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On a «'•t.'.'iî'-ni^riit .••i^Mial»: la fcniu'tare de la bouche, si bien ipr.iii h'iiit d lin rc.iluiu leni]»5 il devient ditlicileou impossible »!»■ pa■■^^<■i■ li'i sonde.

De tous les accidents imputables à la gaslrostomie, le plus (réquenl et le plus imporlaut est ViaeoiUinence de la bouclte.

Cet accident se manifeste d'une manière précoce ou lardÎTe. Tantôt c'est dans les premiers jours après l'opéralion qu'il y a cellux du suc gastrique et des aliments. Dans d'autres cas, une bouche qui a été continente des semaines et des mois, devient tout à coup incoutioente. Cette complication succède en général à un fléchissement de Télat générul. Cette in,contineace tardive est un des principaux arguments des chirurgiens qui préconisent les procédés de gastrostoraie simple. Ce qui rend une bouche incontinente, disent-ils, ce n'est pas le procédé employé, c'est l'état générai du malade et la composition de son suc gastrique. Celte opinion contient une grosse part de vérité ; mais .je crois qu'il faut distinguer ces incontinences tardives des inconlioeoces précoces dues au procédé employé.

I/incontinence peut être durable ou inlermUlente ; dans ce deiiiier cas elle apparaît de temps à autre pour disparaître encore, quelquefois définitivement. Lorsque celte incontinence est légère, on constate seulement au niveau de la bouche un peu de gonflementetde rougeur; le pansement est taché parle rèllux partiel des aliments mêlé k du suc gastrique; si l'on panse propremeut la bouche en la protégeant par un peu de pâte à ro:syde de xinc saupoudrée d'une poudre alcaline (magnésie), on arrive à éviter des accidents plus graves.

Hais dam les formes graves, loua ces palliatifs sont insuffisants. La peau devient rouge sur une étendue considérable; le reflux est si abondant que malgré des pansements fréquents la paroi est constamment souillée de suc gastrique ; la peau est bientôt ulcérée, digérée, puis c'est le tissu cellulaire souscutané ; dans certains cas l'ulcération est très profonde surtout prés de la bouche; la plaie suppure; le malade est parfois torturé par des soulTrances intolérables et l'on conçoit que si l'état général est précaire, l'issue terminale ne peut larder. Outre les troubles de iéiat général, ['cCat cac/ieciique dont nous avons déjà parlé, on a incriminé pour expliquer l'incone : l'acidité anormale du suc gastrique : la eutars de la 'apciiti ;le diainecre Irop considèrnbta de la bouche;

alors qw'on a pu inlroduire la sonde et verser les aliments dans le péritoine ; et h. Taulopsie on trouve du lait dans le péritoine; daus d'anires cas j)n n'ouvre pas la muqueuse; Ittmnsculo -séreuse une fois incisée, la mucjueuse Tuit, se décolle même sous la sonde qu'on introduit et ne pénètre pas dans U, cavité; on est averti de son erreur, d'abord parce que la sonde n'est pas libre et ensuite parce que le liquide qu'on chercllft à introduire ne pénètre pas ou même vellue.

On retrouve des difficultés analogues lorsqu'on a fait un orî>fice très petit, et qu'on n'a pas suturé la muqueuse à la peau^s Dans ces conditions, l'introduction de la sonde, si elle n'estr' pas pratiquée avec délicatesse, et prudeuce, peut amener desaccidents; on a signalé des cas où pénétrant dans le péritoînci, elle y avait diverse les aliments destinés à i'estoranc.

Si nous passons aux accidciUs tardifs ou tout au i secondaires, nous trouvons : la l'uptwre des sutitres;oa a signalé' à la suite de vomissements violents un arrachement des sulnresqui Hxaient l'estomac. Dans un cas, Czebnï fut assez heureux pour remettre les choses en état par une intervenlion précocâ et guérir son malade. La bouche avait d'ailleurs été coutlneiite, même dans le ventre, le chirurgien ayant employé ift' procédé de Marwedel. Nous retiendrons de cette complicatioi la nécessité de fermer l'estomac avec des fils suftisammeltl solides et prenant une épaisseur suffisante de parois.

Par contre la fixation de l'estomac à la paroi est susceptiUtl de produire des daufcur.f qui incommodent forl le malade; naOS connaissons suffisamment les troubles dus à une simple adlié* rence épiplo'ique pour no pas nous étonner des douleurs cau-« sées par une lixation de l'estomac à la paroi. Les crises doS': loureuses coïncident d'habitude avec le repas. Les adhérenoçf ne sont d'ailleurs pas toujours la cause de ces troubles; il peuvent Être purement dyspeptiques et être calmés par alimentation réglée et la médication alcaline.

On a également signalé la fermeture de la bouche, si bîàj qu'au bout d'un certain temps il devient dilHcileou imposalSi iser la sonde.

De tous les accidents imputables à la gastrostomie, le plus fréquent et le plus important est Vincontinence de la bouche.

Cet accident se manifeste d'une manière précoce ou tardive. Tantôt c'est dans les premiers jours après l'opération qu'il y a reflux du suc gastrique et des aliments. Dans d'autres cas, une bouche qui a été continente des semaines et des mois, devient tout à coup incontinente. Cette complication succède en général à un fléchissement de l'état général. Cette iacontinence tardive est un des principaux arguments des chirurgiens qui préconisent les procédés de gastrostomie simple. Ce qui. rend une bouche incontinente, disent-ils, ce n'est pas le procédé employé, c'est l'état général du malade et la composition de son suc gastrique. Cette opinion contient une grosse part de vérité ; mais je crois qu'il faut distinguer ces incontinences tardives des incontinences précoces dues au procédé employé.

L'incontinence peut être durable ou intermittente ; dans ce dernier cas elle apparaît de temps à autre pour disparaître encore, quelquefois définitivement. Lorsque cette incontinence est légère, on constate seulement au niveau de la bouche un peu de gonflement et de rougeur; le pansement est taché parle reflux partiel des aliments mêlé à du suc gastrique; si l'on panse proprement la bouche en la protégeant par un peu de pâte à l'oxyde de zinc saupoudrée d'une poudre alcaline (magnésie), on arrive à éviter des accidents plus graves.

