II. — Affrontement des muqueuses. — Je ne m'arrêterai pas

à décrire les procédés qui aboutissaient à affronter les muqueuses, soit par la suture continue à points passés (suture du matelassier, suture en surjet de Reybard), soit par une suture non nouée, suture en anse (suture de Palfyn (Fig: 33) ou de Le Dran, de Bertrandi , de Béclard) , dont les chefs sortaient par l'incision abdominale. Ce sont des procédés surannés , ayant le double défaut d'affronter des surfaces incapables de se réunir, et d'employer des points perforants : procédés ne pouvant donner des succès qu'au chirurgien qui, malgré lui, avait mal fait la suture, et avait affronté, non pas les muqueuses, mais les séreuses.

Je dois, cependant, signaler la/zgature appliquée par Cooper au traitement des petites plaies de l'intestin (Fig. 34). Lorsqu'il s'agit d'une petite plaie, perforation ou entaille, Cooper conseille de saisir les lèvres de la petite solution de continuité avec une pince érigne,etdeles attirer au dehors, jusqu'à ce que la paroi intestinale forme une saillie conique. A la base du cône il jette une ligature. Le fil coupe, et la portion étranglée est éliminée, mais non pas sans que des adhérences se forment, qui oblitèrent la perforation.

Fig. 34. — Ligature de Cooper.

Fig. 35.— Suture de Jobert.

ITI.Ip7*Aflï°nte,?lent dGS Séreuses- - - a) Sutures perforantes. - i Points entrecoupes. - ,» Point de Jobert (1824-1829) Jobert (de Lamballe) se servit d'abord, en ,8,4, d'un point de suture 2 de Ramdohr destiné à produire et à maintenir l'invagination- il ne nouait même pas le point, se bornant à tendre les fils et à 'les faire sortir par la plaie abdominale, pour pouvoir les retirer plus tard, a la manière de Le Dran. Mais le point actuellement connu sous le nom de point de Jobert date de 1829. Jobert l'a donc proposé, après que Lembert eut déjà publié son mémoire sur l'entérorraphie, qui date de 1826, où d'ailleurs il est décrit en toutes lettres. Le point de Jobert appartient donc à Lembert. Il est, au surplus, mauvais, et Lembert ne le propose, que lorsque la minceur de la paroi intestinale empêche de cheminer dans son épaisseur. C'est donc un point perforant {Fig. 35), grave défaut, dans lequel l'aiguille traverse deux fois toute l'épaisseur de la plaie, pour les accrocher et les affronter l'une et l'autre. Le point de Lembert-Jobert, étant perforant, est généralement abandonné et conserve seulement une valeur historique.

20 Point de Vezien. — Le point de Vezien (1871) (Fig. 36 et 3y) estunpointperforant à nœud interne. Il se fait d'ordinaire avec un fil armé de deux aiguilles. A deux ou trois millimètres des bords de la plaie, on pique par la séreuse, et on traverse de chaque côté les quatre parois. On fait un nœud de chirurgien dans la cavité intestinale, c'est-à-dire que l'on serre le fil, en le croisant deux fois. Cela fait, les aiguilles étant nécessairement croisées, c'est-à-dire ayant changé de côté, on pique et traverse de nouveau chacune des parois, cette fois de dedans en dehors, à 2 ou 3 millimètres en dehors du premier trajet. Chacun des chefs se trouve ■ ainsi hors de l'intestin ; il suffit alors, d'invaginer les parois en adossant les séreuses et de serrer les points en tirant fortement sur les fils sans les nouer. Une fois les fils tirés et le point serré, on coupe les fils au ras de la séreuse. Vezien affirme que le

Fig. 36. — Point de Vèzien. — /" temps: Passage du fil et i,r nœud.

Fig. 37. — Point de Vezien.

2' temps: Fil ressortant à l'extérieur.

double croisement des fils qui constitue le nœud du chirurgien fournit une solidité suffisante! Quant à moi, je n'y ai aucune confiance.

2» Point continu. — Un simple surjet perforant est le type de cette suture; il me paraît inutile de la décrire: la figure ci-contre {Fig.

38) est assez démonstrative.

Mais un autre type est réalisé par la suture de Gély (de Nantes) (Fig. 39).

