II. — Traitement chirurgical

Indications opératoires générales. — Le principe de la nécessité du traitement chirurgical étant admis, il est nécessaire à présent de préciser en quoi doit consister l'acte opératoire entrepris . Les conditions qu'on rencontre sont diverses , et comme elles la conduite à tenir devra varier. Il est d'abord des cas où les règles s'imposeront les mêmes à tout le monde, car elles découlent des principes généraux de la chirurgie. En présence d'une tumeur nettement délimitée, mobile et sans adhérences, facilement mobilisable, il est évident que l'exérèse sera regardée par chacun comme la seule manœuvre logique. Au contraire, si la tumeur est tellement étendue, ou si largement adhérente à des organes importants que le traumatisme soit au-dessus des forces de l'opéré ou le danger à courir en disproportion avec les chances de succès, on se décidera à la laisser en place, après ou sans tentatives de libération ; et alors, suivant qu'il y aura ou non des signes de sténose, on rétablira le cours des aliments par une opération appropriée ou bien on laissera les choses en l'état et on refermera le ventre. Pour ces cas l'opinion des chirurgiens est à peu près univoque.

Où. elle varie, c'est dans ces cas intermédiaires, qui sont les plus nombreux dans la pratique, où, avec une résistance affai-

F382 CmilOiraB DB L 8ST0KAC

I blie mais non atuiliilée, le patient porte une tnmenr d'esUipa- ■ tîonlojigue et dillîcile, mais non impossible. Faut-il don Bidonner la prérérence au procédé plus audscïeux qui sap I prime la tumeur et avec elle ses inconvénieDls; au bïen,aliBn B donnant tout espoir, doit-on se contenter de remédier parnne I opÉration plus bénigne, la gastro-enlérostomie en général, I aux troubles les plus incomniodantsde la maladie. Longtemps I les chirurgiens ont été partagés en deuxcanips, celui despjlo- I rectotnistes, celui des gasli'o-enlét'oslomjstes, et si l'accord W tend à se faire eulre eux. il a'est pas encore parfait.

I (iASTHECToMiE.— Ceux qui pratiquent lagastrectomie totale oi I partielle, celle-ci élant la plus fréquente et consistant le pins l* Rouvent en une pylorectomie, recherchent avant tout la guérim son radicule et déliniUve. Ils ne l'oMiennent pas toujours, mais I dans une proportion de cas Jtsser grande, on le verra plus loûi, I pour justifier leur conduite. Mais alors même que la tumeur a i dépassé les limites de leur exérèse, soit daus les ganglions, soit E dans l'estomac lui-même, soit dans les oi^anes voisins, la saf- I pression de la surface sonieuse de l'ulcère cancéreux leur I donne deux résultats immédiats : la suppression de» liémomf giet et surtout de l'intoxication h jet continu du sujet parlas exsudais sanieux et fétides que l'ulcère cancéreux déverse I constamment dans l'estomac. Aus.si observe-t-on que l'état i général de ces malades se relève plus rapidement qu'après dM [ opérations plus simples, put* exemple après la simple gaslro- I entérostomie. qui s'exécute plus rapidement, mais qui laisse F persister la source d'infection qu'est l'ulcère. f La pylorectomie offre encore, dans certains cas, l'avantage L de rétablir le cours normal des aliments, lorsqu'il est possible de faire la suture gastro-duodénale. Sous ce rapport les I résultats de la gaslro-entérostomie ne peuvent pas être c i parés i. ceux de la pylorectomie terminée par la suture gaslri>- I duodénale. ■ Les gastro-cntérostomisés sont des iuUrmes de ' la digestion », a dit UKFONTAiNf.: les raisons qui en oat été k> 4oiiiiées sont nombreuses et sans doute valables dans chaqae Bto (Mirlifulier : retlux d^ iiile dons l'estotuac ; p«rst8laBce