Mais dans les formes graves, tous ces palliatifs sont insuHisants. La peau devient rouge sur une étendue considérable; le reflux est si abondant que malgré des pansements fréquents la paroi est constamment souillée de suc gastrique ; la peau est bientôt ulcérée, digérée, puis c'est le tissu cellulaire souscutané; dans certains cas l'ulcération est très profonde surtout près de la bouche ; la plaie suppure ; le malade est parfois torturé par des souffrances intolérables et l'on conçoit que si l'état général est précaire, l'issue terminale ne peut tarder. Outre les troubles de létal général, l'état cachectique dont nous avons déjà parlé, on a incriminé pour expliquer l'incontinence : Vacidité anormale du suc gastrique ; la suture de la muqueuse à la peau ; le diamètre trop considérable de la bouche ;

468 CHIRURGIE DE L'ESTpilAC

le maintien trop prolongé d'une sonde frayant une voie trop facile aux liquides de l'estomac. Toutes ces causes peuvent exister ou se combiner pour arriver au même résultat. Nous sommes malheureusement désarmés contre ces ulcérations graves, et si l'état général le permettait, nous ne voyons guère que la jéjunostomie qui soit capable de mettre un terme aux accidents en permettant de supprimer toute alimentation par l'estomac; ce sont ces accidents graves d'incontinence qui ont fait inventer les procédés dits valvulaires.

GASTRECTOMIE. — P YLORECTOMIE

La gastrectomie est une opération qui consiste à enlever un segment plus ou moins grand de Testomac.

Cette opération est faite, le plus souvent pour des lésions siégeant au niveau du pylore, aussi on lui donne souvent le nom de pylorectomie.

PYLOREGTOMIE. RÉSECTION PYLORO-GASTRIQUE

La résection pyloro-gastrique est l'opération qu'on a le plus souvent l'occasion de pratiquer, puisque le cancer du pylore est, comme on l'a vu, le plus fréquemment observé des cancers de l'estomac et que certains ulcères et quelques rétrécissements sont justiciables de la même méthode. Elle est indiquée dans le cancer chaque fois que l'on compte pouvoir enlever en totalité la tumeur et ses prolongements, sans créer un traumatisme qui excède la résistance de l'opéré.

Soins pré-opératoires. — Il faut pendant quelques jours, mais sans perdre de temps, relever l'état du sujet par des injections de sérum. Le malin même de l'opération on fait pratiquer le lavage de l'estomac; cette précaution, toujours utile, est surtout indispensable quand l'estomac est dilaté. Elle empêche l'irruption de liquides septiques dans le champ opératoire pendant les manœuvres.

AiraSTBàsiK GËNÉBALB. — Oq aum recours au chlorororme ou fi l'éther, ce dernier étant préférable lorsque le sujet est prg- I fondement débilité.

INCISIÛS de la PAHOl. -

I assez longue pour qu'on let pour que l'opération ■'ventre.

■ Elle est médiane,

s -ombilicale, m étroitesse ire bors du

Ek^loratios de la tuueur. — Le cbirurgien doit s'assurer l' qne la tumeur est enlevable en entier et sans des dillïculléa on Kdes délabrements trop grands. Dans le cas contraire il renon- [cerait à l'exérèse pour se contenter de la gaslro-enlérostomie. iCertains peusent pouilant que l'ablation de la tumeur doit être ïiite, même quand ou ne peut penser extirper tous les gaa- Bglions paraissant envabis, parce que les résultats sont meil- Tteurs qu'après la gastro-entéroslomie, du fait de la suppressioa Wr.ée l'ulcère cancéreux. Nous partageons cette manière de

L'exploration de la face antérieure de l'estomac est facile, l cette face étant accessible à la vue et au palper, grflce à quel- I ques artifices : soulèvement du bord antérieur du foie et du l rebord costal par une main ou par une large valve, abaisse- Lmeut de Teslomac par des tractions prudentes. La main fait Ile tour de l'organe jusqu'au cardia, esplore les ganglions de la I petite courbure, reconnaît les foyera cancéreux qui peuvent ■ exister, à distance de la tumeur principale, sur Testomac, et leur l'épiploon; le palper indique jusqu'ofi s'étend le mal sur ^'le duodiînum ; on s'assure aussi s'il existe des adbérences ; le foie, le cfllon, le grêle. Ces adhérences sont fermes, lolides ou seulement lamelleuses et se laissent facilemeut dlsr par les doigts agissant prudemment ou par la sonde Jeannelée. Enfin, on apprécie letat de l'orifice pyloriqne, il n'est pas envahi, en y poussant le doigt coiffé de la I paroi antérieure de l'estomac.

Vcxploralion de la face postérieure est digitale ou visuelle. ï Après dilacératioii de la partie moyenne de l'épiploou gaslro-

hépatique, qui est manifestement avasculaire, l'index s'insinue dans l'arrière cavité. L'index de l'autre main, ayant déchiré l'épiploon gastro- colique, tout près de l'estomac, entre deux vaisseaux coliques, pénètre de même dans la grande bourse omentale. Les deux doigts agissant de concert, après avoir effondré, si cela est nécessaire le ligament pancréatico-gastrique, peuvent parcourir toute la face postérieure de l'estomac, en apprécier la résistance, reconnaître si elle présente des adhérences avec le pancréas, si les ganglions prévertébraux, rétro-pyloriques sont envahis et dans quelle étendue.

L'exploration visuelle de la face postérieure est moins instructive que la précédente qui suftit presque toujours. Elle devient possible quand on a fait basculer l'estomac autour de la petite courbure, après section de l'épiploon gastro-colique très près de l'estomac, pour ne pas intéresser le mésocôlon. Cette section sera faite à gauche de la ligne médiane pour pénétrer sûrement dans la grande bourse omentale. Si l'épiploon pancréatico-gastrique est très développé, il ne faudra pas le prendre pour une adhérence pathologique et après l'avoir effondré avec les doigts on aura sous les yeux la petite bourse omentale ou vestibule de l'arrière-cavité.

