II. — DlAliNOSTH; DU CANCKIl EN liVOLlITlOîi

1° Diagnostic du cancer et de l'ulcère. — L'ulcère offre beaucoup de poiuts de ressemblance avec le cancer; cependant de nombreux éléments de différenciation peuvent être signalés. Le cancer est plus fréquent après quarante aits et chez l'homme; l'ulciire se voit plus souvent chez la femme et de viuf^t a quarante ans II est traïquon peutle trouiere\cep tionnellement chez le vieillai 1 «^t ^u il i alors une mirche IrÈs lapide Les dotikait sont moins vîtes d-ins le cane i et se pré>seateut moins souvent que dans 1 ukère sous firme de crises gaslralgi]Ues les i ontusenienlo de 1 ulcère suivent de prÈs le lepua et smt suivis d une sédation plus complète de la doulpur dans le cancer on note le'* plûtes du mat n " eaux du cancfi » de j lus les \omiBsemenls dalimenls Hnciens lui sont piopres la sténose ne s observant guère dans l'ulcère en évolution.

Les gastvùrraghies sont abondantes et rutilantes dans l'ulcère ; fréquentes, peu abondantes, couleur marc de café dans le cancer. Mais ce caractère n'a ri«n d'absolu, car l'hémorragie foudroyante peut s'observer dans le cancer.

\.'appélit est conservé dans l'ulcère et les malades, s'ils liroilent leur alimentation, obéissent seulement à la crainte de la ilouleur; Vkyperpepiie est la règle. Quoique on ail cité des (-as de cancer où l'appétit était conservé, et on on notait de rbyperchloi'hydrie, ce sont là faits exceptionnels ; l'achlorhydrie est plus fréquente et elle conalilue un élément de diagnostic des plus sérieux.

Voxamen du, sang fournit des renseignements de grande importance : dans l'ulcère les déforniations globulairesn'existent pas au inéiuc degré que dans le cancer; la diminution des

BstO UHiauitaiB dB l'iïtoha.c 1

I globules est en r<ipporl ara*: la fréquence el l'abondance des l, hémorragies ; la diminulion de l'hémoglobine est en rapporl ■ -arec la diminution du nombre des globules ; enfm l'byper- K teucocytuse est moins marquée, à moins qu'il n'existe des t lésions Je pcrigastrite suppuré. L'anémie de l'ulcère s'secoml pagne des souilles cardiaques et vasculaires caractéristiques ■'de la ctdorose.

r La iuwii'ur de l'uicère est rare; quand elle existe, elle est EâiiTuse, mai limitée, adhérente et immobile, caractères qui »permetteat de la dlfTérencier assez bien de la tumeur souvent

■ limitée, mobile, dure et mamelonnée du cancer.

I II n'est pas eniln jusqu'à Vamaigrinncment partif.ulier du * eancer qui ne se dislingue de l'état de santé de l'ulcère qui I reste florissant malgré des troubles sérieux ou qui se relève k rapidement par un traitement approprié, tandis que la ca- C cliexie cancéreuse progi'esse sans répit; maisqued'exceplions |, j'ai vu â cette règle 1

F 2" Diagnostic de la eancérisation d un ulcère. — C'est là [ on problème si dillicile que Bo*s n pu dire qu'on ne Taisait ce L diagnostic qu'à l'autopsie. Voyons cependant quels sont les I bignes, qui permettront, l'ulcère étant déjà connu, de sonp- ; çonner sa transformation cancéreuse. 11 s'agit le plus souvent d'hommes ayant dépassé la quarantaine. Les douleurs qui exis- . talent encore ou qui avaient cessé depuis un temps variable, perrslstent ou TeparaUeent avec un desré d'acuité, avec une ténafc cité déconcertante. Biles ne cèdent pas att régime, i\ un traile- Ltnent diéthétique convenable. Les vomissements deviennent ■^cessants. Les gastrorrhagies augmentent de fréquence el

■ a'intensité, de même le mélœua. L'amaigrissement se précit^te avec une rapidité que ne connaît pas i'ulcfere simple. Si f<'lîhypochlùFhy(irie succède à l'hyperchlorhydrie, éventualité FBialbeureusement rare, on devra penser au cancer, à plus F forte raison si on découvre des particules cancéreuses dans ^les matières vomies. La constatation d'une tumeur est d'une

importance relative, car la tumeur peut manquer dans le cancer et se rencontrer dans l'ulcère (Hahion). Quant aux

GANCEft. DIAGNOSTIC 371

signes de sténose, ils serrent à localiser le mal au pylore, mais non à préciser sa nature, ulcère ou cancer. On voit donc que c'est seulement par un ensemble de signes que l'on pourra avoir plutôt une présomption qu'une certitude en faveur de la cancérisation de l'ulcère.