SUTURE DE GÉLY. — La suture Fig. 38.— Suture continue de Garengeot.

de Gély (1884) a le plus grand

rapport avec la couture des [cordonniers appelée : piqué double. Voici la description qu'en donne l'auteur : « Un fil ciré est armé, à chaque extrémité, d'une aiguille ordinaire; l'une d'elles est enfoncée parallèlement à la plaie, en dehors et en arrière de l'un de ses angles, à une distance de 4 à 5 millimètres de la section : elle ressort après un trajet de 4 à 5 millimètres dans l'intestin ; l'autre aiguille est ensuite employée à exécuter la même manœuvre, sur la lèvre opposée. Les fils sont alors croisés; l'aiguille de gauche passe adroite et réciproquement ; chacune d'elles sert alors à faire un nouveau point entièrement semblable au premier, avec la précaution de piquer tout d'abord dans le trou de l'aiguille qui vient d'être portée du côté opposé. Cette manœuvre est ensuite répétée autant de fois que cela est nécessaire pour garnir toute l'étendue de la plaie. Cela fait,f,il reste, avant de nouer les fils, à serrer convenablement chaque point. Cette partie de l'opération se fait, en prenant successivement chaque échelon transversal, et même chacun des deux fils qui le composent, avec une pince à disséquer, et en exerçant une traction convenable, tout en déprimant les lèvres de la plaie. Elles ne tardent pas à s'adosser avec une telle exactitude, que l'on n'aperçoit plus au dehors aucune trace des fils qui ont produit ce résultat. Lorsque cette opération est terminée, il ne reste plus qu'à nouer ensemble les deux fils opposés, et à couper les chefs au ras de ce nœud. Nous avons déjà dit que, dans ce cas, le nœud est aussi bien caché que le reste du fil. Quand on examine, par l'intestin, cette espèce de suture, on observe un repli valvulaire

Fig. 3o. — Suture de Gély.

formé par les tuniques intestinales adossées, puis, à la base, et de chaque côté, la ligne continue répresentée par les anses du fil qui ferme si complètement la plaie.

« On doit employer des aiguilles déliées, mais un peu plus grosses que le fil, pour que celui-ci passe très facilement, après elles. L'intestin doit être perforé, au moins à 4 millimètres en dehors de la plaie de chaque côté ; c'est à cette distance que doivent se trouver les deux lignes formées par les anses latérales, qui sont ainsi écartées l'une de l'autre de 8 millimètres ; le renversement ne peut-être effectué qu'à cette condition. Toutes les tuniques doivent être percées du même coup, de dehors en dedans, puis de dedans en dehors. Après avoir croisé les fils, il ne faut pas tenir à faire pénétrer l'aiguille exactement par le trou de sortie du fil opposé, ce qui rendrait plus que difficile la partie de l'opération qui consiste à adosser les surfaces. Du reste, on rend infailliblement l'opération plus facile et plus prompte, en serrant dès qu'on a fait deux points de chaque côté, et en les arrêtant par un petit nœud. Une précaution fort importante, consiste à bien maintenir le parallélisme entre la longueur des points faits de chaque côté, pour que les parties rapprochées se correspondent bien. » Telle est exactement la suture de Gély, que je n'ai trouvée bien décrite, que par Frey, qui en donne deux bonnes figures : quant à Chaput, la description, qu'il en fait, est aussi inexacte que la figure qui l'accompagne. La suture de Gély a deux défauts : elle est perforante et elle fronce les lèvres de la plaie. Mais ces défauts peuvent être corrigés : il suffit de faire interstitiel le trajet perforant des fils parallèles à la section, et de nouer successivement chaque point. Ainsi améliorée, la suture de Gély est bonne, et peut rendre d'excellents services. La suture de Gély a été modifiée, de telle sorte que le plan de chaque point soit transversal du côté du péritoine, et que le croisement des fils se fasse du côté de la muqueuse; elle a été simplifiée par Blatin qui la pratiquait avec un seul fil, faisant la moitié du point d'abord, et l'autre moitié ensuite. Ces modifications ne méritent pas une description détaillée.

b) Sutures non perforantes. — i° Points entrecoupés. — Le type de cette suture, qui est la plus importante, la meilleure et la plus employée, c'est la suture séro-séreuse de Lembert.

i° Suture de Lembert. — Lembert (1826) décrit en ces termes son procédé de suture, applicable, dit-il, à toutes les solutions de continuité de l'intestin et de l'estomac, quelles que soient les formes qu'affectent les différentes blessures [Fig. 2 5, 40, 41 et 42).