GANGEB. TBAITEMENT 383

de la dilatation stomacale ; fixation de Testomac par des adhérences dans une position Ticieuse ; immobilisation de Testomac par ces adhérences qui en empêchent la contraction normale ; suppression physiologique du duodénum oii doit se faire le mélange intime des aliments avec la bile et le suc pancréatique, etc. A cela s'ajoute la possibilité du cùxulus viciosus qui peut par lui-même compromettre le résultat opératoire et entraîner la mort. Je donne ici tous ces arguments en auteur impartial, mais je proteste personnellement et d'une façon absolue contre « ces infirmes » de Defontaine que je n'ai jamais vus, et contre ce fameux circulus que, depuis dix ans, je suis encore à trouver chez mes opérés. En résumé, la gastr ectomie ou pylorectomie peut permettre d'escompter la gué rison dans un certain nombre de cas ; dans les autres elle supprime l'ulcère cancéreux et ses inconvénients, hémorragie et intoxication ; de plus, terminée par la suture gastro-duodénale, elle rétablit la marche régulière des aliments qui passent de l'estomac dans le duodénum comme à l'état normal.

Mais les partisans de la gastro-entérostomie ont fait à la pylorectomie un procès en règle : ils lui adressent les reproches suivants : la gravité et la mortalité opératoires de la pylorectomie sont plus grandes qu'à la suite de la gastro-entérostomie ; la guérison radicale n'est jamais ou presque jamais obtenue après la pylorectomie et la survie n'est guère plus longue qu'après la gastro-entérostomie ; enfin, l'état de la digestion et l'état général sont aussi bons après la gastro-entérostomie qu'après la gastrectomie. Sans vouloir entrer dans les détails des arguments ni dans la longueur des statistiques qu'il faudrait développer pour montrer ce que ces propositions ont d'erroné, il nous faut toutefois faire connaître les conclusions auxquelles amène l'étude impartiale des faits. Or, ces fait sont tout en faveur des gastrectomies. La gravité opératoire, dans les cas d'extension moyenne du cancer que nous avons en vue, est à peu près la même pour les deux genres d'opération; s'il y avait même une atténuation de cette gravité, elle serait plutôt en faveur des gastrectomies, quoi que ce fait puisse avoir de paradoxal, mais il s'agit surtout

ftiSSi CBIBOHGIE DE l'xSTOUAC

rdes gastrectomies les plus favarables, celles où le procédé de F'KoQHBH [ou B[i.i.noTH l"roaiiière) est applicable.

Pour la seconde objection, elle perd sa voleur aiyour- Fd'hui que la chirurgie gastrl([iie est sortie des tâtonnements oD début et que, le temps aidaul, on peul en connaître les f résultats éloignés. Or, il n'est pas de chirurgien, ayant pratif un nombre mCme peu élevé de gastrectomies, qui ne f compte des survies de trois et quatre ans et même plus, et qui ait obtenu des guérisona asseï longues pour pouvoir les qua- [ liflerde délinitives. Pour qui connaît l'évolution fatale du caitt cer, il n'y a pas de doute que ces résultats sullisenl à légitimer I l'exérèse, si peu nombreux soient-ils. La gastro-enlérostomie I n'en saurait espérer d'aussi beaux, quoique ses succès soient mlestables et lui donnent une place fort honorable et qu'il I importe de lui conserver dnn.s la chirurgie gastrique.

Enfin, même dans les cas les moins heureux, ceux ou la rëci'

1 dive peut et doit être attendue, l'expérience montre encore

1 que l'avantage reste à la gastrectomie. Sa BupérioritÔ réside

dans ces Taits qu'elle supprime les hémorragies mieux que ne

fait la gastro-entérostomie et que. seule, elle met un terme à

l'intoxication partie de l'ulcère cancéreux.

Pour ces motifs la gastrectomie e»t le procédé de choix, celui auquel il faudra avoir recours le plus possible, celui dont il faut étendre au maximum les indications.