Libération de la tumeur. — La tumeur étant reconnue extirpable, il faut auparavant la libérer de ses adhérences, lorsqu'elles existent. Les adhérences lâches sont simplement détachées avec les doigts insinués lentement et prudemment. En cas d'adhérences solides, il faut enlever avec la tumeur le tissu auquel elle adhère, en taillant dans l'épaisseur de ce dernier, assez loin de la tumeur pour que l'ablation ait des chances d'être complète. C'est là le temps long et délicat de l'opération, celui qui assombrit le plus le pronostic immédiat, à cause des organes importants au voisinage desquels on travaille.

Adhérences hépatiques, — Celles de la face inférieure doivent être détachées prudemment. Quand elles sont quelque peu profondes, elles doivent commander au chirurgien de s'abs-

mW7% CltlHOBOIB DB L ESTOKAC

I tenir, . en raison des dangers d'Iiémorragie et d'infection I qu'il fait courir su malade. Celles qui n'intéressent qu« F le bord com])ortent un proiioslic plus hénin, le Lord hépatique pouvant élre réséqué avec la lumeur, d'une sevW * pièce, puis sulurë suivant la tecliniqtie générale des sutures t du foie.

L Adhérences pancrèaliqties. — Elles peuvent être détachées j .mais avec un redoullement d'attention, en raison des organes, L reines mésaraïques, veine porte, etc., qui parcourent la face I postérieure de l'orgaue. L'hémorragie est abondante; on en I »ienlà bout par les ligatures, par le tamponnement, la suture I mIu tissu pancréatique, la tbermo-cautérisatioD, la péritonisa- ' lion de la surface avivée du pancréas; il sera souvent prudent, I à cause de l'écoulement du suc pancréatique, de pratiquer le t lainponnemenl et iedraiuage.

i Adhérences à l'inleslin grêle. — Souvent elles se détachent I facilement, sinon on résèque l'anse adhérente et on pratique I ensuite l'entéro-anastomose.

I Adhférencet au cûlon. — £Ues sont plus fréquentes que les I précédentes, ce qu'expliquent les rapports du côlon et de L' l'estomac.

I On pratiquera l'ablation simultanée de !a tumeur et de l'iu- I testin envahi, surtout s'il existe des phénomènes d'obstruction I intestinale. Puis on rétablira la continuité de l'intestin par w une anastomose te rmi no -terminale, ou mieux te rmi no-la téraJe, i le bout terminal étant le bout alTérent.

I Adhérences du méiocâlon. — Les adhérences au mésocôlon pré- L sentent une gravité considérable parce que, eu les détat'chant, on s'expose à sectionner les vaisseaux qui assurent F la nutrition du côlon transverse. Eu fait, on a cité de nom- L J)reux cas de garigréne du côlon, consécutives au détache- I ment de ces adhérences : la conséquence en est la produc- ' tion d'une péritonite par liltralion des germes à travers les I tuniques intestinales. D'où il faut conclure que des odhé- ^ rences mésocoliques étendues conlie -indiquent la résection delà tumeur.

TECHNIQUE DES OPÉRATIONS 47a

Isolement du champ opératoire. — La tumeur doit être isolée avant toute ligature, car Textirpation ne peut être jugée possible que quand cette libération est accomplie de toutes parts. La tumeur est alors attirée au dehors, condition indispensable pour que les manœuvres ultérieures soient aisées et pour qu'elles se poursuivent dans des conditions d'asepsie satisfaisantes. Le champ opératoire est ensuite abondamment garni de compresses, et une compresse large est insinuée sous l'estomac, allant delà grande à la petite courbure, destinée à protéger la partie profonde du champ opératoire.

Résection de la tumeur. — La quantité d'estomac à enlever varie naturellement arec l'étendue du cancer, appréciable par le palper. Le cancer peut se limiter à l'orifice pylorique ou bien empiéter plus ou moins loin sur les faces et les courbures. On a vu, au chapitre d'anatomie pathologique, quelques notions d'importance capitale et qu'il faut rappeler: 1^ le cancer s'étend surtout vers la petite courbure; 2® le cancer se propage peu vers le duodénum; 3® les ganglions sont rapidement envahis et ce sont surtout les trois groupes de la petite courbure, sous-pyloriques et rétro-pyloriques. La résection devra donc dépasser largement les limites du mal, être faite à 3 centimètres en général de l'extrême bord perceptible de la tumeur; sur l'estomac elle intéressera toujours la petite courbure en entier; sur le duodénum il suffit de résections moins

RÉSECTION DU CÔLON. — Dcux Circonstances peuvent amener le chirurgien à la résection du côlon : !« le sphacèle imminent ou probable ; 2» l'envahissement du gros intestin par le néoplasme quand , après libération des adhérences coliques , on trouve le côlon pâle affamé sans contraction péristaltique, la seule conduite à tenir est la résection immédiate de tout le segment intéressé.

Roux, dans trois gastrectomies cylindriques pour des tumeurs bas situées des faces de l'estomac, dut faire en môme temps une résection intestinale étendue. Kocher, de môme dans une tumeur de la grande courbure allant jusqu'au pylore, enleva presque tout Tare colique, 21 centimètres. Quatre ans après l'intervention, l'opéré était en excellente santé (Leriche).

RHIRirnMS -DR I.'BSTO«A(

:iit la tumeur ; enliu, les g

l étendues, dépa:?santl;irgen ^■jBeront toujours extirpés avec soin,

EuÛn il oat une rtgle fondamentaJe eii chirurgie gastrique,

fticomrae en chirargie intestinale, c'est d'ouviir le titbe digestif

%ie jtlas tard possible et de cansidérer les manœuvres qui sui-

n-erture comme suspectes au point de vue de l'asep-

jjie, quelques précautions que l'on puisse prendre : c'est-ù-dire

Igu'à partir de ce moment il faut opérer el terminer rapide-

froent.

L'épiploon gastro-colique et gastro-hépatique ont étë effon- V dréspourre.ïploratiou. le premier au niveau de ta future incir sios gastrique. L'aiJe élève le foie à l'aide d'une large valve et abaisse l'estomac qii'il lient au niveau de la grande courbure ; sur le bord tranclianl du ligament pancréalico-gasLrique tendu etfor-

droile le chirurgien sent battre l'artère coronai il la charge sur une aiguille courbe, passe deux ligatures qu'il serre et t tionne les vaisseaux entre files.