« On prépare autant de fils et d'aiguilles que l'étendue de la plaie

nécessite de points de suture. Chaque point est isolé et éloigné des autres de 4 à 5 lignes (environ un centimètre) ; on ne doit lier aucun fil avant qu'ils ne soient tous passés, ce qu'on pratique de la manière suivante : Le chirurgien ayant la main droite armée d'une aiguille simple, dans laquelle est engagé un fil de lin ou mieux de soie, porte l'index de la main gauche dans la cavité de l'intestin et fixe ainsi les lèvres de la plaie. Il est plus avantageux de faire tendre les bords de la plaie par un aide. L'opérateur enfonce l'aiguille à deux lignes (cinq millimètres) environ du bord saignant, dans la paroi intestinale qu'il traverse (de part en part), ou bien il fait glisser la pointe de l'aiguille entre les membranes muqueuse et musculeuse, suivant que l'intestin est plus ou moins épais, et il la fait ressortir à une ligne (2 millim. 1/2) environ du bord saignant, en sorte que le fil embrasse, en dehors de ce bord, une ligne Fig- 4°- - Suture de Lembe"- (2 millim. 1/2) à peu près, de parois de l'intestin.

« Ce premier point passé, on dirige la même aiguille vers le bord opposé, à une ligne (deux millimètres et demi), duquel on l'enfonce de même en traversant complètement la paroi, ou simplement en l'enfonçant dans l'épaisseur des membranes musculeuse et sousmuqueuse : on fait ensuite ressortir l'aiguille à une ligne (deux millimètres et demi) de cette première piqûre, par conséquent à deux lignes (cinq millimètres) du bord saignant, comme on a fait pour l'autre lèvre de la plaie, en sorte que le même fil pénètre deux fois dans les parois de l'intestin et deux fois en sort. On voit qu'il embrasse, en dehors de chaque bord saignant, sur la convexité de l'intestin, une ligne (deux millimètres et demi) du cylindre que forme l'intestin.

« Quand on serre un fil, chacune des parois qu'il embrasse se rapproche forcément et s'accole à l'autre parla membrane séreuse; les bords libres de la plaie se trouvent ainsi renversés dans la cavité de l'intestin, où ils forment une saillie plus ou moins prononcée. Pour lier les fils, on fait placer, par un aide, un poinçon ou tout autre corps de forme analogue sur la partie qui se trouve entre les deux côtés de la plaie ; ce poinçon sert à diriger les lèvres saignantes vers la cavité de l'intestin et à favoriser l'apposition des membranes séreuses : on le fait, quand on serre la ligature (c'est-àdire que, au moment de serrer la ligature, on invagine, au moyen

du poinçon, les lèvres de la plaie vers la cavité intestinale, pour bien adosser les séreuses). Dans les cas de division transversale de l'intestin on passe les fils comme si la plaie était longitudinale en ayant la précaution de mettre un fil de chaque côté du mésentère, et de bien faire correspondre les portions d'intestin qu'ils embrassent sur chaque extrémité : on lie ensuite comme nous venons de le dire, en sorte que les bords libres regardent la cavité de l'intestin et y forment une saillie circulaire.

« Quand l'intestin est réuni, on coupe les fils près des noeuds; on en conserve un seul pour le fixer dans l'un des angles de la plaie extérieure : les autres coupent peu à peu la petite portion d'intestin qu'ils embrassent, tombent dans l'intérieur, lorsque déjà l'inflammation locale qu'ils ont déterminée, à provoqué, dans le voisinage, l'exsudation plastique qui agglutine si promptement les membranes séreuses, et sauve le blessé de tous les dangers d'un épanchement. * La technique moderne simplifie l'exécution du point séro-séreux de Lembert; mais n'est-il pas intéressant de constater que Lembert, qui, du reste, était encore interne en médecine à l'époque ou il proposa son « nouveau procédé d'enlérorraphie », ne semble pas avoir compris l'importance du progrès qu'il réalisait, en faisant un point non perforant, puisqu'il admettait la possibilité de le faire perforant? A noter encore la faute de technique commise par Lembert, qui introduisait le doigt dans la cavité de l'intestin, au risque, en le reportant ensuite sur la séreuse, d'inoculer celle-ci. Mais on était loin alors de comprendre le danger de cette pratique.

