DILATATION DU PYLORE

La dilatation du pylore est une opération à peu près universellement abandonnée.

Fig. 77.

Gastro plastic.

1*' temps, incision de la paroi stomacale antérieure. La fente deviendra losange quand on rapprochera les deux angles 'aigus de la plaie.

Certains auteurs Hahn, Paul, ont essayé la dilatation du

* Mayo-Robson exécute la gastroplastie d'une façon particulière, depuis son premier cas qui date du 6 mai 4899. 11 exécute l'opération sur une bobine en os décalcifié.

A. MoNPROFiT. Chirurgie de l'estomac biloculaire. Annales internationales de Chirurgie gastro-intestinale, 1906, n» 1, p. 5.

PYLORE SANS OUVERTURE DE l'estomac, ils enfonçaient l'index dans le pylore à travers la paroi antérieure de l'estomac.

D'autres pratiquaient la dilatation après gastrostomie, après, avoir effectué une gastrotomie, ils introduisaient une sonde dans le pylore pour alimenter le malade.

Fig. 78.

Gastroplastie.

La suture est terminée ; l'estomac a repris sa forme normale.

Loreta de Bologne (1882), conseillait la dilatation après gastrotomie. Cette opération consiste à inciser l'estomac dans le voisinage du pylore, puis à dilater l'orifice pylorique, soit avec les doigts, soit avec des bougies, soit avec un dilatateur.

GASTROSTOMIE

La gastrostomie est une opération qui consiste à produire au niveau de l'estomac une fistule cutanée destinée à Tali» mention du malade.

Technique opératoire. — Les procédés de gastrostomie sonl trop nombreux pour qu'on puisse les décrire en dâtaii. Celle diversité résulte du désir des chirurgiens de réaliser une boMhe continente. C'est là un résultat qu'on peut obtenir arec tous les procédés, mais qu'aucun procédé ne peut prétendre i donner d'une façon certaine.

Je pense cependant que les procédés les plus simples SODI capables de procurer les plus heureux résultats, au point de vue de la coatinence, à la condition que la bouche soit petite, qu'elle soit places le plus haut possible, au voisinage de la petite courbure ou de la grosse tubérosilé ; cette dernière condition n'est pas toujours et facilement réalisable, dans les cas par exemple ou l'estomac est petit et rétracté. De plus, mf^me avec une assez grande expérience, le chirurgien peut être trompé : il attire très fortement en bas l'estomac, place sa bouche le plus haut qu'il peut et il n'est pas peu surpris de voir, plus lard, que la bouche a été faite en réalité plus ou moins loin du bord inférieur de l'estomac, mais toujours beaucoup plus bas qu'iln'avaitcru. Enfin, quelque soiLle siège de la bouche, quelque forme qu'on lui donne, il est des estO' macs intolérants qui chassent toujours au dehors le suc gastrique et ne permettent pas d'obtenir la bouche tolérant»' désirée.

Les procédés de gastrostomie sont de deux sortes : proeiM ordinaire simple, créant une fistule gastrique directe ; procédés plus compliqués, visant par divers artifices à réaliser la continence.

- Procédé ordinaire simple (Teuhieb)

uivant le degré de résistance de l'opéré. s«H à l'anesthésie générale, soità l'anesthésie locale parla stovaine.

Incision de la paroi. — Elle est verticale ou oblique. .Ji'incMi'on oblique est parallèle au rebord des fausses cSIsï ■du côté gauche, 6. 3 centimètres au-dessous de lai, de nière à le laisser recouvert même après rétraction des tii

Elle est longue de 6 à 7 centimètres, répondant par son milieu à la 7« côte, commençant en dedans à 5 centimètres de la ligne médiane, finissant en dehors au niveau du 9® cartilage costal (c'est l'incision que j'emploie). (Voir fig. 79.)

Viacision verticale peut être faite sur la ligne médiane où elle est plus exsangue, sur le bord externe du muscle droit du

Fig. 79.

Schéma des rapports de Testomac avec la paroi.