Mortalité, survie, récidives après gastrectomie. — De I breux documents ont été publiés par des chirurgie

nationalité diverse, ils ont été pour la plupart c. [ ment réunis dans l'intéressante Ibëse de Lehicub qui contient environ 1.300 observations résumées de gastrectomie. Il y a en le peu de questions aussi récentes que la gastrectomie pour lesquelles on pourrait trouver pareille abondance de matériaux, miiis pas plus ici qu'ailleurs les résultats fournis par l'étude des statistiques ne sauraient être considérés comme absolus. En l'espèce, de nombreux facteurs viennent les fausser. Peutou par exemple faire entrer dans le même cadre le cancer l'estomac se réduisant k un nodule pylorique libre d'adbé-

rences et d'adénopathies secondaires, arec celui qui a eavalii une large portion de i'organe, qui a contracté une union étroite avec les orgaues Toisins et qui a donné lieu à des métastases nombreuses. A un autre point de vue et i|uels que soient les (Caractères de la tumeur, la résistance affaiblie ou conservée (lu sujet est un élément de succès ou d'insuccès dont l'appréciation est ditlîcile et dont le détail n'est pas spécidé dans les statistiques. A «es éléments et à quantité d'autres, qu'il serait fastidieux d'énumérer. s'ajoute un facteur important, le chirurgien. A mesure qu'un chirurgien multiplie sesinterventions, qu'il connaît mieux, non seulement les indications mais encoie 1% technique de la gastrectomie, sa statistique s'améliore. Dans ces conditions, ou ne peut indiquer, d'une façon même approximatÎTe, dans quelle proportion un sujet gastrectomtsê a des chances de guérir ou de mourir. Le succès dépend surtout du cil oix judicieux des indications et de la perfection de la technique. Mais il existe une foule de conditions qui, quoique d'importance secondaire et quoique souvent méconuues, sont agents de succès ou d'insuccès. Ainsi s'explique ce fait que le même chirurgien, quoique obéissant toujours ans. mêmes règles touchant les indications, et suivant la même technique, voit souvent pour sa propre statistique se succéder des séries noires et des séries blanches qui tour à tour !e désespèrent et l'encouragent à persévérer.

L'étude des statistiques produit cependant quelques fruits. Nous allons, d'après Leriche, essayer d'indiquer ce qu'elles nous apprennent relativement à la question qui nous occupe.

De 1898 à 1901, la mortalité opératoire varie, suivant les chirurgiens, de 14 à 08 p. 100 avec une moyenne de 34 p. 100, mais actuellement elle s'est considérablement abaissée grâce à l'application plus stricte de l'asepsie et au perfectionnement de la technique opératoire. W. Mjiyo arrive à 9,5 p. iOO pour 63 interventions avec 6 morts du 1"'' janvier 1904 en avril 1906, et il admet que la mortalité des cas opérables est de 10 p. 100, celle des cos favorables de 5 p. 100, cette conclusion s parait se rapprocher de la vérité.

l importe surtout de connaître les rëiuUals éloignée, de

savoir ce que deviennen l les «as trec tamisés. La slatisliqur' nous apprend que SO p. !00 meurent ou prénenteiU une réùiditr àbrene échéance, et en mnjorant de 10 p. 100 cellu moîenne, pour tenir compte des malades perdus de vue, on airiïeà on chiffre qui parait sensiblenieut exact : (iû p. 100; mais il faut bien noter que duns la plupart des cas la récidive se dévelopiie dans la muqueuse elle-mêTue, (fu'elle est la coiitiuaulioa dirévolution locale du cancer et que le perreclionuement de b lechnique permettant des ablations plus lai'ges, est appelait améliorer ces résultats '.

Chez d'autres malades, la récidive est plus lointaine :

Dans le courant de la première année, chez 19;

Dans le courant de la deuxième année, chez 33 ;

Dans le courant de la troisième année, chez 24.