3^ Diagnostic du cancer sténosant. — A. Sténose du PYLORE. — Il n'y a pas à revenir ici sur les signes cliniques de la sténose cancéreuse. On sait que la dilatation qui en est la conséquence s'établit et se développe peu à peu; qu'elle se manifeste surtout par une pesanteur vague et continuelle, par des vomissements de plus en plus espacés à mesure que la tolérance de l'estomac devient plus grande. Alors se font de temps en temps des rejets partiels de résidus alimentaires qu'on a comparés non sans raison au déversement du tropplein dans la miction par regorgement; ces aliments sont souvent absorbés depuis plusieurs jours et à peine modifiés. Si on trouve au début la réaction chlorhydrique, à la longue la réaction lactique s'installe. L'examen physique montre du clapotage, et la dilatation est révélée par les divers moyens usités en clinique : gastrodiaphanie, phonendoscopie, radiographie après absorption de poudres inertes comme le sousnitrate de bismuth, etc. Le sondage permet de s'assurer que l'estomac contient des aliments ou des liquides le matin, à jeun; qu'il est difficile d'extraire en totalité le liquide iiitrastomacal, l'estomac ayant perdu sa tonicité et l'action du diaphragme s'exerçant incomplètement sur lui; finalement on ne peut l'évacuer, même à l'aide de la poire aspiratrice

(IfAYEM).

Deux problèmes se posent : reconnaître la sténose et la rapporter à sa vraie cause.

La maladie de Reichmann, ou gastro-succorrliée, est battue en brèche (Voy. ulcère). Cependant, le spasme du pylore qui la caractérise trouve des défenseurs autorisés (Robin, LiNOSsiER, Lion). Mais les caractères de cette affection la différencient nettement du cancer ; on en peut dire autant de la dilatation protopathique par atonie de l'estomac qui Cède

■■372 CHinORGIS DB LESTOHAC

['facilement à un traitement rationnel. La biloculioii se juf^c I par la radiographie et révacuation stomacale eu deux temps. I L'ulcère et le caucer étant les causes principales de la } sténose, il faut élayer le diagnosLic sur les caractères cités l plus haut et qu'il est inutile de rappeler ici. On reconnaîtra I l'ulcère cicatrisé par l'anamnËSQ ; de même les sténoses cica- [ Iricielles par absorption de liquides caustiques. Les ptôses, I .les torsions de l'estomac s'améliorent en général par ledécur bitus dorsal. Mavlard, nous l'avons vu, arapporté des sténoses I .congénitales dues à une sorte d'exagération de repli valvulaire V'pylorique, si bieii queTorillce permetàpeine l'introduction de [ l'extrémité de l'index. Il s'agit de femmes, de vingt à trente [ans, présentant des signes de sténose avec dilatation, que le rë- [ gime sévère améliore sensiblement; il n'y a jamais d'hémor- (>ragie gastrique.

l C'est par les phénomènes concomilanls qu'on pourra rap- L porter à leur vraie cause les sténoses par un calcul biliaire, f par une cholécystite, par tumeur rénale, par cancer du pan- I eréas. Les sténoses soiis-valèriennes se jugent par la pré- I sence de bile et de suc pancréatique dans le contenu de l'esl'-tomac.

t Sténose nu caruu. — Les symptômes sont ceux du cancer I de l'œsophage, mais l'exploration à Taide des boules olivaires r montre que l'obstacle siège au niveau ou au-dessous des limites de l'œsophage.

' 4° Diagnostic de la tumeur oanoâreuse. — Pour établir I ce diagnostic, il faut envisager successivement la symplomatoi. logie des diverse!) affections qui peuvent se présenter au ni- L veau de l'étage supérieur de l'abdomen et procéder par éii- I mi nation.

Les fumeurs de l'estomao ne sont pas mobilisées par les

iHouveraents respiratoires, à moins qu'elles n'adhèrent au

foie et à la rate qui s'élèvent ou s'abaissent avec le dia-

^ phragme. VinsuffltUion de l'estomac aui-ait pour Hihkowski

r «ne valeur diagnostique considérable. Elle repousserait en

CARCBR. DIAGNOSTia

haut les Eumeurs du foie, en bas cl k gauche celles de la rate, elle abaisserait (celles du câlon et de l'épiploon, couvrirait et cacherait celles du pancréas, rendrait plus saillantes les tumeurs de la face antérieure de l'estomac, di^placerait en bas et à droite celles du pylore, élèverait et rendrait inaccessibles enfin celles de la petite courbure.

l.e cancer du foie se reconnaît moins à ses signes physiques qu'auï signes fonctionnels qui raccompagnent : ictère et ascite ou signes d'acholie, mobilité respiratoire.