Principales incisions de la gastroslomie . A, incision médiane; B, Incision sur le bord externe du muscle droit du côté gauche ; C, Incision suivant les fausses côtes telle que je la pratique.

côté gauche, ou à travers ce muscle. Cependant, l'incision médiane mène trop près du pylore et, par suite de la disparition du tissu adipeux qui est de règle chez les cancéreux, le canal intermédiaire entre la peau et l'estomac est rapidement réduit à un simple orifice.

Recherche et attraction de l'estomac — Très souvent l'estomac se présente de lui-même dans la plaie, parfois il est nécessaire de le rechercher dans la profondeur entre le foie

CHOtCBCIB Dt L'ISTOUAC

en haut, et le cûloii transverse ; on fera atteolion Je ne pas confondre l'estomac avec le gros intestin qui se présente quelquefois de lui-même dans la plaie ; l'erreur a été commise.

On saisitl'estomacle plus iiaut possible, et onattire une parlie de la face antérieure sous forme d'un cône de 4 à 5 centimètres de hauteur ; il est très important de saisir la paroi

Fig. 80.

Gasirostomiti simple.

stomacale le plus haut possible et le plus près de la peUte courbure et pour cela il faut sacrifier la rapidité opératoire & ' la perfection de l'exploratloQ, nn choisissant bien sa région.

L'estomac a toujours une tendance au cours de l'opËiration à rentrer dans l'abdomen, il faut donc le maintenir soigneusement avec des pincée à griffes.

Fixation de l'kstomac a la pahoi. ^ On a amené entre les lèvres de la plaie une portion de la paroi milérjeure de ^estomac, prise U plus haut qu'il est posdble sur l'organe, sans 1

racHaïQDE DBS OPBRATIOHS

lalurellement qu'il soil betioin d'ua effort dangereus. Il feut le fixer. PendunL que laide attire l'eslomac en cône le chirui^ien passe des points en U, k l'aide d'usé aiguille ronde et de fils fins de lin. Chaque (il traverse d'abord le muscle et le péritoine sur la paroi, puis suit un trajet d'na centimètre sur l'estomai;, sans intéresser la muqueuse, eufln il retraverse le péritoine et le masele de ta paroi, non la peau. Les deux chefs sont repérés avec une pini'e. Il importe que l'aiguille ne troue pas la muqueuse, car l'issue de matières septiques le long du fil pourrait donner lieu à une péritonite ou à une suppuration locale.

On place deux ou trois anses eu V de chaque côté de l'incision, en les faisant empiéter l'une sur l'uutre, deux anses transversales à chaque extrémité de la plaie.

Quelques points complémentaires servent à fermer labrËche pariétale.

Ces points sont serrés et noués. La cavité péritonéale est close et entre les deux lèvres cutanées il ne reste qu'un bourrelet saillant d'estomac resté à découvert (lig. 80).

OuvBaTUKt: ue l'estomac. — Le sommet du cAne est attiré entre deux pinces, ou l'incise de la surface vers la profondeur jusqu'à ce qu'on aperçoive la muqueuse de l'estomac. On ouvre cette muqueuse d'un coup de bistouri de façon à faire cette ouverture très petite ; avec la sonde cannelée on s'assure que l'estomac est bien ouvert ce qui est facile à constater, si ou voit sourdre quelques gouttes de liquide gastrique le long de la sonde. On s'assure qu'aucune artériole n'a été coupée, et qu'on n'a pas à craindre une hémorrhagie. Cette ouverture de la muqueuse est lixée à la peau par quatre fils de lin placés aux quatre coins cardinaux.

Faut.il suturer la muqueuse à la peau? Certains chirurgiens le conseillent. Cependant, les points passés ont immanquablement pour effet d'agrandir l'incision stomacale, pur conséquent d'exposer à l'incontinence. En ne faisant pus cette suture, on laisse se former dans l'épaisseur même de la paroi un trajet, intermédiaire à l'ouverture cutanée et ù l'eslomae