Mais, même après ces récidives, le malade peut encore vivn' de douze à vingt-six mois, c'est donc malgré tout un résulUnl appréciable pour le patient.

Lorsque la récidive occupe lestomac lui-mi'mt', elle s'a::compagne rarement de signes de sténose. Ce qui domine la scène clinique, c'est le retour de la cachexie apr^s une période de santé tlorissante, les troubles dyspepsiquea carac té ria tiques et l'apparition d'une tumeur. Il faut sans hésiter ppatiqner one nouvelle laparotomie et se comporter suivant les conditions auatomiques rencontrées. Un aura rarement l'occasion de pratiquer à nouveau une résection, mais une gastro-enlérostomie ou une Jéjunostomie pourra Être indiquée. i

En pratiquant sans hésitation la laparotomie chei les opérés] de cancer gastrique ou a pu rapporter à leur vraie cause desj accidents qu'un examen différent aurait pu faire attribuer & la. récidive. Il s'agissait en réoHté d'ocdum'on ch la nouveUe bouche soit par sténose cicatricielle, soit par inlliimmalion de voisinage, mais sans cancer. Dana ces cas le plus simple e»l

' 11 faut dune bien a'onteiidi'e sur lu tarais riâdiue qui 'ici. commi) dons toute lu pathologlu du cuncer, est déviû An son sons primiUf: une rûcidivi; dans la muqueuse n'est irl qu'iiM Cûnlinualion iti mat grieù à uni: iipci'ittian incomplète, unii nkidivc dans la cicatrice n'oflt le plus souvent i|U'uQf f/re/fe opératoire.

de créer la dérivation des aliments par la gastro-entérostomie, c'est ce que j'ai fait deux fois chez une même malade.

Mais là ne sont pas tous les résultats de la gastrectomie dans le cancer de l'estomac. Leriche a réuni 93 cas de survie sans récidive après trois ans * et plus : chez une de mes malades, l'opération date de sept ans, il y en a chez qui elle date de dix, onze, douze ans. et même seize ans dans un cas de Kocher. Il n'est donc pas osé de parler de guérison du cancer gastrique.

Les opérés de gastrectomie présentent tous les attributs d'une bonne santé. Ils ont engraissé, ils se nourrissent indifféremment de tous les mets et ils ont repris leurs occupations passées. L'alimentation doit être fractionnée dans les premiers temps et les repas ne peuvent être trop copieux sans provoquer de la gêne, de la pesanteur ou des vomissements. Peu à peu la tolérance s'établit et l'opéré fait ses repas comme tout le monde. Quand la gastrectomie a élé partielle rien d'étonnant à ce que la portion d'estomac respectée puisse en se dilatant jouer le rôle de réservoir qui lui estdévolu. Mais quand la gastrectomie a été totale, les choses se passent-elles de la même manière ?

Les autopsies donnent des résultats variables. C'est ainsi que dans un cas de Schughardt où, après résection presque totale de l'estomac, il ne restait qu'une très petite partie du cardia qui fut unie au duodénum, on trouva à l'autopsie l'estomac indemne de récidive et tel que sa capacité avait presque atteint le volume normal. L'examen histologique démontra que cette dilatation s'était eflectuée en grande partie aux dépens du cardia et, pour une faible part, aux dépens du duodénum.

La constatation inverse fut faite dans un cas de Schlater où la résection de l'estomac avait été totale et où l'œsophage dut être abouché dans la première portion du jéjunum. Il n'existait aucune dilatation ni sur l'œsophage ni sur le duo-

* La durée de trois ans n'est pas sufflsante pour affirmer la guérison, mais après cette période la récidive est beaucoup plus rare.

DE L ESTOHAC

dênum formant diverticole et faisant office d'estomac. La portion soas-diaphragmatiqae de l'œsophage avait une capacilù

de 100 cenlimètrea cabes, alors que le malade avait pu iiigârer u'à 300 centimètres cubes de substances alimentaires sàOê

éprouver le moindre malaise. On ne peut expliquer ce fait que par le passage immédiat dans l'intestin des aliments ingérés.