Pour assurer la coprosp;i«Mn'et d,; Utièbi):' ''' '" tase [Voy. flg. 93), il applique deux pinces élaslji]ues, se rejoignaotpar leur extrémité libre, au contact de la tumeur. A 4 ou 5 centimètres en amont, il applique, parallëloment aux pinces précédentes, deux pinces à mors éiatti- . qucs qui assurent la coprostnse sans blesser les parois de l'estomac et snns compromettre leur vitalité. Ces deux dernières peuvent être remplacées parles deux mains de l'aide, saisissant l'estomac dans les deax fourches formées par la pouce cl l'index, chaque fourche embrassant respecUvemeut L la grande et la petite courbuce. L'aide ne devra pas oublier un

instant qu'une distraction de sa part, laissant le liquide inlrastomacal faire irruption daos le champ opératoire, pourrait compromettre le résultat. Pinces ou doigts sont à une telle

Pylorectomie. Effondrement du petit épiplooi

distance de la tumeur que Texérèse puisse être considérée comme totale : on ne doit pas à ce moment s'occuper du procédé par lequel la continuité du tube digestif sera rétablie. Ce souci viendra plus tard.

L'estomac est sectionné au ras des deux pinces inférieures, à l'aide de forts ciseaux. Les pinces supérieures sont à une distance telle de la tranche de section que les sutures de cette dernière soient possibles sans ôter les pinces. La tumeur est enveloppée rapidement dans une grande compresse. La tranche supérieure est nettoyée, la muqueuse débarrassée des

3 qui la couvrent, puis le tout esl proTisoiremeut cacb4 soDsune compresse. LasectioD est en géDéral perpemliculaiK aux courbures, ou diversement oblique, et on ne cooserre qu*

la grosse tubérosité et la grande courbure : toute la peliie

' «ourbnre sera enlevée etavec elle les ganglions qui la pMCùOr rent.

La tumeur est rabattue à droite. Un coup de sonde dans le sillon pyloro-pancréatiijue elTundre le péritoine et monlre l'orlère i/astro-duotiénate qui descend en croisant la face antérieure du pancréas. Elle est en général facile h lier, car M veine satellite l'a abandonnée en ce point, se dirigeant sous le bord inférieur du pancréas vers la veine mésentérique supérieure (tlABTHANH et Cdnëo). Parfois de gros ganglions chocireux l'entourent, rendant sa découverte laborieuse et s<m ii

lemeut difficile ; leur ublation qui s'impose provoque alors une hémorragie souvent pénible à arrêter.

On achève la section transversale du grand i5piploon, qu'il a fallu entamer déjà pour rabattre la tumeur à droite. Cette section doit porter loin de l'estomac, les ganglions qui suivent

l'artè^re gastro-épiploîquese tronvanteux-raâmes assez éloignéa do la grande courbure. La même précaution s'impose dans la section de l'extrémité droite du grand épiploon qui ferme en ce point l' arrière-cavité: les ganglions sons-pyloriqucs doivent être détachés avec prudence, parce qu'ils adhèrent fréquemment an mésocâlon transverse. Lear ablation est susceptible d'enlrainor la déchirure des arc-ades anasComoliqiics des vais-

478 CHIRURGIE DE l'eSTOMAG

seaux coliques ou de Tarière colique moyenne (Guillot), ce qui a pour conséquence de provoquer, comme on Ta vu plus haut, la gangrène du côlon et consécutivement la péritonite.

La tumeur ne tient plus alors que par le duodénum, mobile au niveau de la moitié gauche de sa première portion. Une pince deKocher ordinaire est mise au contact de la tumeur, à distance sutiisante, c'est-à-dire à 2 centimètres environ de limites macroscopiquement appréciables de la tumeur; une pince élastique est placée en dehors d'elle à 2 centimètres et le duodénum est sectionné aux ciseaux au ras de la première pince. Cette section doit être perpendiculaire au grand axe de l'intestin, pour la facilité des sutures qui doivent suivre.

On voit en général bien et on lie facilement, à son origine de l'hépatique, l'artère pylorique qui suit le bord supérieur de la région pylorique et s'anastomose avec la coronaire pour former le petit cercle artériel de l'estomac.

La tumeur ne tient plus, on la met de côté. L'orilice duodénal est détergé, puis couvert d'une compresse.

Il ne reste plus qu'à enlever, s'il en reste, des ganglions rétro-pyloriques ou sous-pyloriques. La ligature préalable de l'artère gastro-duodénale facilite en général ce temps opératoire qui se fait à blanc.

Anastomoses gastro-intestinales. — Pour le rétablissement de la continuité du tube gastro-intestinal le chirurgien peut employer plusieurs procédés. Us sont tous bons; le choix de l'anastomose ne doit pas être dicté par des vues théoriques mais par les conditions du moment. Un élément de décision important est la mobilité du pylore et de la portion restante de l'estomac, c'est-à-dire la facilité plus ou moins grande que l'on trouve à rapprocher et à maintenir au contact, sans tiraillement, les deux moignons d'estomac et d'intestin. La suture flottante^ sans tiraillement^ est la condition indispensable du succès et du bon fonctionnement de l'anastomose.

Or, rien n'est plus variable que la mobilité du pylore et du duodéuum ; cette mobilité chaDge avec cbaque sujet, mais elle dépend encore des lésions pathologiques qui ont nécessité l'intervention; quand elle existe à un degré considérable, elle est un appoint considérable dans la facilité et la bénignité de

Fig 95

Anastomose ferramo terminale (prociSdé de Biilroth,

première manLere)

l'intervention et elle doit être la déterminante principale de l'adoption d'un procédé opératoire.

Il faut attribuer encore une place importante dans cette détermination aux qualités physiques de ta première portion du duodénum. S'il est aminci, friable, atrophié, au point de ne pouvoir supporter sans déchirer les points de suture, on tiendra compte de ces défauts qui exposeraient à un échec et on se contentera de l'aveugler tout simplement pour avoir recours à une gastro-jéjunostomie.

