ACCIDENTS CONSECUTIFS

Accidents péritonioues. — Hémorragie. — La mort par hémorragie est assez rare après la gastrectomie. Lerighe signale cependant un cas de Kummel où l'opéré mourut d'une petite déchirure de la veine porte, et un cas de von Eiselberg où à l'autopsie d'un opéré mort en cinq heures de collapsus, on trouva le péritoine plein de sang; une observation de Vallas où à l'autopsie d'un opéré on trouva la pylorique non vue, non liée, béante à l'autopsie; il y avait du sang en abondance dans l'arrière-cavité des épiploons. Les accidents péritonitiques peuvent être dus à une faute opératoire touchant l'aseptie, à une protection insuffisante du champ opératoire vis-à-vis du contenu de l'estomac ou de l'intestin. Ils résultent encore d'un défaut de suture ; dans ce cas on a ou bien une péritonite généraUsée ou bien une fistule gastro-cutanée, lorsque se sont produites des adhérences. Si la fistule est large l'inanition s'accentue et emporte l'opéré; si elle est étroite, elle se ferme assez rapidement et ne compromet qu'un instant la guérison. Les plaies du pancréas peuvent aussi entraîner la péritonite, il s'ensuit la nécessité de les suturer avec soin et, lorsque cela est possible, de cacher cet organe sous une voile de séreuse péritonéale qui doit ou enrayer ou circonscrire l'infection quand on ferme le ventre sans drainage. A ce sujet se pose la question du drainage. Faul-il ou non drainer après les gastrectomies ? Aucune règle absolue ne saurait être édictée à ce sujet. Si tout a marché régulièrement, on peut se dispenser de drainer; mais si la séreuse a pu être souillée, s'il y a eu irruption abondîyate de liquide septique, si on a des doutes sur la solidité d'une suture, enfin si le pancréas a été largement intéressé ou n'a pu être suturé, le drainage est de rigueur. On le réalise à l'aide d'un drain placé convenablement et entouré de mèches qui ont pour but de provoquer la formation rapide d'adhérences et de circonscrire l'infection. Ces mèches seront enlevées rapidement, après trente-six ou quarante-huit heures : l'emploi de l'eau oxygénée en favorise beaucoup le décollement.

CHtBUHDIB 9S L BSTOHAË

^' En outre de ces uccideiils péritonéaiix â apparilii3ii rapide, s les vingt-quatre ou Ireute-six heures qui suivent l'opéra- |on, on eu peut voir surveuir de plus tardlTs, du liuitième au faxièine jour qui reconnaissent pour cause la gangrène par itehémie du cHlon; on les préviendra, au moment de l'opé- SD réséquonl toute portion du cQlon dont les vaisseaux isront élè intéressés par le dé lâchement des adhérences ou des ^nglions.

' Fistule. — La fistule est un accident relativement fréquent fians les suites de la gastrectomie. J'ai observé uu cas très net e tlslule gastrique survenu le huitième jour après une large b^Iorectomie; elle se traduisit tout d'abord par une légère ^évation de température avec sensation de tension au niveau é la plaie, un di<bridemenl de la suture cutanée amena l'évaniation d'un peu de liquide louche, puis une fistule tcastrique Sétablil, elle se referma du reste spontanément. Mon opérée iDCore vivante et bien portante trois ans après son opéra- . Le résultat n'est pas toujours aussi bon el on trouve me nnés dans nombre de statistiques des cas de tlslule gaskrïque terminés parla mort.

Accidents oastho-intbbtinaux. — Les accidents gastro-inteëinaux peuvent survenir de bonne beure et rendre impossible n'alimentât ion précoce dont l'utilité u'est pas discutable.

Le plus important et le plus fréquent réside dans la itagnaiim et l'accumulation de liquidés et de matières dégluties daiu ftstomac.

I Les choses peuvent se passer de différentes manières. Ou ien les vomissements post-anestbésiques permient au delà Hti temps normal. Au lieu de diminuer de fi'êquence et d'abon- Uince avec le temps, ils se répètent de fuyon désespérante et '3 prennent un caractère particulier ; le liquide vomi est lire, fétide, tacliant fortement le iinge. L'épigastre est ifidu et douloureux fi la pression ; la (lèvre s'élève, le pouls se précipite et i'élat général périclite ; le teint devient terreux.

la peau se dessèche et repéré meurt au bout de quelques jours dans un état de coUapsus qui pourrait en imposer à un esprit non prévenu pour de l'infection péritonique. Parfois on voit succéder à l'opération deux ou trois jours de bien-être, pendant lesquels les vomissements chloroformiques ont complètement cessé et où l'alimentation a pu être commencée. Puis quelques régurgitations se manifestent, le malade vomit quelque peu de liquide noir et nauséabond : son état qui s'était un instant amélioré redevient mauvais et le cortège symptoraatique qu'on vient de voir s'installe au complet.