Ce même auteur avait étudié auparavant les actes digestifs chez un malade privé d'estomac. Pour ce qui concerne la digestibilité des substances albuminoïdes plusieurs analyses chimiques portant sur les matières fécales et les urines ont montré que l'utilisation des niatières azotées se faisait d'une manière voisine delà normale; les urines contenaient une proportion d'indoxyl et de scatoxyl voisine de la normale, ce qui prouve que les fermentations et putréfactions intestinales ne sont pas plus actives que dans» les conditions physiologiques. 11 s'est produit à diverses reprises des vomissements, quoique le sujet n'eut pas d'estomac, ce qui est la reproduction de la célèbre expérience deMAGENDiE sur l'animal. Enfin, il n'existe pas d'acide chlorhydrique dans les matières vomies, naturellement, mais de l'acide lactique, et on y trouve aussi des ferments pancréatiques, la trypsine en particulier.

Une étude plus complète a été faite par J. ïhiers des modifications qu'entraîne la pyloreclomi'e sur l'ensemble de l'économie. L'état général s'améliore rapidement; le poids du corps augmente dans des proportions parfois considérables. L'anémie s'atténue dans une certaine mesure ; l'examen du sang révèle une augmentation sensible du nombre des hématies et de la teneur en hémoglobine. Les douleurs disparaissent, de même les éructations fétides et les vomissements. L'appétit revient et les malades reprennent très vite l'alimentation commune. Les selles sont normales et régulières ; la quantité d'urine émise en vingt-quatre heures est augmentée et sa constitution se rapproche de la normale. La dilatation d'estomac disparaît ou s'atténue de façon notable. L'absorption stomacale se fait aussi bien qu'avant Tintervention. L'iode, après ingestion d'iodure, peut se déceler dans la salive au bout de quinze à vingt minutes.

Le nouvel orifice de communication gastro-intestinale semble former un appareil d'occlusion parfait : la sonde montre que

f 390 (IHISnRGIB m L ISTOHAC

leB aliments séjournent dans l'estomac un temps normîii; linsufflatioD montre la continence de rorifice pylorique, l'air ae passant pas dans l'intestin. Le nouveau pylore foiicltoHnt comme un pylore normal. 11 est commandé par la digestion et ne s'ouvre qu'au moment où, les aliraentsayaot suhi l'élaboration nécessaire, le traTail digestif est terminé. Cette évacuation de ['estomac après la pylorectomie est rapide : l'estomac est Tidenne heure et demie après le repas d'épreuve. On ne trouve

, plus le matin les liquides résiduels, la suppression de l'obstacle pylorique les a fait disparaître; mais l'hypopepsie ou l'apepsie qui existait persiste ordinairement. Dans deux cas sur trois on ne trouvait que des acides de la série grasse, acides produits par des fermentations ; dans le troisième. ceux-ci avaient disparu et le type chimique s'était aensible-

I ment relevé et rapproché de la normale. Ce dernier résultat heureux semble avoir été dù à. la précocité de l'inlcrventioD qui fut pratiquée arant tout« métastase ganglionnaire et alors que les glandes de la muqueuse étaient encore relativement

{Jabtbo-ektéhosiomie, — La Bastro-entérostomie ou (jastn)entêro-anastomose consiste à établir une communication entre l'estomac et l'intestin de nianière à dériver le cours des aliments qui n'ont plus ainsi à emprunter la voie pylorique obstruée par la tumeur cancéreuse.

Les indications de la gastro-entérostomie sont presque exclusivement faites des contre-indications de la gastrectomie, c'est-à-dire que, cédant le pas à cette dernière, elle n'est pratiquée que dans les cas où l'exérèse de la tumeur est irréalisable. C'est là un point sur lequel il est inutile de revenir, 1« parallèle entre la gastrectomie et la gastro-entérosLomie ayaat été fait plus haut et s'étant trouvé tout à l'avantage de la première de ces deux méthodes.

