I. peut voir ainsi les ulcérations mâme les plus petites

I Celte maaœuvre à. laquelle j'ai eu recours est excellente, mais elle infecte largement le champ opératoire et mérite par

I conséquent d'être entourée de grandes précautions.

Exploration du duodénum. — L'ouverture de l'estomac permet d'explorer la face internedu duodénum. Le chirurgien passe i travers i'orifice pylorique le doigt protégé d'un gant de caoutchouc et sent Je cette façon des ulcères même peu indurés. C'est une exploration que je fais presque toujours en cas d'opération pour ulcère diffus.

Pour les ulcères récents, le toucher serait illusoire, aussi conseille-t-on d'introduire une pince dans le duodénum k 2 centimètres environ et d'attirer la muqueuse duodénale qui s'invagine dans l'estomac; cettu manœuvre permet l'esploration directe de quelques centimètres de canal intestinal. Pour explorer plus loin, on peut écarter le pourtour de l'intestin en se servant d'une longue pince dont on ouvre les mors. Je n'aime pas ces explorations aveugles et dangereuses, je n'y ai jamais recours.

Fermeture de l'estomac. — Quand l'exploration de l'estomac est terminée, que l'on a pratiqué les opérations nécessaires, on referme la plaie stomacale par deux plans de suture, un premier surjet total perforant et un plan séro-séreux enfouissant ce surjet ; le premier au catgut, le second an fil de fin.

On ferme également par quelques points de suture au catgut la brèche faite au ligament gastro- colique. On fait la toilette du champ opératoire, et on referme la cavité abdominale par trois plans de suture.

TEGHNiatlB DBS OPÉBATIOHS 439

GASTR0LY8E {Voy. UlcArea, Adhérences, Traitement, p.272).

GASTROPEXIE

opération qui a pour but de flzer

La gastropexie est l'estomac.

L'indication principale de la gaatropexie est de combattre la gastro ptôse

Actuellement on a deciit trois variétés principales de gastropexie suivant la région à laquelle on fixe 1 ctoraai.

Fixation à la paroi abdomi nale gastropexie pariétale

Fixation au diaphragme gastropexie diaphragmatique

Fixation au foie gastro pexie hépatique

Gastropexie parietai-s — Après ouverture de l'abdo men, on passe dans t épaisseur de la couche musculaire de la paroi antérieure une série d'anses de fil en U qui f*«^ "' effectueront dans la paroi sto- bun. macale un certain trajet, de manière qu'elles représentent non i base.

■Chacun des chefs de ces fils sera passé isolément dans chacune des lèvres de la plaie, en traversant toute l'épaisseur de la paroi, sauf la peau. Ceci fait, on suture le péritoine et !e plan musculaire; mais avant de suturer la peau, on

Fig. 7g.

Gastroptose (Frëdëeii Eve).

m quand Le Toie fist Bupâiieurtt iodique la petite lïour-

i U à large

I 440 CHIRIJR6IE DE l'GSTOUAG

oin de nouer les deux chefs de chaque anse l'un avec I J'autre. De cette façon i'estomac se Irouve appliqua contre la paroi abdominale.

G43TH0PKX[E DiAi'HRAGMATiuLE. — Elle est inusitée et ne \ mérite pas de nous arrêter.

. Gastropekie UÈPATIQUE. — KiMMEREti, en 11)00, a essayi' t de fixer l'estomac au bord inférieur du foie au moyen de de calgut. D'autres chirurgiens ayant constaté que la

Pig. 73.

Gastropesii! hépatique

I gastroptose s'accompagnait toujours d'allongement du liga- I ment gaslro hépatique ont cherché à raccourcir ce ligament. Beye A place trois rangs de suture à la soie Une, demanièie à plisser et par conséquent à raccourcir le ligument gastrohépatique et le ligament gaslro-phrénique.

FnKDÉHic EvK procède d'une fai-on différente (Voy. tlg. 73 -4).

TECHmOUE DBS ÔPEBATIOSS 4^

Après avoir soulevé le foie, il place cinq flls de soie traversant la petite courLure, sorlant à travers le petit êpiploon et le Lord iaférieur du foie; cette rangée de Gis va du pylore au cardia.

id ka nis bddL a£9 (Evr).

Quand les lils sont serrés, la petite courbure se trouve remoa^ tée. Eve considère que la substance hépatique forme un lent soutien pour les fils.

GASTROPLICATION

La gas trop! i cation est une opération par laquelle o de reconstituer k Forme normale de l'estomac dilaté. Elle cià siste à plisser l'estomac au moyen de (ils courant dans]

HiSTORtouE. — Ce procédé opératoire a été imaginé par BrecHER en 1891. Il fut usité en 1B93 par Wbui, puis par Bhaxdt en 1894.

Manuel opératoire. — Après ouverture de l'abdomen on faulilo à grands points plusieurs fils dans la paroi antérieure de l'estomac en allant de la petite à la grande courbure.

Quand tous les lils sont placés, ou en serre les exirêmités,

piM GHIRCBOIS DE L'BSTOIfAC

' la muqueuBR se trouve ainsi froncée et refoulée [ accordéon. Il est impossible de préciser le nom I l'étendue de leur passage ; ils doivent après stri. • paraître l'étoffe superllue [fig. 73).

Ou peut également pratiquer ce plissement sur la face postérieure après ouverture de l'arrière -cavité des épiploons.

GASTROl'LASTIE

La Gastroplastle aurait été exécutée pour la preniiSl par Bahdblebks en 1889 et plus lard, en 1893, par EamEii-* BKnii; cette opération rappelle la pyloroplastie. Elle a été pré- I conisée dans les cas d'estomac Liloculaire. Il s'agit d'augmenter le calibre du rétrécissement par une simple incbion longitudinale que Ion suture ensuite transversalement.

L'incision de la paroi abdominale est longitudinale a ligjie médiane. Elle sera faîte avec précaution de fa<;oa à ne 1 r prématurément l'estomac souvent compris dans I

ses adhérences à la paroi. L'estomac découvert . lorsque le rétrécissement est bien reconnu, on Pincisera vers sa partie moyenne perpendiculairement à sa lumière, et de façon à ouvrir les deux poches stomacales. L'incision peut donc être assez longue, selon l'étranglement. L'incision doit avoir en effet au moins le double de longueur du calibre du rétrécisse-

Fig. 76.

Estomac biloculaire.

ment. Les tuniques ayant toutes été incisées on se trouvera donc en présence d'une fente qui deviendra losange quand on rapprochera les deux angles aigus de la plaie (fîg. 77). Ceux-ci seront réunis l'un à l'autre par un fil qui en fera bientôt deux angle obtus, qui s'effaceront tout à fait quand les parois seront au contact (fig. 78). On suturera ensuite les lèvres de laplaie au-dessus et au-dessous du premier fil. La suture se fera en deux plans : le premier comprenant toutes les tuniques ; le second seulement la musculeuse et la séreuse.

11 semble préférable, dans ces cas, de faire des points séparés plutôt que d'employer un surjet continu *.