II. — Autres procédés

On divise généralement en trois classes les innombrables procédés de gastrostomie : procédés par sphinctérisation, par valvulation, par allongement ou torsion du trajet fistuleux.

A. Procédés par sphinctérisation. — Le rôle de sphincter est rempli parle muscle droit de l'abdomen, dans une boutonnière duquel on fait passer le canal gastrique en l'abouchant à la peau (fig. 81).

Ce procédé peut être réalisé simplement, de la façon suivante : incision verticale sur le milieu du muscle droit, passage à travers ses fibres dissociées verticalement à l'aide d'une sonde cannelée ; suture de l'estomac à l'aponévrose postérieure de la gaine de ce muscle; un cône d'estomac est attiré à travers le muscle; on l'ouvre suivant la règle indiquée plus haut, et on suture la muqueuse à la peau.

M. Jaboulay fait la coudure sous la peau : incision verticale sur le milieu du muscle droit allant jusqu'au péritoine. L'estomac est attiré et suturé à l'aponévrose profonde; il passe à

r4ss

CHinnRIHB DB I.ESTOUAC

I travers le muscle dr it dont ! orifice est rétréci et serré sur

I 1 estomac pour assurer son rôle de sphincter; puis l'es lomac

I est suture au feuillet antfripur de la gaine du droit et enlln

il est attiré sous la peau décollée vers un oriHce cutané

médiau Suture aux bords de ce dernier oriHce de l'estomac

par des fila ne prenant que la <.oucbe musculo-séreuse. In

muqueuse ist repouiaée dans t>i fond et forme lalvule (fig. 82)

Ces deux derniers procèdes donnent en général un

résultat immédiat, mais -à la longue la coudure disparait k les deux orifices se placent vis-à-vis et presque en contact l'u de l'autre.

B- Procédés par valTulation- — Ces procédés visent à la formation d'une valvule qui empêche le relluxdes aliments.

Procédé de Pontan. — Incison de 8 centimètres parallèle aux fausses eûtes gauches, l.'esiomac est saisi à l'aide deux pinces à dents Unes, séparées par une faible distance ■es verticalement, le plus près possible de la petite courbure. Elles attirent l'estomac au dehors en un efine long et étroit : il faut avoir beaucoup d'étoffe, I,a base du cône e fixée k la paroi: sur l'estomac les sutures au catgut iiitéreaseitt

la couche musculo-séreuse, sur la paroi la couche péritonéoaponévrotique. On peut y ajouter quelques points musculaires. Il faut naturellement, que cette suture soit étanche et protège parfaitement le péritoine (fig. 83).

Entre les deux pinces un bistouri fin pratique au sommet du cône gastrique une petite incision admettant à frottement une sonde Nélaton 20 ou 22. Puis à l'aide des deux pinces on repousse le cône gastrique dans la cavité de l'estomac, en entraînant la sonde, de sorte que le cône saillant en dehors

Fig. 82.

Gastrostomie (procédé de Jaboulay).

devient saillant en dedans et s'est en somme retourné en doigt de gant. Pour le fixer dans cette position, on unit par quelques points séro-musculaires au catgut les deux surfaces adossées, de manière à ce qu'il ne reste qu'un trajet à parois séreuses parcouru par la sonde. La plaie pariétale est ensuite fermée comme d'habitude. Quand tout est fini la sonde traverse un trajet assez long formé d'une part par le cône gastrique invaginé, par la paroi abdominale d'autre part.

Ce procédé est d'exécution rapide et facile, si l'estomac n'est pas rétracté. Il donne d'excellents résultats pour ce qui concerne la continence.

FoNTAN et FoRGUE out été conduits, parallèlement, au procédé de valvulation. Dès 1892, Forgue a attiré l'attention, dans son enseignement etpar ses interventions, sur les points techniques essentiels qui résument et conditionnent ce procédé : à savoir, la ponction étroite de l'estomac, ce qui a été établi

CHnrniwn, i» l estoiuc

[ par Bryaht, dès 1882 ; l'absence de la aoniie à demeure ; la I fixation large de l'estomac, attiré au dehors en cône aail- ^ laut.

(Test cette dernière condition qui fait, automatiquement, la val-

I tiulatton : la taiUie (irrdgulière, comme Forbub l'a constaté

; par des pièces d'autopsies de cancéreux et des recherches

expérimentales, en mamelon plissé et gaufré, plutût qu'en

/orme de valvule nette) de ta muqueuse à l'intérieur eslpropor-

tionnelle à l'Étendue de l'aire gastrique fixée.

RastroslOTTiie valvi

FoRGUB a été conduit à abandonner sa technique de valvu- ' lation exclusivement muqueuse et à adopter un procédé sim- ' pliflé qui se rapproche de celui de Foktan, simultanément créé I et inspiré d'ailleurs des mêmes principes essentiels, appartenant : à Tbhhibr, pour la large fixation gastrique ; àBnyANT, ' pour la petite incision, petite sonde, et séjour intermittent I de la sonde ; à Pëmkbes, pour la démonstration du mécanisme i de valvulation. Mais il s'en sépare : par la suppression de L toute manœuvre ayant pour but de faciliter la valvulation qui I SB (ait toute seule, si bien que le temps de l'invagioalion du cône gastrique peut être supprimé sans inconvénient.