. L'anastomose gastro-intestinale, pour Être iustillée, doit être utile et possible. Utile, c'est-à-dire qu'elle doit répondre à un ; En elTel, on ne songera pas à l'établir, si, le cancer ^opérable, le cours des aliments n'est pas entravé. E '

CAHCKH. TRATTIireNT

s'impose, au contraire, quand il y a si n ^ /t j nlravant la nuLritioa.

Pour qn'elle soit possible enfin, il faut qu on trou r une des parois de l'estomac, au-dessus et ù d tan uff ante de la tumeur, une région Mine, indemne de i ni Itral on cancéreuse, où )a suture puisse être faite corr t ment sans que la sténose de la nouvelle bouche goit i c aind e a l op brève échéance. Ce sont !à des conditions qu'on I ou e t è souvent, aussi la gastro-entéroatomie est-elle presque touj urs po sible.

Gasthostomie. — La gasirostonoie n'est indiquée que dans les cas où fa tumeur occupe ie cardia ou la portion supérieure de la ^ande courbure et où, du Tait de son siège, elle est inextirpable.

Des tentatives asseï nombreuses ont étt! faites pour enlever le cancer du cardia, mais elles se sont heurtées à des dîHicuités de technique considérable. Ces dilBcultés tiennent nu siège profond de la tumeur, placée au creux de la coupole diaphragmatique : les manceuvres d'ablation de la tumeur et de restauration du tube digestif sont rendues pénibles par cette situation de ia tumeur, par l'obstacle que crée la saillie du thorax chez certains sujets, par la gêne qu'apporte le foie, surtout par la dilHoulté d'abaissetr l'œsophage, lorsqu'on est obligé d'en réséquer une certaine partie et par le danger qu'il y aurait à blesser les plèvres si une dissection large de la tumeur devait être poursuivie.

En l'état actuel de la chirurgie on a plutôt une tendance à abandonner les essais d'opération radicale et à se contenter d'un traitement paUiatifqni vise à tourner l'obstacle, c'est-àdire à pratiquer une gaatrostomie, comme on fait pour !e cancer de l'œsophage, dont le cancer du cardia emprunte pour une si large part la structure histologique et lasymptomatologie.

La gastrostomie doit, dans ce cas, être préférée h la Jéjuuostomie, car elle rétablit mieux que cette dernière les conditions physiologiques de la digestiou ; en effet, les aUmenls, par leur séjour régulier dans l'estomac, subissent les modifications chimiques normales et, de plus, par leur passage dans le duodénum,

392 (ÎHIRrRCIE DE i/eSTOIIAC

provoquent une sécrétion naturelle de bi!e et de sue paneri'jilique dont l'action se poiirsuit duns les conditions aiialo°iies .'i celles de l'état de santé.

— La jëjunoslomie consisie, à aboiieiipr jëjnnum à la peau, de niauière à. permettre l'aliiaentaLion du cancer. Mavdl la pratiquait systématiquement k la place de ia jwstro-entérostomie.

Cette opération ne doit pas être opposée â la ^astro-cntéroslomie : l'une et l'autre intervention a ses indications propres, et il n'y a pas lieu d'élargir le domaine de la jéjunostomieaoï . dépens de la gaslro-entéroslomie ou réciproquement.

I,a jéjunnslomie s'impose qudnd une exploration attentive d( I l'estomac et de ses connexions a monti-o que la pyloreclomie et la gastro-entërostomie sont également irréalisables. Les conditions de cette réalisation oui été assez longuement indiquées plus haut pour qu'il soit inutile d'y rsTenir.

