IV. — Gastroduodénostomie après mobilisation

DU DUODÉNUM : PROCÉDÉ DE LeRIGHE (dE LyON)

Si ingénieux que soient les artifices précédents, ils le sont moins que l'artifice préconisé par Leriche dans la Revue de

Fig. d23.

Opération de Kùmmel.

,vy, lieu de scclion de rintcsUn ; a, bout stomacal à fermer; b, bout duodénal qui, mobilisé eu 0\ va être anastomosé à la face antérieure de 1 estomac.

Chirurgie de juillet 1906. Cet auteur se base sur le fait bien connu depuis Wiart du décollenent facile de la deuxit'me portion duodénale d'avec la paroi postérieure de l'abdomen, grâce à l'excellent plan de clivage formé par le fascia d'acco-

lement de Treizt. Il pratique donc sur le péritoine pariétal postérieur, le long de la deuxième portion duodénale, l'incision de Wiart, décolle le duodénum, le mobilise et le bascule, transformant ainsi cette anse fixe en anse mobile, et l'amenant ainsi dans la plaie de la paroi antérieure; il peut, dès lors pratiquer en pleine lumière, d'une manière vraiment chirurgicale, l'anastomose gastroduodénale. Il a à vrai dire, décrit ce procédé pour l'anastomose gastroduodénale complémentaire d'une pylorogastrectomie, mais il est bien évident que ce procédé est également applicable à une gastroduodénostomie sans pylorectomie.

Ce procédé, qui s'inspire des données récentes embryologiques que l'on possède sur l'anatomie des plans de clivage fournis par les fascias d'accolement est certainement séduisant; il permet de mobiliser le duodénum et de transformer cette région profonde en région presque superficielle et très facilement accessible. Mais, d'autre part, l'intestin n'est à ce niveau recouvert de séreuse que sur sa face antérieure : condition défavorable pour l'étanchéité des sutures portant sur toute la tranche de section du duodénum. — Les observations opératoires manquent d'ailleurs; on connaît seulement celle de Gross; ce procédé est donc à l'heure actuelle un procédé purement théorique sur la valeur duquel on ne saurait définitivement se prononcer.

La gastroduodénostomie après pylorectomie a été vulgarisée surtout par Kocher en Suisse et par Hartmann en France.

JEJUNOSTOMIE

La jéjunostomie consiste à aboucher le jéjunum à la peau, de manière à permettre l'alimentation sans perturbation de l'œsophage et de l'estomac.

Technique opératoire. — Différents procédés ont été imaginés et cette diversité est née du désir des chirurgiens d'arriver à créer une bouche continente.

JiiUTfosTosiiB i.ATKHALB TïPioUR DE SimJiAY. — Ce procédé est le plus simple, facilement exécutable en quelques mioulea et grâce k l'aneslbéaie locale : ce sont là des conditions qm le recommandent parLIculièrement quand il s'agit d'un sajet prvr fondement débilité.

L'incision est médiane, moitié sus et sous-ombilicale, loagtw de S à 10 centimètres, permettant par conséquent une explorution auflisante de la tumeur gastrique el de ses conueiiOM. Ou va à la recherclie de l'angle dutHléito-jéjunal, on choisit à -20 ou 30 cerUimèlres au-desioui de lui le point où portera l'entéroslomie. L'intestin est disposé verticalement et on I* suture à la paroi sur son bord libre. Cette suture peut être faite sur deux plana avec ouverlure immédiate de l'intestin : un premier plan aéro-musculaire, à points séparés ou en sorjel, unit l'intestin à lu paroi abdominale; avec une pointe Que de bistoui'i on fait k l'intestin um owerlure étroite, admettant juste une sonde u" 14 ou i6 ; une couronne de points séporis fait la suture muco-cutanée. Cette opi^ration, simple, rapide, peut être menée en quelques minutes. Par la sonde od introduit quelques cuillerées de liquide, mais si on dépasse qaalie cinq cuillerées, le péristaltisme intestinal le rejette en ors. Peu à peu cependant la quantité de liquide intro- I duil en une fois peut âlre aiugmeutée et peut aller josqn'i f 350 grammes. Mais le relluic de liquides intestinaux par la uvelleboucbe est presque la règle et en raison des iocoiivémts qui eu résultent on a dû compliquer la technique op&ratoire.

JÉJtiKOSTOitiE EN Y lis Maïdl. — L'încision de la paroi est la } même que précédemment. A 30 centimètres de l'angle duo- < déno-jéjunal l'intestin est saisi eatre deux pinces ÉlaMiiloes tectionué. Le bout supérieur esl implanté dans le bout infi^ rieur, par une anastomose termino-latérale , soit avec do^ sutures, soit à l'aide du boulon de Murpby ; de plus l'implanlalioB doit se faire le plus bas possible, à -iû ou 3i) eenttmétrtt d» iexlréiniti libre du bout inférieur, pour gêner le plus pos- 'ible le rellu.x des ulinients. Le bout inférieur est ^^paré du

mésentère sur une longueur de 4 à 5 centimètres. On ne Tabouche pas directement à l'incision pariétale, mais voici comment on procède : à 2 centimètres en dehors de cette incision on fait une petfte incision cutanée verticale, on sépare le petit pmit de peau de l'aponévrose sous-jacente; le tube intestinal est attiré sous ce pont de peau et suturé au pourtour de l'orifice latéral. L'incision médiane est alors suturée : grâce à l'implantation basse du bout supérieur sur l'inférieur, grâce d'autre part à la coudure et à la compression par le pont cutané du tube intestinal d'abouchement, la continence est en général obtenue.