Ou, plus rarement, l'amélioration à laquelle on est en droit de s'attendre après la pylorectomie, ne se réalise pas : le teint reste pâle et terreux, la peau sèche, le pouls s'accélère et devient misérable ; l'épigastre est tendu et sensible ; la fièvre est intense et on voit se dérouler des signes d'intoxication profonde à laquelle l'opéré succombe sans avoir présenté le moindre vomissement qui puisse éveiller l'attention et faire soupçonner la vraie cause du mal.

Le lavage de l estomac peut seul lever les doutes et apporter un remède efficace. Il permet d'extraire un liquide abondant; on en extrait plus que le malade n'en a absorbé, c'est là un signe caractéristique. Ce liquide est noirâtre, contenant en suspension des membranes glaireuses et parfois des débris de muqueuse sphacélée : son odeur est excessivement fétide. Cet ensemble de caractères explique la gravité des phénomènes d'intoxication que l'accumulation dans l'estomac d'un contenu aussi éminemment septique doit forcément entraîner. Les lavages ont pour effet immédiat d'atténuer et finalement de faire disparaître les troubles dus à la résorption de ces liquides ; pour cela on n'hésitera pas à les répéter aussi souvent que cela sera nécessaire, c'est-à-dire chaque fois qu'apparaîtront la tension de l'épigastre, la douleur au même point, les éructations fétides, les nausées et les vomissements caractéristiques. On pourra avoir à les pratiquer plusieurs fois par vingt-quatre heures et on les fera suivre d'un lavage alcalin, avec de l'eau de Vichy tiède par exemple. Il ne faut pas s'attendre à voir l'eau de lavage revenir nette et propre, car il faudrait pour

SOO CHIKUBen Dt L ESTOMAC

cela prolonger lougteraps les manœuvres ce qui aiTaiblirait le palient outre mesure. Après le lavage il est utile de lai faire absorber du bit, du bouillon, du Jus de viande, puincpie celle complicalioQ impose plus que jamais la nécessité de soutenir autant que possible la résistance du sujet et de prévenir sa dénutrition.

Il sulilt parfois, pour supprimer les vomissements et la stase gastrique de faire faire coucher l'opéré sur te côté droit, les aliments se trouvant ainsi mécaniquement dirigea vers la nouvelle bouche intestinale; celte manœuvre n'est pas toujonrs efficace, mais sa simplicité ordonne d'y avoir recours avant de pratiquer les lavages qui ne vont pas sans fatiguer beaucoup les opérés.

\ji paralysie iitteslitiale peut s'observer pendant quelques jours, à la suite de l'opération. Quelle qu'en soit la cause, action du cbloroforme, modilication du chimisme intestinal ou infection péritonéale légère, elle doit être combattue de bonne heure par les lavements et les purgatifs, cor l'accumulatiou de résidus et de gaz dans l'intestin joue un rôle très défavorable dans les suites opératoires.

Au lieu de la constipation qui est la règle dans la paralysie intestinale on voit apparaître, soit dès les premiers jours qui suivent l'opération, soit après deux ou trois semaines et quand la guérison semble obtenue, une diarrhée tenace, avec ou sans vomissements et douleur de ventre. Venlérile ou la ga*tro-- , entérite qui en est la cause est d'origine infectieuse, l'infeclioa de l'intestin étant elle-même attribuable à des facteurs multiples '. décharge brusque du contenu septique de l'estomac dans l'intestin, modifications du chimisme intestinal consécutives à la diète prolongée, altération du pancréas, etc. La diarrhée, unie ou non aux vomissements, compromet rapidement la nutrition et achève en quelques jours la ruine des malades affaiblis déjà à tant de litres. On devra donc s'attacher énergiquement h la faire disparaître dès son appaiition, par l'administration d'antiseptiques et par la prescription des aliments les moins capables de donner lieu aux fermentations intestinales.

;s aggraventsouvent les suites opératoires et sont maintes fois cités comme cause de la mort. Ils sont de différentes espèces ; cangeetion pulmonaire, bronehiie et broncho-pneumonie, pneumotiie, pleurésie séreuse ou purulente.

Les causes invoquées sont nombreuses ; action du décubitus prolongé avant et après l'acte opératoire, dont on connaît le rôle et l'importance cbezles vieillards et chez les cachectiqoes; pénétration des matières vomies dans l'arbre bronchique pendant l'anesthésie, grice à la situation déclive de l'opérÉ, grâce à la paralysie du voile du palais et à l'hypoestliésie du larynx et de la trachée ; refroidissement du sujet pendant son transport à la salle d'opération ou dans son lit. Certaines de ces infections sont d'origine métastatique et peuvent coexister avec des abcès mêtastatiques siégeant en d'autres régions que Vapparei! respiratoire. Enfin un petit nombre d'accidents pulmonaires semblent devoir être rapprochés de ceux que l'on observe ti la suite de l'étranglement herniaire onde l'occlusion intestinale et relèvent sans doute du même mécanisme : transport métastatique de germes partis des tranches stomacales dans le poumon par la circulation en retour.