I.a jéjutiostomie sera donc pratiquée toutes les fois que l'ea tomac, inextirpable naturellement, est infiltré au point qu'oD ne trouve pas de région saine où l'anastomose puisse Être él blie, DU lorsqu'une région sfiiue encore existante est tellenieDt voisine de la tumeur que l'enTahissemeut dei'anastomose doive s'imposer dans un avenir rapproché. Elle est encore de règle dans les eus fréquents où l'estomBC est petit, ratatiné, c ridliérent, au point de ne pouvoir être attiré au dehors : c'e là une condition indispensable pour la bonne exécution d'une gaslro-entérostomie, sans laquelle ceUo opération, d'ordinaire bénigne, devient d'une ){ravité exceptionnelle. Il faut enc uîter quelques conditions filus exceptionnelles qui peuvent obliger le chirurgien â. créer une jéjuiiostomie : telles la coexistence d'un cancer du pylore etdu cardia, du pylore et de l'œsopliuge. Enfin, s'il s'agit d'uu sujet trop profondément débilita, la jéjunostomie, opération d'une conduite rapide et facile, semble devoir être préférée fk lagastro-entérostomie, dans le» cas surtout où cette dernière doit être rendue plus laborieuse

r l'existence d'adhérences, par la rétraction des parois gas- Iriqucs ou pour toute autre raison.

Quels sont, par contre, les incoTivénients de lajëjunostoiaie? Ils sont au nombre de deux principaux. D'abord Topéré est obligé de se sonder pour se nourrir. C'est là nu ennui évident, d'autant plus qu'au début, au moins après l'exécution des procédés sommaires et simples de J éjunostomie, on ne peut pas introduire plus de deux ou trois cuillerées de liijuide sons voirie surplus relluer par la listule sous l'influence des contractions intestinales. Sous ce rapport la gaatro-entérostomie qui donne au sujet l'illusion d'une guérison absolue, sans inlirmité, se montre bi^n supérieure à la j éjunostomie et elle mérite le pas sur cette dernière, lorsqu'elle peut être exécutée.

En second lieu la bouche intestinale peut n'être pas continente. C'est là un inconvénient que l'on a cherché à éviter en cherchant des procédés pins perfectionnés et plus compliqués de jéjunostomie. Mais In perfection et la complication se font aux dépens de la rapidité, et il faut souvent agir vite. Même avec les procédés les plus ingénieux la continence peut nfilre pas obtenue, le licpiide intestinal irrite la plaie et la peau voisine, la bile et le suc pancréatique s'écoulent par la flatule, ce qui contribue à affaiblir le sujet.

Par la jéiunostomie l'estomac est mis au repos plus complètement que par la gastro-entérostomie, voilà qui n'est pas niable. 11 en résulte un ralentissement notable dans l'évolution de la tumeur, comme on l'observe à la suite de la colostomie pour cancer du rectum. Les douleurs, les vomissements, les hémorragies cessent ou sont très atténuées; grâce à l'alimentalion par la Qstule intestinale, qui peut éli'e progressivement augmentée, l'état général se relève'. Enfin on peut voir les phénomènes spasmodiques qui entrent pour une si grande part

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Pour Lcirapp, la jêjunoeloinie dans le tancer n'ijst qu'une dernif're

CHintRCIE DE L BSTOKAC

I itaasia constitulion de la stéiiosp pylorique s'amenderaupoiiit L ijue lalimenlation par !a bomlie devient en partie poraible: de la sorti! les malades peuvent prendre par la fistule jèjunale I les alimenls wliles il leur nulrition et absorber par la bouche I -ceux qui llalLent davantage leur goût ou leur caprice.

es indications delà jéjunostomie sont les contre-indii^nlians

'vention piillialive dont la surviu moyenne est d'à peu près Irais L mois et dont lu mortalité postopêraloire osl. assaï Élevée