Telle qu'elle est connue aujourd'hui par tous les chirurgiens, la suture de Lembert est devenue le type des sutures séro-séreuses.

A l'encontre de celle de Jobert, elle respecte la muqueuse et, par conséquent , n'étant pas perforante, n'expose pas à l'infection du fil, tout en produisant pour le mieux l'affrontement des séreuses : c'est là sa vertu capitale.

Pour l'exécution {Fig. 41 et 42), on pique la séreuse de l'une des lèvres de la plaie à la distance de 5 ou 6 millimètres de la section ; on chemine perpendiculairement à celle-ci et vers elle, dans l'épaisseur de la musculeuse, et on sort par la séreuse à un ou deux millimètres de la section : le fil est donc sous-séreux sur une

Fig. 41. — Suture de Lembert. — Passage du fil.

'illlllllll Nilllllllllillllillll

Fig. 4:

. — Suture de Lembert nouée.

Vue en coupe.

étendue de trois ou quatre millimètres. Avec la même aiguille et le même fil, symétriquement sur l'autre lèvre de la plaie, on fait la même traversée en sens inverse, c'est-à-dire en entrant à .un ou deux millimètres du bord pour sortir, toujours par la séreuse, cinq ou six millimètres plus loin. En nouant les deux bouts du fil, on retourne en dedans les lèvres de la plaie et on adosse les séreuses très exactement sur toute l'étendue de la surface de la zone intestinale saisie par l'anse du fil. On noue chaque point au fur et à mesure que le fil est placé.

Breidenbach (1893) noue les fils du point de Lembert de telle sorte que le nœud soit caché. C'est difficile, et cela empêche le contact exact des séreuses au niveau du nœud. Pour y arriver, il faut simplement faire le point à l'envers, c'est-à-dire piquer d'abord la séreuse à un ou deux millimètres de l'une des lèvres de la section, ressortir cinq millimètres plus loin, repiquer l'autre lèvre à six ou sept millimètres de la section, cheminer un demi centimètre sous la séreuse, pour ressortir à un ou deux millimètres de la section. Les deux chefs du fil se trouvent ainsi en dedans, dans la plaie; le fil forme une anse à l'extérieur, saisissant les deux parois. En tirant les chefs, on réduit l'anse, et l'on affronte; mais, je le répète, le nœud se fait mal et reste gros entre les séreuses qu'il isole, et cela sans grand avantage, surtout avec les fils aseptiques, dont le chirurgien dispose aujourd'hui.

20 Suture de Malgaigne.— C'est le type du point non perforant composé. Elle est constituée par une série de points séro-séreux, formant lien de bourse {Fig. 43). Avec la même aiguille et

le même fil, sur chaque lèvre de

la plaie, à quelques millimètres -j ji

de la section, faites un point de Fkj. +3. Suture e'rTbourse ^Malgaigne

Lembert, dont le trajet sous-sé- a points ^parés.

reux soit, non pas perpendiculaire, mais parallèle à la section. Nouez les deux chefs du fil, vous réunissez, en les fronçant au niveau des anses sous-séreuses, les lèvres de la plaie. Cette 'suture, employée par Périer, raccourcit considérablement la ligne de suture. Elle est bonne seulement pour les plaies longitudinales et excellente pour les petites perforations n'exigeant qu'un ou deux points. Dans 1 es plaies transversales, elle produit forcément un rétrécissement.

3° Suture d'Emmert. - La suture d'Emmert (1862) (Fie. 44) est une suture à deux fils. C'est un point composé, à trajet cache perpendicu aire. Préparez une série de fils munis de deux aiguilles. Piquez 1 une des aiguilles à un millimètre ou deux de l'une des lè-

— Suture d'Emmeit.

vres de la plaie; faites lui suivre un trajet sous-séreux de deux millimètres, perpendiculaire au bord de la plaie en vous éloignant de celui-ci: un demi centimètre plus loin, procédez de même avec l'autre aiguille qui arme l'autre bout du même fil. Placez sur la lèvre opposée, avec un autre fil, un point absolument symétrique, et nouez entre eux les bouts de fil qui se font vis à vis. Evidemment on pourrait se passer de deux aiguilles. On placerait alors, sur une des lèvres de la plaie, un demi point de Lembert; puis au lieu de piquer l'aiguille sur la deuxième lèvre, on la repiquerait sur la même en sens inverse , un demi centimètre plus loin. Emmert trouve naturellement à sa suture de nombreuses qualités : facilité, affrontement parfait. Je ne puis m'empêcher de la déclarer inutilement compliquée et je ne vois pas bien l'avantage de cette anse de fil qui saisit chacune des lèvres.