A chacune de ces complications il Tant adresser un traitement approprié, sur lequel il u*y a pas à insister. On en préviendra un certain nombre en prenant certaines précautions, telles que : lavage préopératoire de l'estomac ; soin apporté à tenir chaudement le malade ; antisepsie buccale avant et après l'opération ; réduction au minimum du décuhitus avant et après l'intervention ; asepsie rigoureuse durant l'acte opéra-

aASTRO-ENTÊROSTOMIE

La gastro-entérostomie est une opération qui consiste à créer une orifice artificiel pour faire communiquer l'estomac avec la première portion de l'intestin grêle.

Cette opération fut imaginée par WâLVLER en ISSt. Il anas-

CHIBDBGIK DB L BSTOMitC

tomosa une anse du jéjunum avec la face antérieure de l'es- , lomac.

GÉNÉRAUTÈs. — L'anse inteslioale qu'on choisit est une anss f jéjunale, assez voisine de Taugle duodéno-jéjunal pom ne 3 supprimer une trop grande longueur du champ de Tabsorption intestinale.

Fig. 105.

Custro-entBiostomie antérieure. Jatlb et Desposses, Bii/lelin dt I

Société mnatojiiique, 1893.

Vient-on â, l'allircr eu avant, au-devant du grand épiploon [ et du cûlon transverse, de manière à l'anastomoser à la tact I antérieure de l'estomac, on crée une aaitTo-entèrostomie anté- I iKui'e précolique, de WOlkler. Ce procédé, qui peut être im > posé par les circonstances otTre des inconTénients : d'abord U , bouche est à la ftice antérieure de l'estomac, d'où il résulte lU kobstacle notable à J'éTacuatioii du contenu gastrique, aartenl ^Hilftboiicbe est haut placée sur la face antérieui'e de l'organi

silacontractililé del'estotnac est amoindrie. De plus, l'anse Jéjunale passant au-devant du cûlon Iransverse peut être tiraillée par l'épipioon ou par le cûlon, soit qu'il se remplisse de matières dures et de gaï, soit qu'il tende k tomber vers le petit bassin. Il est vrai qu'on peut y remédier préventivement par la rélrofixation du grand épiploon et par la colopexie. Enfin l'anse grêle peut elle-même comprimer ie côlon Iransverse et y arrêter le cours des matières. L'étranglement respectif des deux anses, jéjunale et coliijue, sera d'autant plus à craindre que la bouche aura été faite haut sur le gr&le, c'està-dire que la portion d'anse tendue entre l'angle duodénojéjunal et l'estomac sera plus courte. 11 faut donc n'établir l'anastomose qu'à 50 ou 60 centimètres de l'angle duodénojéjunal, de manière à laisser une anse flottante au-devant du côlon transverse.

Pour éviter ce dernier inconvénient, inhérent aux nouveaux rapports créés entre l'anse grêle et le côlon, certains chirurgiens ont imaginé d'amener le jéjunum à tu face antérieure de l'estomac, par derrière le câloa trattsverse, c'est-à-dire à travers le mésocùlon, l'arrière -cavité et l'attache gastrique du grand épiploon, c'est la gastro-enlérostomie antérieure rétrocolique. Ce procédé est inutilement compliqué.

Quelle que soit la méthode adoptée, on voit parfois se produire des accidents qui caractérisent le ctrcuf tu i'ici'a«UE : vomiS" scments, ballonnement à l'épigaslre, aggravation de l'état général. Ils sont dus à l'accumulation des matières ingérées duns le duodénum et l'anse afférente qui peut atteindre des dimensions énormes et comprime l'anse efTérente. Le passage des aliments a pu se faire en partie par le pylore resté perméable, surtout parlanéû-auastomose. Ce dernier mécanisme se réalise lorsque l'ansejé.junale est disposée de telle sorte que le péristaitisme dans cet anse se fait en sens inverse de celui de l'estomac, aussi doit-on disposer l'intestin convenablement pour que le péiistallisme se produise parallèlement dans les deux orgaues. En outre, si Ion fixe l'intestin à l'estomac par e nombre de points juste suflisants pour assurer l'anastomose,

k voit te tieiw anses afférente et efférenU loiiibcr verlieak-

ment, comme deux canons de fusil juxtaposés, séparées par un éperon saillant. Le contenu de l'estomac se déverse à la fois dans les" deux anses, s'accumule dansTanse afférente et crée le circulus vitiosus. On prévient cet accident en unissant Vintesiin à l'estomac sur une large surface transversale pour éviter la formation de l'éperon et en le disposant de teïle sorte que le bout afférent soit plus haut que le bout efférent : de cette manière les aliments, gênés par le péristaltisme et par la pesanteur ne tendent pas à s'engager dans le premier et se précipitent au contraire dans le second.

Pour éviter encore plus sûrement l'accumulation des aliments dans le bout afîérent, on a anastomosé les deux anses afférente et eCférente, au-dessous de la bouche gastrique; la gastro-entérostomie en Y de Roux a été imaginée dans le même but.