Une modification intéressante a été apportée à ce procédé par M. Kelltng. On fait d'abord, comme dans l'opération de Maydl, la section au bon endroit de l'intestin et l'implantation basse du bout supérieur dans l'inférieur : le bout inférieur est attiré alors dans l'incision cutanée et séparé de son mésentère sur une longueur de 6 centimètres ; on le lie en bourse à son extrémité pour empêcher le reflux des liquides et on le suture aux lèvres de l'incision pariétale qui est fermée complètement. fje tube intestinal dépasse la paroi d'environ 5 à 6 centimètres ; près de son extrémité, c'est-à-dire de la suture en bourse, on fait une incision admettant une sonde deNélaton n^ 18 ; cette sonde y est enfoncée profondément et ûxée à l'orifice par un tube de catgut; puis la sonde est repoussée profondément, entraînant avec elle V intestin qui s'invagine dans l'anse plus profondément située; on fixe cette invagination en jetant quelques fils de catgut entre les parois séreuses du cylindre invaginé. Gomme le remarque, M. Lejars, c'est par quelque côté une application du procédé de gastrostomie de M. Fontan.

JÉJUNOSTOMIE LATÉRALE AVEC CANALISATION (WlTZEL-VOU ElSELS-'

berg). — Incision médiane sus et sous-ombilicale. Recherche de l'angle duodéno-jéjunal. La première anse jéjunale est attirée, disposée verticalement et fixée avec deux pinces à dents fines, disposées sur le bord libre, à 10 centimètres l'une de Fautre. L'anse est enveloppée de compresses aseptiques. Au-dessus de la pince inférieure un bistouri fin fait à l'inteslin un orifice

540 CHIRURGIE DE L*£STOMAG

admettant une sonde de Nélaton n** 14, dont le bout est enfoncé de 8 à 10 centimètres dans l'intestin : un fil de catgut, faufilé autour de la sonde, dans la couche musculo-séreuse, est serré sur elle pour assurer Tocclusion de Torifice. La sonde est appliquée en long sur Vintestin et elle est enfoncée sous un surjet qui ramène par-dessus elle les parois à droite et à gauchf de la sonde. Ce surjet commence en bas au-dessous de rorifice de pénétration de la sonde et il se prolonge en haut surune hauteur d'environ 10 centimètres. De la sorte la sonde est enfoncée dans un canal séreux complet.

Pour empêcher qu'il se produise une coudure de Tintestin et pour le maintenir rectiligne il est bon de le suturer à la paroi par quelques points séparés au catgut prenant Tinteslin à gauche et à droite du surjet sur toute sa hauteur. Ces points sont musculo-séreux sur l'intestin, séreux sur la paroi. Enfin la paroi est suturée sur toute la hauteur de l'incision à Fextrémité supérieure de laquelle la sgnde est fixée.

La sonde est maintenue en place pendant longtemps. Puis on peut l'enlever et ne la réintroduire qu'au moment des repas. La continence est parfaite. Les liquides ingérés ne sont supportés d'abord qu'en petites quantités, mais à la longue il se produit une accoutumance de l'intestin qui permet l'introduction d'un demi -litre et môme parfois d'un litre de liquide.

Grâce à la jéjunostomie les malades se relèvent vite et, s'ils n'ont qu'une amélioration temporaire, encore évitent-ils la mort affreuse par la faim et par la soif qui rend si pénibles les derniers moments des sujets atteints de cancer sténosant. Ainsi donc, lorsque au cours d'une laparotomie exploratrice, le chirurgien croit impossibles une pylorectomie ou même une gastro-entérostomie, il ne doit pas refermer le ventre eu avouant son impuissance. Il lui reste un moyen de prolonger de quelques jours ou de quelques mois la vie du malade, en tous cas un moyen de rendre sa fin moins pénible ; c'est la jéjunostomie qui le lui offre et il doit la pratiquer sans hésiter. Mais son application d'avenir nous semble plus encore destinée à mettre l'esfoinac au repos absolu dans les brûlures ou les corrosions de l'organe (voy. ch. Dnilures, p. 155).

TBGHNIQin DIS OPâRATIOKS

PTLOROP.LASTIE

La pyloroplastie (Hbinecke Mikolicz) est une opération qui a pour but d élargir le pylore quand il est trop étroit, elle consiste à inciser longitudinalement le pylore puis à rapprocher

Fig IM Pyloroplastie — 1*

transversalement les extrémlLéa droite et gauche de la phlîe de façon à la rendre verticale par la suture.

Dans un premier temps, on pratiqne une ÎDcision lon^itudiiiaie de 6 centimètres environ sur la face antérieure de l'estfFmac, du pylore et du duodénum. Celte incision ne doit ptt^

542 GHiaUBGlK DR L ESTOH&C

dépasser 8 centimètres. Elle doit comprendre tous les tissus indurés et au delà.

Dans un second temps, on place une pince sur le milieu de chaque lèvre de l'incision et en les écartant on obtient une

Pig. 125.

i'yloroplastie. — 2" temps.

plaie transversale que l'on suture en deux plans, l'un st-romusculeux, l'autre à la Lambert,

Celte opération a pour indication le rétrécissemenl béiiUt et très limité du pylore; elle est peu employée à cause des récidives fréqueotea auxquelles elle donne lieu. Je n'y ai en recours que deux fois, et dans un de ces deux cas le résultat fut médiocre.

Maïo Uobson a proposé d'introduire dans l'anneau pylorique sa bobine en os décalcifié pour assurer la perméabilité immédiate du pylore. Ségalb a décrit une variante du procédé dus-

sique qui consiste à faire glisser une des lèvres de l'incision de manière à déplacer l'anneau sténosant.