculose pulmonaire, une pleurésie simple, volumineuse, adénopatbie inguinale paraissant primitive. Dans tous ces cas, la véritable origine du mal n'est souvent reconnue qu'a l'autopsie.