La ckolécystile cakuleuse, avec- péricbolécyslite, peut déterminer des signes de sténose, mais i'étude des antécédents, l'existence de crises douloureuses, le siège de la tumeur au niveau de la vésicule, l'examen par ailleurs des fonctions de l'estomac qui sont peu troublées, constituent des élémentx d'appréciation.

Le cancer de la rétkute, se propageant rapidement auK voies biliaires, s'accompagne d'ictère et des signes nets d'obstruction biliaire.

Les tumeurs de l'intestin grêle ou du eélon Iraimverse, qu'il ne faut pas confondre avec des masses coprostatiqnes, se reconnaissent à la prédominance des troubles intestinaux : alternatives de constipation et de diarrhée, selles glaireuses et sanglantes, crises d'obstruction intestinale, enfin les troubles gastriques ne sont pas ceus du cancer.

Les tumeurs sus-vatërtemieii du duodénum seront presque fatalement confondues avec les tumeur^ pyloriques, puisqu'elles ont la même symptomatologie ; nous avons vu plus haut les signes caractéristiques des tumeurs sousvatérieunes : présence de bile et de suc pancréatique dans les vomissements.

Le eancr du pancréas donne rarement lieu à une tumeur perceptible par la palpation. 11 peut provoquer l'apparition du syndrome diabète maigre, avec glycosurie, présence de graisses dans les selles et compression du cholédoque avec icl^e progressivement croissant et dilatation de la vésicule. Quant aux tumeurs du pancréas sans ictère elles sont particulièrement diiliciles à distinguer d'une lumeur.de la paroi posté-

rieure de restomac La coprologie peuC être d'an grand secours à cet égard (Voy. Villar. Chirurgie du pancréas, A$êoc. franc, de chirurgie, 1905).

5^ Diagnostic du cancer à forme anémique ou cachectique. — Les éléments de ce diagnostic ont été remarquablement exposés par M. Hayem. Dans la forme anémique, les signes objectifs et subjectifs du cancer sont réduits au minimum; il n'y a pas de tumeur ; on n'observe ni dénutrition, ni cachexie, ce qui distingue'cette forme de la forme cachectique. « On n'observe en somme, qu'une anémie intense et un chimisme gastrique particulier. » Les symptômes anémiques peuvent rester seuls jusqu'à la fin, le cancer reste latent et les malades semblent mourir d'anémie; ou bien après un temps variable, on voit apparaître les signes caractéristiques du cancer de l'estomac.

L'anémie peut, chez les malades de ce genre, reconnaître une double origine. Elle est due parfois à des hémorragies répétées, même si elles ne sont pas abondantes. Ou bien, elle s'installe sans qu'il existe d'hémorragie. L'anémie, d'après Hayem, ne serait pas attribuable à l'arrêt dans la formation du sang, à l'anhématopoièse, comme dans l'anémie pernicieuse progressive, puisque le sang des cancéreux se fait remarquer par l'abondance des hématoblastes jusqu'à une époque voisine de la mort. Il s'agit d'une « déglobulisation par destruction »>. et le processus de cette destruction s'explique par l'hypothèse d'une résorption, au niveau du cancer, de poisons destructeurs des hématies. La destruction est d'autant plus intense, que la résorption est plus précoce et plus rapide; « et si le cancer do l'estomac est un des plus anémiants, cela tient sans doute à ce que la tumeur, vite ulcérée, et envahie par dos micro-organismes à cause de son siège spécial, est dans dos conditions plus favorables que toute autre à la production de poisons destructeurs des hématies. » (Hayem.)

Le diagnostic'se fait par l'examen du sang que caractérisent, comme on l'a vu plus haut, la rétractilité du caillot, la défor- Tttation des hématies, leur pauvreté en hémoglobine; la fro-

CÂNGEB. DIAGNOSTIC 375

quence des hématoblastes, les caractères particuliers de la leucocytose, par la teinte spéciale des téguments, par l'absence de souffles cardio-vasculaires. Ces signes suffisent à différencier Tanémie cancéreuse de la chlorose et de l'anémie pernicieuse progressive. La présence de ganglions sus-claviculaires,rexamen du chimisme gastrique pourront dans certains cas confirmer le diagnostic. J'ai signalé précédemment un bel exemple de diagnostic précoce de cette forme.