" 1 cas d'alcèrea. la Jéjunostomle est indiquée dans les uluèrM

I GumplJtluéaH : ulcères calleux pénéiranis. ulcéras de la zo

•.<jue avd estiimai' en sablier, ulcères avec pérïgasli-ïto adhésivo

I iténéralisée, ulc^ros avec lituiorrhagies cunsid érables, répfl^ el

' ntenatanteH pour la vie, ulcâres avec perforalEun; La fistule jéjunilo

i «st égalcnienl utile.' dans tontes les circonstance!! où la résectien et

la gaitro-onlûroslomiii seiaieuL les interventions de choix, niiiisft

trouvent cenlre'indii]uces par lu laibleGse du malade, en parUcnliiir

dans les t;rus ulotires calleuiE trt^s tStendus, lors d'héniorrhsgiH

Braves, de perroralion de reatomac dans un vracèra i * '

coiniLiuniralion gastj'o-coliiiue, par exemple. Eu dernier tiea. «11*

peut rendit' dos eei'vioes epri'» échec des opérationE radicales ou île

la gast!'D-cnt(<ro3l<Tmie.

Celle Jcjunostoniie est lemporaire, mais elle doit toujoure (tm longtemps maiuliinuc.

Dans les grandes brûlures, de l'ŒSOiihage, de l'estomac et dn pylore, l'aboucliciiicuL du jéjunum ù. la paroi a ruurtil tla prdeîm Résultats : il doit Ma pratiqua de bonne heure ; si l'on trouve, e un blessé trâs alTaibli. avec des brûlures œsophagien nai ot pjlorfipiesi l'estomac trOs gonflé, il convient du combiper 1, la jéJDBMtDmie le premier temps de la g:aEtrostoiiiie pour dvacuer le ci ' gaslrlque, tllténeureraeat on iirocédo & la dilatation progressive de t'œaopbage, on remédie au rétrécissement pyloriiiuo par ropéntlon plastique, la résection ou la gastro-entérostomie, et la bouche jâjl^ nale est alors supprimée,

Ivti ce qui concerne la technique opêratoii'e. notons que parmi 1m ItS cas relatés par M. Lempp, Ùâ (ois on a recours an pi'ocidA iù M. vnn Eiee1st>erg, 2 Tois k cului de MaydI. 1 fois à celui d'Alboit^ dans ces trois derniers faits, La eontineuca était inconipl'ibs ; les 03 jëjunosloinlvs tielun M. von Kisdsborg, i fois aenlement il y «ut un fonetîonmunont anormal de la listnlei 6) fois cclle<l fat continunle pundanL toute la darée de l'observation clinique.

Sur les U jéjunostomiea pour cancer, la mortalité e ' Ireute premiers jours de 23. suil r>l p. 100 et la survie n lilr lie quatre-vingts jours.

éestdu«^

de Ja gastro-entérostomie, envahissement des deux faces de l'estomac par le néoplasme, libération très difficile d'attirer à la surface une partie saine de l'estomac, où l'on puisse aboucher l'anse intestinale, tout à fait exceptionnellement enfin, très mauvais état général, fistule gastro-colique nécessitant l'exclusion de l'estomac.

Dans ces cas-là on ne saurait bien entendu s'attendre à des résultats brillants S mais comme en somme le chirurgien n'a pas le choix, la jéjunostomie constitue un pis aller qu'il a le droit d'employer.

En somme les indications de la thérapeutique chirurgicale dans le cancer de l'estomac se posent nettement à l'heure actuelle, on doit les résumer ainsi :

1® La gastrectomie est l'opération de choix, elle a fait ses preuves, on est en droit d'en attendre de bons résultats.

2<^ La gastro-entérostomie est une bonne opération, mais elle ne peut prétendre qu'à être palliative, à ce titre elle doit céder le pas à la gastrectomie.

3<* La gastrosiomie et la jéjunostomie ne doivent être pratiquées que si la gastro-entérostomie n'est pas possible.

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* Lempp, l. c, donne les résultats suivants de 44 jéjunostomios pratiquées par le professeur Eiselberg : mortalité dans les 30 premiers jours : 23, soit 51 p. 100; survie moyenne : 83 jours.

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CHIRUBGIE DE L BSTOMAC