Enfin n'oublions pas, non plus, que !e iegvierU gattrkptt eal lui-même Irès mobile et que la grande courbure {>eut être portée rurtement vers la droite, surtout lorsqu'il existe ub cerlain degré de dilalatiuu.

Les procédés d'anastomose employés sont au nombre de trois ; la ganiro-duorlénostomie lermino-lerminale, par laquelle ou abouche le duodéuum et la fente stomacale rétrécie, bout A bout; on appelle encore ce procédé, procédé de Billhotb, première maaière. I.a gastro-duodénoetomie lermîno-laléralt, DU procédé de Kochkb, dans laquelle la section duodénalo est implantée directement sur la face postérieure ou plus rareraeutsur ta face antérieure de l'estomac, après suture totale de l'ouverture gastrique ; enfin la gaetro-jÉjunoeComie latéràtt, qui met en communication une anse jéjunale avec la face postérieure de reslorauc,

Les parties i anastomoser peuvent être réunies par deux

procédés : par l'emploi du bouton de Murphy ou de l'nn de

les dérivés, ou par l'emploi des sutures.

Le boulon de Murphy offre peut-être Tavantuge d'une

' plus grande rapidité darîs l'exécution de l'anastomose ; encore

> cet avantage se réduit-il an gain de quelques minutes, car la

l suture, lorsqu'on la fait avec méthode, peut se faire presque

t iiussi rapidement. En échange de ce léger avantage, le boulon

^présente de» ineoménients, non pas théoriques, mais bien

I réels, car différenls opérateurs les ont observés ; le bouton

peut n'être pas rendu et rester soiL dans l'intestin, soit dans

I l'estomac. Sans doute il donne lieu L peu de troubles, mais

"!, dans un cas, IIërczbl fut obligé de l'enlever par une

gastrotomie parce qu'il provoquait de l'obstruction de l'orifice

anastomolique. De plus la lumière du bouton est foFcémeBt

rsslreiute et on comprend qu'une particule solide s'y engit-

géant pourrait déterminer de la stase gastrique et porter

obstacle li. l'alimentation qu'il importe de rendre aussi précoM

: possible chet des su,iet3 profondément débilités par.bi

[ dèDUtritiou et par le choc opératoire.

Si donc il laul mieux employer le bouton qat mal réaliser la , oelle dernière mérite la préférence, quand ou peut,

ce qui est la règle à peu près absolue, el qu'on sali l'exécuter correctement. L'iusIrumenLitlon eu est des plus simples : une aiguiile de coulurière ordinnire droite, ou une aiguille courbe à chas percé, que l'on manie à la main ou. avec une pince k Toreipressure ordinaire ; enQn un fil solide sous une faible épaisseur. On peut, sous ce dernier rapport, employer soit le catgut n" 0, soit !a soie Que, soit le lil de lin ou lil à coudre ordinaire n" 100. Rien n'indique de donner la préférence à l'un plutôt qu'à l'aufre. Oo pourrait craindre, pour ce qui concerne le catgut, que la rapidité de sa résorption ne compromette la solidité de ia suture, il n'en est rien, comme le montrent des exemples de chaque jour. Le fil de iin qu'on trouve partout est souple, solide et admirablement toléré : à ces dilTérents titres il mérite une place à part. Je fais la auLore muqueuse au catgut, la suture séreuse au (il de lin.

Pour la chirurgie de l'estomac, comme pour la chirurgie inleatinale en général, mon expérience et ma pratique chirurgicale m'ontdepuis longtemps montré que Xaeuture conliitueea lieux plans donne une suture parfaite, correcte et étanche: un plan, musculo-muqueux assure l'affrontement exact et l'hémostase ; les gros vaisseaux doivent être pincén à part avec un lil de catgut tin ou avec un fil de lin, sans cette précaution on pourrait laisser se produire une perte de sang notable, capable de distendre l'eslomac et de comprettre le résultat. Le second plan, séro-séreux, adossant les surfaces séreuses largement, enfouit le premier et donne à la suture une solidité rapide el pai'fail.e. en vertu de la tendance qu'ont les surfaces séreuses adossées et avivées à s'accoler. Les points doivent être assez rapprochés, 5 à 6 millimètres les uns des autres; le (il doit être serré moyennement, ni trop, ni tro|i peu ; trop serré il coupe ou compromet la vitalité des tissus; [rop Idche il donne un accolemeut insullisanL.

11 importe que les orifices anastamotiquen soient nuffimmynent grands car la constriolioapar les fils des lèvres orifl ciel les y provoque un certain degré d'œdème qui pourrait arriver à l'occlusion complète ou presque complète de la bouche. On a ainsi l'explication des vomissements qui se produisent à la

482 CHIRUBGIE DB L ESTOMAC

suite de certaines eastro-entérostomies où la bouche a été créée trop étroite. Ces mouTements peuvent être également dus pendant les premiers jours au boursouflement des lèTres de la bouche anastomotique.

Certains chirurgiens font Tanastomose en trois plans : plan muqueux d'abord, plan musculaire ensuite, enfin plan séreux. C*estlà une complication inutile qui prolonge sans gain appréciable la durée de l'opération, car deux plans suffisent toujours.

l** Anastomose TERMiNo-TERMiNALE ou de Billroth {première manière;. — Elle convient aux cas où le moignon d*estomac et la section duodénale viennent facilement au contact, sans tiraillement.

La tumeur a été excisée largement, comme il est de règle, sans se préoccuper du mode d'anastomose qui sera préféré. Le duodénum est tenu fermé par une pince élastique et reste caché sous sa compresse.

I. Sur la tranche stomacale le chirurgien, sans enlever les deux pinces coprostatiques, commence un surjet musculo-muqueuX; allant de la petite courbure vers la grande et s'arrè tant à bonne distance de cette dernière, c'est-à-dire quand rorifice restant égale en dimensions à l'orifice duodénal. Ce surjet est continu, avec arrêt tous les quatre ou cinq points. 11 est lié aux deux bouts et les chefs des fils sont coupés. Par-dessus est conduit un second surjet séro-séreux, enfouissant profondément le premier, adossant largement les séreuses, commonvant en haut bien au-dessus du surjet musculo-muqueux, s'arnHant en bas au même point que ce dernier.