La suture d'Emmert est pourtant intéressante; c'est en effet un type imité par Chaput dans sa suture à deux fils, et un peu aussi par Hallsted dans le point qui porte son nom.

4° Suture a deux fils de Chaput. — Placez sur chaque lèvre de la plaie avec deux fils différents, un point de Lembert à trajet sousséreux parallèle à la section [Fig. 45 et 46), égalisez les chefs et nouez ensemble les paires defil qui se fontvisà-vis. Je trouve à cette suture les inconvénients de la suture de Malgaigne: elle fronce; en outre le nœud, fait avec les quatre fils à la fois, est gros et inégal; à tout prendre lasuture d'Emmert serait préférable.

5° Suture de Hallsted. — Hallsted (1887) se fonde sur 69 expériences faites sur le chien, pour proposer la suture qui porte son nom. Il cherche à établir d'abord, qu'avec les sutures à étages en usage, la nutrition des lèvres de la plaie est compromise et le sphacèle à redouter, et il en conclut qu'une suture simple est préférable. Il s'efforce de montrer enfin que, dans les sutures dites séro-

Fig. 45. — Suture â deux fils de Chaput préparée.

Fig. 46. — Suture à deux fils de Chaput terminée.

musculaires, les seuls points qui tiennent sûrement, sans risque de couper, sont ceux qui, volontairement ou non, intéressent la sousmuqueuse. La sous-muqueuse est donc une couche dont l'importance est primordiale pour la suture intestinale, car, en raison de sa richesse en fibres élastiques, elle offre plus de résistance que toutes les autres couches ; dans le sens longitudinal, elle est difficile à déchirer; dans le sens -m

transversal, elle est presque indéchirable. C'est pour- <« quoi Hallsted (Fz'g\ 47 et48) ' propose un point de suture prenant point d'appui sur la sous-muqueuse, et qui n'est autre qu'un double point de Lembert, ou plutôt qui est composé de deux points de Lembert faits avec le même fil, de telle sorte que les deux chefs soient noués sur l'un des côtés de la plaie. L'affrontement par le point de Hallsted est médiocre. Mal-

Suture de Hallsted préparée.

Fig. 48. — Suture de Hallsted presque terminée.

gré la faveur dont elle jouit en Amérique, c'est une suture compliquée, longue à placer, et je ne vois point en quoi elle menace moins que les autres la nutrition des lèvres de la plaie. Celles-ci d'ailleurs sont forcément froncées, lorsque Ton serre l'anse de fil qui constitue deux points voisins; enfin l'affrontement ne se fait qu'au niveau des nœuds, uniquement aux dépens de la zone d'intestin située entre les lèvres de la plaie et les piqûres voisines de celles-ci : la zone comprise entre les piqûres de chaque côté se plisse, mais ne s'affronte pas à celle du côté opposé.

20 — Point continu. — i° Suture de Dupuytren. — Le type des

sutures non perforantes à points continus est la suture de Dupuytren. La suture de Dupuytren [Fig. 49) n'est autre qu'un surjet fait à la manière de Lembert, séro-séreux par conséquent. Elle est aujourd'hui couramment employée avec plus ou moins de perfectionne-

Fig. 4g. — Suture do Dupuytren.

Fig. 5o. — Suture continue d'arrêter le fi).

Façon

ment. On choisit un fil d'une longueur suffisante ; sur l'une des extrémités de la plaie, on place un premier point de Lembert que Ion noue; puis, avec le même fil et la même aiguille, on exécute, sans désemparer ni nouer, se bornant à serrer, une série continue de points de Lembert, en commençant chaque point toujours par la même lèvre de la plaie :

arrivé à l'autre extrémité de la plaie, on arrête la suture.

Pour arrêter la suture, on peut, ou repasser le fil plusieurs fois, en faisant le nœud des couturières, ou disposer le dernier point, de façon que le fil soit double et qu'il y ait d'un côté une anse, de l'autre un fil simple; on noue alors comme s'il s'agissait d'un point ordinaire. [Fig. 5o).