ô"" Diagnostic du cancer et de la syphilis stomacale. —

La syphilis de l'estomac peut se présenter sous des formes variées et simuler des types définis d'affections gastriques : simuler Tulcère avec hématémèses, la sténose bénigne de l'estomac sans tumeur, enfin la sténose cancéreuse du pylore avec tumeur (Voy. SyphilU de l' estomac , p. 182).

Le diagnostic de la nature vraie de l'affection est diilicile et il a souvent été méconnu par des cliniciens très ve.rsés dans l'exploration gastrique. Maintes fois une intervention a été pratiquée par des chirurgiens qui croyaient avoir affaire à un cancer et c'est le seul examen histologique de la pièce enlevée qui a permis d'en connaître la véritable signification.

Aujourd'hui qu'on connaît non seulement l'existence de la syphilis gastrique, mais encore quelques éléments de sa symptomatologie, le clinicien a le devoir de diriger toujours ses investigations de ce côté et de ne pas risquer de méconnaître ce genre d'affection contre laquelle le traitement médical est d'une efficacité souveraine. 11 faut donc questionner le malade pour savoir s'il n'a pas eu la syphilis. L'examen du chimisme gastrique doit être pratiqué; ses résultats, variables d'ailleurs, cadrent mal avec l'hypothèse de cancer. L'hématologie donnerait certainement des renseignements importants. Il n'est pas jusqu'à la tumeur, qui généralement diffuse, mal limitée, ne puisse en partie aider au diagnostic. Enfin, en dehors des cas d'urgence oii une intervention s'impose, telle que la gastro-entérostomie, il y a lieu, en cas de doute, d'essayer la pierre de touche du traitement mercuriel, associé à l'iodure. Mais ce traitement sera poursuivi peu de temps, car on sait

i:mBtIBOTE DB L KSTOUAC

quel coup de fouel l'iodure donne aux cancers en général; si donc, rapidement, une amélioration ne se produit pas, il laul renoncer à cette thérapeutique et en adopter telle autre qu'impogeront les circonstances. A l'heure actuelle les cas de guérison par ce procédé sont assez nombreux pour qu'il ait acquis droit de cité déllnitif.

^^ Diagnostic du cancer et de la tuberculose gastrique

— C'est la tuberculose du pylore c[ui est la plus susceptible d'être confondue avec le cancer. Or, c'est là une évenlualilé rare, car MM. Hlgauu et Cuevrier, daas leur mémoire récent n'en ont pu coUiger qu'un très petit nombre d'observations.

Les phénomènes uouimims â toutes les sténoses sont au complet. De plus, ou peut trouver dans les vomissements, du sang eu petite quantité, sous forme de marc de café. L'estomai: est dilaté et ou trouve souvent une tumeur pylorique ou juxla-pylorique, qui peut être dure, douloureuse, ou former un plastron mal délimité. La ressemblance avec une tumeur cancéreuse est grande et HM. Mj^tuiel- et Rémond s'y sont Ironipëa.

Le diafinostic se ferait surtout par l'examen du sang. Car si, dans les deux maladies, il y a liyperleucocytose, on ne voit pas dans la tuberculose les modilicalions si carac lé ris tiquas des hématies subies au cours du cancer. Le chimisme gastrique n'a pas été étudié avec soin dans la tuberculose, mais ou voit qu'il y a tantôt hyperpepsie, Utntôt apepsie comme dans le cancer. Enfin la tuberculose est plutôt l'apanage de la jeunesse et le cancer celui de l'ûge mftr et de la vieillesao (Voy. le chapitre : Tuberculose de l'estomiie, p. 177),

8" Diagnostic opératoire, —Laparotomie exploratrico.

— Il découle de ce qui précède que. si le diugnostic du cancer gastrique est parfois facile, souvent on éprouve le» plus grande» J difficuUës k le poser avec cerlitude. même à une péi'iode avan- I cée de son évolution. Ur, à ce moment, la question dn dia- ' gnostic ne présente plus qu'un intérêt spéculatif, pourrait^n

;, sans utilité biengriinde pour le malade, pui.sque )n lliên-

peulique devra se borner à des prescriptions psJlialires, sans qu'oD puisse espérer enrayer la marche falalement progressive du mal. I[ esl biea plus utile de reconnaître de bonne heure la nature vraie de la maladie', de' manii^re à lui opposer le seul tfaiteioeut efficaee, l'exérÈse, à une période où elle a encore des chances d'être complète. Mais le plus souvent la clinique esl en début au début du cancer, les symptâmes élaut (loua, sans netteté, et dilTicilement séparabies de ceux qui accompagnent nombre de maladies bénignes de l'estomac. En raison de cette insulli.sance de la cîinicjue, d'une part, de la gravité du cancer, d'autre part, on a le droit et même le devoir de proposer la laparolomie exploratrice, chaque fois qu'il existe UQ doute sur la malignité de l'alTecliDn qu'on étudie.