Une petite pince courbe à mors élastiques est placée en regard du petit orifice restant sur l'estomac; les deux grandes pinces sont enlevées. Encore la petite pince peut-elle être reun)lac('*e par les doigts d'une main de l'aide.

II. Le duodénum est rapproché de l'estomac et mis en regard do roiilico restant, les deux pinces restant en place. Une compressi; a éto mise derrière les deux viscères, protégeant le fond do l'arrièrc-cavité. Les deux orifices peuvent être main-

tenus en bonne place par deux pinces à dents fines placées aux deux angles, supérieur et inférieur, des orifices. Leurs lèvres postérieures sont d'abord suturées par un surjet séroséreux continu, allant de haut en bas; il est noué en haut et simplement arrêté provisoirement en bas; puis un surjet musculo-muqueux va de haut en bas sur la lèvre postérieure, et se continue de bas en haut sur la lèvre antérieure. Le long chef séro-séreux est repris en bas et la suture est continuée de bas en haut sur la lèvre antérieure. On met quelques points séparés de renforcement au niveau de l'angle qui réunit les trois branches de \\ renversé, puisque l'expérience démontre que c'est là un point faible où se reproduisent parfois des perforations. Encore ces points ne doivent-ils être ni trop nombreux, ni trop rapprochés, car la vitalité des tissus en cet endroit s'en trouverait compromise et cet excès de précautions, rendant la nécrose inévitable, irait à rencontre du but poursuivi.

Il ne reste qu'à réintégrer l'estomac dans le ventre, à nettoyer le champ opératoire et à fermer la cavité abdominale, avec ou sans drainage : les indications relatives à ce dernier sujet seront passées en revue plus loin.

2° Anastomose termino-latérale, ou procédé de Kocher. — Ce procédé a été imaginé par Kocher, en vue de remédier aux inconvénients qui résultent de la difficulté de fermer correctement l'angle rentrant dans la suture en raquette précédente. Dans ce procédé la section gastrique est fermée cornplètement et la tranche duodénale est abouchée dans un nouvel orifice créé sur la paroi postérieure de l'estomac, plus rarement sur sa face antérieure.

Les premiers temps de l'opération sont les mêmes que dans 'le procédé précédent. La diff'érence n'apparaît que lorsque la tumeur a été enlevée.

« La tumeur étant vivement enlevée, on essuie le contenu stomacal, on lie les vaisseaux qui saignent et on ferme la plaie par une suture continue à la soie, comprenant les trois couches de l'estomac et allant de la petite à la grande courbure ou inversement. La muqueuse stomacale qui fait hernie sous les

^^M sulures est soigneusement neUoyé ^^H tant (enantloujours l'estomacsaDs

au sublimé; puis, l'assiseudre ses paroi», lu sutuie

Fie. B6.

^^H Résection du

pylore, pi'oeédé do

Koi:heb, — 1" Icmpa.

^^H du gn ^H à-, 1. liirnxur dfli plue»

^^H doigti dfl l'uMiiUal obi

Uraoal Vi^ilonac au m

^^1 contiaue profoDde est iavaginée eu ^H plèlemeat et Ut'S exoctemeuL ferme

dedans et la séreuse coin* e par uae seconde suture

^^L de Lembert, ûgal

ment continue.

TBCHHIQCE DES OPÉaATIONS 48S

« On change les compresses salies, et l'assislaiit saisit l'estosic à deas mains de façon à repousser en avant et à droite

Fig. S7.

RésectioD du pylore, procédé de Koc

la paroi postérieure de l'organe, qu'il applique contre le bord droit de la plaie, et qu'il met ainsi en contact avec le duodé-

i8â CBISURGIE DE L BSTOUAG

num. La pince restant encore sur le duodénum, la paroi p<

Résection Ju pylore, procédé de Kochbr. ■

Wrieure de ce dernier est fixée contre la paroi postérieure de l'estomac, de fa<;on à. ce qu'on puisse faire commodément, du

TECHKIQDB DES OPSRATIO^fS 487

bord supérieur au bord inférieur, une suture séro-séreuse postérieure conlinue et circulaire.

<s La pince duodénale est maintenant enlevée, le contenu intestinal essuyé el le duodénum si la compression le permet,

Fig. 99.

Fermeture de l'estomac, procédé de Billroth (deuxième maQièrcj.

Cl da la pstiLe k Is gnade courburs. il comprend loulcs lei tuninues de l'esloiuac.

nettoyé. Le sang qui s'écoule par la plaie duodénale est arrClé par la ligature des vaisseaux.

« La paroi de l'estomac est alors incisée à un demi ou à trois quarts de centimètre delà suture scro-séreuse postérieure dans une étendue correspondant à la largeur du duodénum;

aprèal'hémostaae exacte de la plaie par ligature des vaisseim, a place la moitié postérieure de la suture circulaire qui pacte

Fig. 100. 1 l'eslomac. procdJi^ de Bii

u (douxiûmp manierai.

Tint', OD 0 eolevt 1« in

sur toute l'épaisseur de !a paroi stomacale el de la paroi duO'

dénale qui sp. trouve au devant ; ou bien oa fait une sutur*

kjmrtant sur la séreuse et la musculeuse, et une autre qui

affronte la muqueuse. On réunit ensuite les bords antérieurs des plaies stomacale et intestinale, et par-dessus cette suture profonde, on place une suture séro-séreuse antérieure, en utilisant les bouts des fils de la suture séro-séreuse postérieure. On a ainsi une suture parfaite qui ferme exactement la plaie. » (Kogher).

On peut employer le bouton de Murphy au lieu des sutures.

Le procédé de Kocher convient aux mêmes cas que celui de BiLLROTH et il est applicable môme avec de très larges résections de l'estomac. Seule une ablation très étendue du duodénum pourrait le rendre impraticable.

Enfin l'abouchement à la face postérieure peut être rendu impossible, soit par le fait d'adhérences de Vestomac, soit parce que la résection en ce fait a dû être très étendue. On peut alors rejeter Fanastomose sur la face antérieure.