2e Suture de Cushing. — Cushing, d'après Senn, a proposé un point de suture continue, qui

mérite d'être cité; ce n'est en réalité pas autre chose que la moitiédupointde Gély, rendu non perforant.

On place d'abord un point de Lembert [Fig. 5i) ; puis, à 3 ou 4 millimètres du bord de la plaie, on pique la. séreuse et la musculeuse;on chemine 3 millimètres parallèlement à la section ; on passe sur l'autre lèvre, où l'on procède de même, pour revenir sur la première lèvre, et ainsi de suite.

C'est en somme un surjet dans lequel on accroche la paroi intestinale, parallèlement et non perpendiculairement aux lèvres de la plaie. L'avantage est médiocre, s'il existe.

c) Sutures par invagination. — d) Sutures instrumentales. — Les sutures par invagination, aussi bien que les sutures instrumentales étant spécialement destinées à l'entérorraphie circulaire ou à l'entéro-anastomose, je renvoie, pour leur description, aux chapitres consacrés à ces deux opérations.

Fis. 5l. — Suture de Cushing.

Fig. 52. — Point de Wysler.

IV. — Affrontement combiné de surfaces et de couches de même nature. — i. — Sutures à un étage séro-musculaire. — a) Point entreooupé. — Le type de ce point de suture, que nous retrouverons plus loin combiné à d'autres points, est le point de Wysler.

Point de Wysler. — Wysler ( 1 865) pique, à une distance de 3 millimètres du bord de la plaie, la séreuse et la musculeuse et fait sortir l'aiguille sur la tranche de la section, dans le tissu sous-muqueux ; il la fait rentrer et cheminer en sens inverse dans l'autre lèvre delà plaie {Fig. 52). — Le point de Wysler n'a d'intérêt que parce que, réuni au point de Lembert, il compose la suture de Gussenbauër et celle de Czerny.

b) Point continu. — Suture de Dieffenbach. — La suture de Dieffenbach ressemble à la suture de Gély, avec cette différence que les jets de fil parallèles à

la section sont visibles sur la séreuse, et que les jets transversaux sont interstitiels. C'est aussi une suture séro-musculaire, car les fils entrent et pénètrent par les tranches dans chacune des lèvres. Cette suture très compliquée étant à juste titre abandonnée, je me contenterai d'en donner la figure ; cela vaut une description. {Fig. 53)

2. — Sutures à deux étages. — a) Points séro- musculaire et aéro-séreux-

— Il en existe trois types, à savoir : la suture de Gussenbauër; la suture de Czerny ; la suture de Madelung.

i° Suture de Gussenbauër. — Gussenbauër (1876), partant de ce principe, qu'il importe que la ligne de suture soit protégée contre l'action digestive ou septique des sucs intestinaux ou gastriques, cherche à obtenir ce résultat, au moyen d'une suture à deux étages, faite au moyen d'un point de Lembert, combiné à un point de Wysler : suture en 8 de chiffre {Fig. 54). Le même fil sert pour les deux étages. On pique une aiguille courbe, armée d'un fil, à la distance de 5 à 7 millimètres de l'un des bords de la plaie; on l'enfonce à travers la séreuse et la musculeuse jusqu'à la muqueuse exclusivement ; on la fait ressortir par la séreuse, après un trajet

Fig. 53. — Suture de Dieffenbach.

de trois ou quatre millimètres, pour la réintroduire de nouveau à deux ou trois millimètres du bord de la plaie et la faire sortir par la tranche. Même trajet en sens inverse sur l'autre lèvre de la plaie.

Chaput décrit et figure la suture de Gussenbauër comme étant

exclusivement séro-séreuse : c'est une erreur. La description de l'auteur lui même indique très nettement qu'elle est faite de deux points, l'un séroséreux, l'autre séro-musculaire exécutés avec le même fil.

La suture de Gussenbauër réunit tous les avantages des autres sutures, puisqu'elle affronte non seulement les séreuses, mais aussi les sections intestinales elles-mêmes; elle a en revanche le gros inconvénient, bien marqué par Chaput, que si l'une des anses du huit que représente le fil noué, vient

à couper, le point lâche, et une perforation se produit.