C. Procédés par toTsion. ~ Ces procédés sont dérivés de celui de Gerschy pour l'incontinence d'urine chez la femme.

Ulluahn, Souligoux ie réalisent à peu près de la même façon. Après incision l'estomac est attiré au dehors en un

i. Forguft (pREDièra ipanidre vulvulation purenient munueuaej. i

cône qu'on tord de 180 degrés : on le flxe dans cette position au péritoine pariétal par un surjet ou par des points séparés. On continue la torsion dans le même sens de 120 degrés environ et on fixe de nouveau l'estomac dans cette position en le suturant à la tranche musculo-aponévrotique.

Puis la brèche pariétale est fermée. Dans la même séance, si on opère en un temps, ou dans une séance ultérieure, lors-

qu'on opère en deux temps, on fait au sommet du cône gastrique une très petite incision et on suture la muqueuse i la peau. L'opération en un seul temps me paraît prél'érable.

CHIRURGIE i:

Procédé de Witzef. (d'aprùs Lejahs) pour la ji^jnnostomia. A, LBifiuniiniBsLitlir* cnlre lendom lèvres de il pluie; hsauAe ett inlrodnlW J du» u luiDit» «uisi htt que poHiljle. |

cniol un cuui pSrftoDÉal. "^ '""" " '" " '" *"" """* * "*" *" j

On n'Introduit lasondefju'au moment des repas et ce sont Ira ' piis du conduit stomacal qui, eu s'accolaut, sont chargés

d'empScher le relluic des aliments. C'est iàun excelleiil piocédé qui n'a que ['inconvénient li'âtre un peu toinpiiquû.

I>. Procédésparallongement du trajet âstuleux. — C'est

irla paroi gastrique eile-mème qu'on a surtout ehercliéà téaser cet allongement tistuieus et cela par deux procédés qui, quoique difl'crents, dêcQuleul du même principe et de le Ijiêuie métbode.

e [iroc^'dé de Witzel pour la gaslrostoniie est analogue à

CHIBURGIB m L ESTOKAC

son pruc^dé pour la jijjauosLoinie. i-es figures ci-joinles, permettent aisâmeat d'eQ cumprcudre k technique (11g. 8â et 86'. Le pi'océdë de Mabwedel-Barozzi débute par une incUioD oblique de la paroi, longue de 8 centimfelreseaviron. L'estomac ■ est saisi entre deus pinces, séparées verticalement par un inter-

valle de TcenliniÈtres environ, et attire entre les lèvres de la plaie. Il est Axé ii celle-ci par un surjet séro-séreux ou par des points séparés, musculo-séreux sur l'estomac et sur la paroi. Entre les lignes de suture il reste à nu une surface d'estomac e de 7 centimètres, large de 3 centimèlres. .Sur son milieu e haut eu bas on incise ia musoulo-screusc, cit rcupcctaiil

avec soin la muqueuse; les deux lèvres sont disséquées assez loin, ce que la laxité de la sous-muqueusc rend assez aisé,

Fig. 88.

Gastrostoraie de Marwedel.

pour que les deux lambeaux rapprochés puissent recouvrir une sonde Nélaton 18 ou 19, Dans l'angle inférieur des deux lambeaux musculo-séreux on fait un orifice admettant juste la sonde qui est enfoncée de 3 centimètres et est lixée A la

CHIRtBGIE DB L KSTOMAC

Gïsirostomio, l'rocùdù de Frank modinû (Kochbr).

son pourlouf au p^riloiiic pariétal ; on a rchmè 1« mtc da llnciiion p«n-

muqueuse par un ti\ lin de cat^t. Elle esL coucliée verticale-

ment sur la paroi muqueuse et deux lambeaux musculo-séreuxsont rapprochés et suturés par-dessus elle jusqu'à l'angle

Fig. 90.

Gastrostomie. Procédé de Frank modifié (Rocher).

L'opération terminée. L'ouverture derestomac se trouve sur le rebord costal gauche.

supérieur de la plaie. Enfin la paroi est suturée comme d'habitude (fig. 87 et 88).

11 s'ensuit que la sonde Iraverse un trajet compris dmt i'êpamciir même de la sous-j/iuqueine . La sonJe est laissée s demeure pendant huit jours, puis on l'enlève et on ne l'iniroduit qu'au moment des repas.

Un fToaédé ayniit pour but de placer irés haut la bouche slomacala est le procédé de Frank qui a été légèrement modifié par KocHEB (flg. 89 et 90),

Dans un premier temps on fait à l'épigaslre une incision parall&le au rebord costal gauclie, ou parallèle à la ligne médiane (Kocheu) ; on ouvre la cavité périlonéale.

Dans un second temps on recherclie Testomac; on attire hors de la plaie uç pli de l'estomac en forme de cône, on Qxe le pourtour de ce cône à. la plaie pariétale.

Dans nu troisième temps on fait une deuxième incision dis- [ tante de la première de 3 centimètres et taillée en plein snr f le rebord costal gauche ; cette incision n'intéresse que la peau ; elle est courte.

Dans un quatrième temps on creuse un tunnel sous-cutant reliant les deux incisions; on engage le cûne stomacal dans

'. tunnel et on fait ressortir le sommet du cône entre les ■ lèvres de l'incision supérieure.

Dans un cinquième temps ou ourre l'estomac, on le llxe - par quelques points aux lèvres de la petite incision supé-