Faut-il donner la préférence à Tun des deux procédés, ' employer plutôt l'anastomose termino-terminale que terminolatérale ou inversement ? Non. C'est affaire d'indications dans chaque cas particulier, d'habitude opératoire et de préférence. L'une et l'autre méthode a donné des résultats sensiblement égaux et il n'y a pas lieu d'établir entre elles une question de préséance. Il est certain que ces procédés laissant le chyme suivre sa voie normale, trouvent dans la physiologie actuelle des sécrétions duodénales, un appoint sérieux. J'ai recours indifféremment à l'un ou à l'autre, suivant la facilité de l'intervention et je penche actuellement vers le Kocher comme procédé de choix.

3° Anastomose latéro- latérale ou PRoqÉoÉ de Billroth , (deuxième manière). — Le bout duodénal et la tranche stomacale étant fermés par un double surjet, on abouche dans ce qui reste de l'estomac une anse jéjunale convenablement choisie.

Ce procédé s'impose lorsqu'il est impossible de coapter, par un des deux procédés qui précèdent, le duodénum et le moignon stomacal. Voilà qui n'est pas contestable. C'est alors un procédé de nécessité. Mais peut-il constituer un procédé

OHiaDSGlS DK 1. ESTOUAC

de choiï, c'est-à-dire peut-on et doit-on y avoir recours, lorsque les doux autres modes d'abouchement sodI possibles? Il semble que non et que l abouchement duodénal de l'eilitmac doive être réalise, lorsqu'il est possible. La durée de l'opération est plus courte; mais suclout la recomtitutio* physiologique du tube digestif est assurée. Or, il n'est pu

ti"-^ ^ F' "

Fit loi Pjloreclomie Procédé de Bh-lhoth Idcuiièmc mamére) pylore s AU euleif, t'csLomac et l> duodi^pum «oui olilil^réï pur deui plui

douteux que les actes digestifs se fout mieux lorsque les aH< menta suivent la traversée duodénale.

Quant aux procédés d'anastomose duodénale. ils peuveol être variés, les premiers chirurgiens implantaient l'auif jéjunale sur la face antérieure de l'estomac par-devant II côlon transverse ; gastro-jéjunostomie précolique. Aujovi d'bui, les iDconvënients de cstte métliode lui ont fait prifi< l'anastomose rftrocolique, soit par la méthode de VtU , Hacker, soit par la niéllioJe en Y de Itors. Elles eergut ([

crites plus loin. Pour ma part, je fais toujours le von Hacker. L'anastomose gastro-jejunale doit-elle- précéder ou suivre l'exérèse de la tumeur? Dans les cas habituels, ou tout au moins quand l'exérèse paraît ne devoir pas comporter de dillicultés anormales, on fait d'abord la pylorectomie et on la fait suivre de la gastro-entéro-anastomose. S'il existe des doutes sur la possibilité de la gastrectomie, au contraire, on fait d'abord la gastro-jéjunostomie, en établissant la. bouche assez loin des tissus malades, pour que les tiraillements exercés au cours de l'opération ne puissent compromettre la solidité de la suture. Puis on s'attaque à la tumeur. On a alors beau jeu, soit pour continuer l'opération, soit pour s'arrêter, si elle paraît devoir excéder les forces de l'opéré ou si la gastrectomie se montre trop hasardeuse.

Pylorectomie en deux temps. — Ici se pose la question de la réalisation de la pylorectomie en deux temps. Dans une première séance on crée la gastro-entéro-anastomose. Puis on referme le ventre et on laisse le sujet se remonter à la faveur de l'amélioration qui suit cette opération. Si l'exploration de la tumeur a permis de penser que son ablation sera possible, on en pratique l'exérèse dans une seconde séance. Le sujet est mieux en état de supporter alors la pylorectomie dont la durée se trouve ainsi abrégée de tout le temps nécessaire à la création de l'anastomose. Les avantages de cette méthode sont incontestables quand il s'agit de sujets très affaiblis.

Quant à l'intervalle à laisser entre les deux opérations, on ne peut établir de règle fixe. C'est une question d'appréciation personnelle du chirurgien. On doit laisser le sujet reprendre des forces suffisantes, mais ne pas trop tarder pour ne pas laisser le néoplasme faire des progrès tels que son ablation devienne trop laborieuse ou impossible. 11 arrive même que l'exérèse présente plus de facilités que ne l'avait fait entrevoir le premier examen. C'est que la suppression de la stase gastrique et des infections secondaires diminue les phénomènes

iuflaiDmatoires qui jouent un rûle si important dans l'exten-

sion des adhérences. Hais il arme souvent auisi que les opérés, améliorés par le premier acte opératoire, refusent de se soumettre à celui qui doit en être le complément. C'est là uu inconvénient sérieux, mais dont il n'y a pas à tenir compte, ' le chirurgien devant chercher le bien de ses opérés et n'ayant

pas à les guérir malgré eux. Je n'ai jamais trouvé d'indication à cette opération,

GASTRECTOMIE TOTALE OU SUBTÛTALli

^ L'ablation totale ou presque lolale de l'estomac a été pra-

iquLQ jsseï «ouvent pour qu on ne puisse nier n i la curabiUté des opères lls'agissait d' in liLl ration totale ou presque totale de l'estûmac-

7EGHKIQUE DES OrERATIONS 493

Son manuel opératoire découle des règles déjà énoncées à propos de la pylorectomie. En bas !a section porte sur le duodénum, plus ou moins loin de l'orifice pylorique, suivant le cas; en haut elle siège au-dessus ou au-dessous du cardia. Dans ce dernier cas, il est possible parfois de conserver une

CEsophago-jéjunostoit

FiR. 103.

e transniésocolique par implantation

portion de la grosne tubéroeité au niveau de laquelle se fera l'aboucbement de l'intestin. Si le cardia est lui-même supprimé, c'est l'œsophage qu'on suturera à l'intestin. L'œsophage peut être abaissé grfl.ce à des traciions exercées sur l'estomac et on n'a pas pubUé d'accidents liés à la section purement hypothétique des pneumogastriques. On est mËme étonné en général de la facilité avec laquelle la grosse tubérosité se laisse amener et détacher. Le foie n'offre pas une

grosse difficulté, pas plus que la nécessité d'opérer au Tond de I la concavité de la coupole diaphragmatique. Mais il faut faire h.t la paroi une laiçe incision et faire soulever forlement les vfauBses côtes. L'obstacle réside dans l'adhérence œsophago-

■ jphréniqne. Celle-ci libérée, t'anaslomose gaatro -intestinale Tn'est pas beaucoup plus diiDcile qu'après la pylorectomie. 1 Dans la plupart des cas, ou a pu, sans tiraillements excessifs, I amener le duodéoum au contact du cardia et tnétne de l'œso-

Vjihagc et pratiquer l'œsophago-duodénorraphie. Il est quelqne-

^ifois nécessaire de rétrécir l'une des deux tranches de section,

Wiflce duodénal, orîdce gastrique, pour que les deux coupes

t égales et puissent être coaplées. L'emploi du bouton

■de Hurphy a été parfois nécessaire.