2° Suture de Czerny. — La suture de Czerny (1889) n'est autre qu'une suture de Wysler, doublée d'une suture de Lembert. C'est encore une suture de Gussenbauër faite avec deux fils au lieu d'un seul.

Czerny la décrit en ces termes [Fig.

55) : « Avec une aiguille aussi fine que possible, à 3 ou 4 millimètres du bord de la plaie, on pique la séreuse et on sort sur la tranche, directement dans la sous-muqueuse. Sur l'autre bord, on pique sur la tranche, directement dans la sous muqueuse pour sortir par la séreuse, 3 ou 4 millimètres plus loin. Si on noue ce fil, les bords de la

Fig. 54, — Suture de Gussenbauër.

Fig. 55. — Suture de Czerny.

plaie de la muqueuse se placent, dans la cavité de l'intestin, en face l'un de Yi

'autre, et en même temps les séreuses intestinales s'affrontent sur une étendue de 3 ou 4 millimètres. Une première série de points semblables sont placés à une distance de 4 ou 5 millimètres ; les fils sont coupés court. Alors, tout près et, en partie en face des points de la première série, on place une deuxième série de points séparés à la manière de Lem-

bert pour affronter largement les séreuses. Il suffit de placer les points de cette deuxième série à un demi centimètre de distance. On coupe les fils très court. »

La suture de Czerny est parfaite; elle donne la meilleure et la plus sûre réunion; mais elle exige une telle étoffe qu'avec elle, surtout pour les entérorraphies circulaires, le rétrécissement de l'intestin est à redouter ; aussi convient-il de multiplier, en l'employant, les précautions ou manœuvres, que je recommanderai plus loin, pour éviter ce rétrécissement.

Les statistiques de Czerny lui-même montrent bien que c'est possible.

3° Suture de Madelung. — Pour éviter la coupure du pont séreux par le fil serré du point de Lembert — O-" dans la suture de Czerny, Madelung ( 1 88 1 ) préconise un pointde suture enchevillée sur deux plaquettes de cartilage, ayant chacune les dimensions d'un bouton de chemise {Fig. 56

5j et 58). Chaque plaquette est percée d'un trou central. Le premier point de Wysler de la suture de Czerny est placé et serré comme à l'ordinaire.

On prend alors une aiguille ronde et droite (aiguille anglaise n° 12), armée d'un fil de soie très fin. L'aiguille est au milieu du fil dont les deux extrémités sont réunies par un nœud.

On la passe dans le trou d'une plaquette et on tire, jusqu'à ce que celle-ci soit arrêtée par le nœud.

On passe l'aiguille et le fil armé de la plaquette à travers les deux lèvres de la plaie, comme pour un point de Lembert ordinaire. Une fois l'aiguille et le fil hors de la deuxième lèvre de la plaie, on y enfile la deuxième plaquette.

En tirant le fil, la première plaquette, retenue par le premier nœud, s applique contre la séreuse. On pousse la deuxième pla-

Fig. 56.— Suture de Madelung préparée (Schéma).

Fig. 57. — Suture de Madelung. — Coupe de l'intestin suturé.

quette contre la séreuse; on coupe l'anse du fil en son milieu pour retirer l'aiguille et en nouant ensemble les deux chefs de fil ainsi obtenus, on applique la deuxième plaquette et on serre le point.

Je crois qu'avec des plaquettes percées de deux trous, un pour chaque brin de fil, le point doit être mieux serré; mais la manœuvre sera évidemment plus compliquée pour enfiler chaque fil dans chaque trou.

Madelung voit dans son point de suture l'avantage de produire un large affrontement des séreuses, sans qu'on ait à craindre de coupure ; c'est possible; mais l'exécution en est minutieuse, le serrage du point est difficile. D'ailleurs le point de Lembert coupe en réalité rarement, s'il est bien appliqué. En outre, avec le point de Madelung, on laisse dans le péritoineune série de corps étrangers (les plaquettes de cartilage), résorbables il est vrai, mais d'une désinfection malaisée, donc dangereux. Combien il est préférable, en suivant du reste les conseils de Madelung lui-même de multiplier les points pour obtenir l'affrontement large de la séreuse !

b) Points muoo-muquenx et séro-séreux. — Il y en a deux types : la suture de Wôlfler et la suture de Chaput.

i° Suture de Wôlfler. — Wôlfler a imaginé la suture qui porte son nom pour la gastro-entéro-anastomose ; cependant cette suture peut être appliquée, et a été appliquée, aux opérations purement intestinales; c'est pourquoi la description en est ici à sa place.