Mais quels seront les faits qui devront armer la main du chirurgien f Ce sont tous ces signes qui sont, par eux-mêmes et pris séparément, incapables de donner une certitude, mais dont l'ensemble crée un soupçon : Age avancé du sujet, résistance des troubles à un traitement approprié, amaigrissement que rien n'arrête, indications tirées de l'examen du sang, du chimisine gastrique, etc. Il est impossible de fixer une règle, de dire quand la laparotomie exploratrice s'impose, car les cas sont trop dissemblables, c'est aiïaire d'expérience clinique. Mais un principe doit être établi, c'est que la laparotomie exploratrice, pour être utile, doit être précoce. A plus forte raison doit-on y avoir recours lorsqu'il existe des signes de sténose, puisque !a sténose à elle seule crée l'indication d'intervenir. On en peut dire autant des cas où l'exislence d'une tnmeur dans la région gastrique est manifeste : l'examen direct de celle-ci s'impose, lorsqu'elle accompagne des signes fonctionnels de cancer gastrique.

Le principe de la. laparotomie ex-phratricepeéooce étant admis, celle-ci doit être pratiquée suivant certaines règles. Elle doit Sire d'abord inofTensive, c'est-à-dire pratiquée suivant les règles de l'oseptie la plus rigoureuse. Il faut, eu second lieu, qu'elle soit instructive : si donc, sur certains sujets profondément affaiblis, on peut se contealer d'une simple boutonnière

ll'épigastre, admettant deux doigts explorateurs qui vont

378 CHIRURGIE DE l'eSTOUÂG

recoiinaitre le pylore et la plus grande partie accessible de rcstomac, boutonnière qu'on ferme de suite, on ne saurait agir de même dans les cas ordinaires. L'avantage de la boutonnière est de ne pas affaiblir Popéré, puisqu'on peut l'exécuter à la stovaïne locale et en permettant au malade de se lever rapidement^ ce qui supprime les dangers de Thypostase, mais cette manœuvre, pratiquée sur un sujet affaibli, incapable de supporter une opération plus longue, n'offre guère que l'intérêt d'une autopsie sur le vivant et elle nous a paru si rarement indiquée que nous ne l'avons pratiquée qu'une seule fois. La laparotomie exploratrice doit se faire largement ^ sous chloroforme, par une incision suffisante, permettant l'exploration non seulement de tout Testomac, mais de ses aboutissants lymphatiques, pour en reconnaître l'envahissement, et des organes voisins. Si on ne trouve rien d'anormal on ferme l'abdomen. Si le cancer est reconnu, on continue, sans perte de temps, par une opération appropriée, suivant les cas.

Il n'est pas toujours aisé de dire, une fois le ventre ouvert, si la tumeur qu'on a sous les yeux et sous la main, est ou n'est pas un cancer. Les caractères de la tumeur peuvent prêter au doute; si bien qu'on hésite entre le cancer et l'ulcère, pour ne citer que les deux principales causes d'erreur. Mais la précision du diagnostic importe peu, en l'espèce, car, d'une façon générale, toute tumeur très facilement extirpable doit être enlevée. S'il s'agit d'un ulcère, les avantages de cette manière de faire ne sont applicables qu'à certains cas (Voy* Ulcères). Mais le plus souvent c'est un cancer qu'on enlèvera, car l'ulcère est fréquemment entouré d'adhérences qui le rendent iaextirpable. Ouoi qu'il en soit, la tumeur une fois supprimée, l'examen histologique interviendra pour établir le diagnostic rétrospectif et le pronostic éloigné.

TRAITKMKNT DU CANGF.U I) K L'ESTOMAC

Le cancer gastrique tue par intoxication, ou par trouble mocanicfuc de la digestion, son traitement doit être chirurgical.

toutes les fois que cela est possible. Il a pour but alors d'enlever la tumeur et ses prolongements (gastrectomie partielle ou totale) ; ou bien il se propose simplement, laissant en place la tumeur pylorique, de rétablir le cours des aliments en utilisant les portions saines d'estomac (gastro-entérostomie) ; enfin, dernière hypothèse, il crée une bouche au-dessous de la tumeur (gastrostomie, jéjunostomie). C'est seulement dans certains cas bien déterminés, ou lorsque le malade refuse le secours de la chirurgie, qu'on s'adresse au traitement médical.