Quand, la suture Unie, on lilche le bout supérieur, on le s'élever rapidement et disparaître sous la coupole diaphragmatique et le tube digestif nouvellement créé forme un canal dirigé obliquement en bas et â droite, de l'ccsopliage vers la deuxième portion du duodé-

Si l'anastomose duodénale est impossible, on crée une aneutomose jèjunale : soit en greffant le bout supérieur sur une bouche ouverte dans le jéjunum (anastomose lerminolatérale) , mais à cause du coude très prononcé de l'anse jéjunale portée très haut, il est bon d'anastomoser les deux aoEcs afférente et I,-ig 1Q4 efférente; soit en en implantant

ProcédiS de Kelling (Lci'iclie). ^^ ^°^^ supérieur sur une anse !, œ>û|ihai!H: i)i, diuphrBEine; jéjunale préalablement aeotionduadfuuni ; jej, jï'jboiiip. aée [anaslomose en Y).

Le cûlon détaché de ses atta-

■ çhes gastriques tend parfois à tomber vers le pelil hassin et

à s'y cotider. Il est bon de le maintenir en place, soit par une plicature de son méso, soiteo.le fixant aux tissus voisins ^

Soins consécutifs aux résections gastriques. — L'opéré vient d'être porté dans son lit. Gomme il est en général très affaibli, moins par l'opération que par la longue période d'inanition qui Fa précédée, il faut le soutenir activement. Les injections sous-cutanées de sérum, associées aux injections de caféine, dTiuile camphrée, peuvent y contribuer et on ne doit pas manquer d'y avoir recours.

Au bout de quelques heures, quand le malade est sorti de Tanesthésie et que les vomissements qu'elle entraîne ont cessé, il faut se hâter de Valimenter, Les premiers opérateurs craignaient que cette pratique compromît la suture et ils soumettaient leurs opérés à une diète prolongée' qu'ils interrompaient seulement au bout de deux ou trois jours, quand, pensaient-ils, la suture était assez forte pour résister à la poussée des aliments. C'était une idée fausse. En effet, parce qu'on n'introduit pas de liquides dans l'estomac, ce n'est pas à dire qu'il n'en contienne pas : la salive déglutie, les sécrétions de la muqueuse gastrique s'y amassent. D'un autre côté, le sujet, déjà affaibli par le cancer, doit faire les frais de son opération. Si donc on le met à la diète, on le place dans une situation plus précaire qu'avant l'opération. Les deux ou trois jours de privation qu'on lui impose peuvent, joints au traumatisme opératoire, venir à bout enfin de sa ré-

* Rblling récemment a décrit une technique opératoire personnelle de la gastrectomie totale, au moyen d'un bouton spécial il anastomose avec l'œsophage un segment du jéjunum, qu'il sectionne ensuite assez bas; les deux branches de section sont abouchées à la peau; la branche inférieure est d'autre part anastomosée terminolatéralement avec le duodénum. Dans une séance ultérieure on fermerait les deux jéjunostomies.

Reeuints de Fribourg a réussi expérimentalement l'implantation dans l'estomac de morceaux de côlon transverse laissés adhérents à leur méso.

NicoLODONi en 1881 avait songé à remplacer l'estomac réséqué en totalité par un segment colique abouché au cardia et au pylore. (René hEmcn^. Des résections de V estomac pour cancer. Thèse Lyon, 1906.)

CRiaullSIE DS £ BSTOHAC

iftlance el nnalement, i^uéri sans doute de son opératiou,

e bouche slomacale parroile, il meurt.

,. La questioa est aujourd'hui biea Irancbée. L'alimentation trécûcc s'impose d'une fui.-on absolue et il Taut que l'anastaoit assez bien faite pour permettre cette alimentatiOQ. I n'est pas douteux que, faite suivant les règles énoncéesi die permette d'alimenter le sujet de tr&s bonne heure. . C'est ainsi que quatre ou cinq heures après l'opération on bonnera, par petites quantités, du gi'og, du Champagne. Le indemaia et le surlendemain la quantité du liquide sera augmentée assez rapidement : on y ajoutera du lait froid, du houilIoQ, des peptones, du vin, du cognac, du café. ïihs le quae jour on recourra il l'alimentation solide, viande râpée, [itelette, blanc de poulet, purées de légumes, laitage, et dès le Knquième jour on laissera l'opéré commander lui-même son uenu, qu'il ordonnera abondant et substantiel, on peut s'en [«mettre k lui,

t seulement quand l'alimentation par voie buccale sera «Itravée par les vomissements qu'on aura recours à l'adminisration par la voie rectale de lavements alimentaires. Cette gernièro ne doit être employée qu'à litre adjuvant, car l'ablèrplion s'y fait trop lentement et trop imparfaitement pour i. d'un appoint considérEible, Ou devra toutefois s'adresser ^' elle dans les premières heures pour l'admimslratiou de Instances excitantes, café, thé, alcool.

; Grâce â ce régime, on voit en quelques jours les malades Bperdre leur teint jaune sale et prendre une coloration plus aine ; l'embonpoint revient si vile qu'ils quittent le lit avec n engraissement de 4 à B kilogrammes et qu'ils sont presque léconnaissablcs.

* Si ce résultat n'est pas obtenu, c'est que leurs viscères, Estomac, foie, cœur, ont été touchés trop profondément parle [ïnal ou qu'une des complications suivantes se sont fait jour.