A en croire Chaput et la figure de son livre {Fig. 5g), la suture de Wôlfler ne serait qu'une suture de Czerny, à laquelle on ajouterait un point muco-muqueux : ce serait alors une suture à trois

Fig. 58.

• Suture de Madelung terminée.

(Aspect extérieur)

Fit

5g. — Suture à trois étages de Wôlfler, d'après Chaput.

étages. Ce n'est pas exact : la suture de Wôlfler est une suture à deux étages, composée d'un large point séro-musculaire de Wysler,

auquel on ajoute un point purement muco - muqueux (Fig. 60).

Piquez la séreuse à un centimètre du bord de la plaie, traversez la musculeuse, et sortez sur la tranche dans la sous-muqueuse ; rentrez sur l'autre tranche dans la sous muqueuse; cheminez un centimètre, traversez la musculeuse et la séreuse : voilà le point de Wysler.

Placez ensuite un point purement muco-muqueux . Suivant la disposition de l'intestin, ou la façon dont il se présente à l'aiguille, il faut commencer ou finir par le point muco-muqueux. Par exemple, pour une plaie longitudinale, on placera le point mucomuqueux d'abord et le point séromusculaire ensuite. Pour une entérorraphie circulaire, on commencera par le point séro-musculaire

pour la première demi-circonférence, ou demi-circonférence postérieure, en plaçant le nœud dans la section. Tandis que pour l'autre demi-circonférence, celle par laquelle on termine la suture, on commencera par le point muco-muqueux, pour finir par le point séro-musculaire.

La suture de Wôlfler est excellente; elle affronte bien toutes les couches et la séreuse, et absorbe un minimum d'étoffe.

Fig. 60. — Suture de WôlHer terminée,

2° Suture séro- muqueuse de Chaput. — Chaput, qui a mal compris la suture de Wôlfler, a entrepris de la modifier. « J'ai modifié , dit-il (1892), la suture de Lembert- Czerny- Wôlfler de la façon suivante (Fig. 61) : la seconde rangée est séro-séreuse , mais la première, au lieu de traverser, comme l'indique Czerny, la tranche de la musculeuse, perfore la tranche de la muqueuse, c'est donc un point séro-muqueux. On

Fig. 61. — Suture séro-muqueuse de Lembert- Czerny-WoiHer, modifiée par Chaput.

réalise ainsi, par une suture à deux étages, le même résultat qu'avec les trots étages de Wôlfler. » 4

Outre qu'il ne doit pas être très commode de traverser la tranche muqueuse et de ne pas traverser la muqueuse, pour éviter d'avoir une suture perforante, Chaput n'a ainsi rien modifié, car il ne reste rien dans sa suture de la vraie suture de Wôlfler, qu'il ne décrit point dans son livre.

c) Point perforant total et point séro-séreux. - 11 n'y en a qu'un type ■ la suture d'Albert.

La suture d'Albert {Fi g. 62) est encore à deux étages et à deux

points séparés. C'est la suture de Czerny dans laquelle, au lieu d'un point de Wysler, on place simplement un point qui perfore les trois parois et pénètre à travers la muqueuse dans la cavité intestinale ; par conséquent le point de Vezien avec le nœud en dehors.

d et e) Point muoo-muqueux et séro-séreux ou musoulo-musouleux. — Ce sont des sutures dites par abrasion : leur caractéristique est la destruction de la mu- Fig . 62. — Suture d'Albert. queuse sur une certaine étendue, au

moyen des ciseaux ou de la curette, de façon à obtenir une surface cruentée, ou un lambeau musculoséreux que l'on réunit soit par la face cruentée (suture de Moreau- Boutard, de Chaput ou de Morisani), soit par leur face séreuse (suture de Kûmmer).

Quant aux muqueuses, elles sont réunies par un point mucomuqueux.

Mais ces différentes sutures sont spécialement destinées à l'entérorraphie circulaire, ou à la cure de l'anus artificiel ; leur description trouvera donc mieux sa place dans les chapitres consacrés à ces opérations.

B. — Affrontement de surfaces et de couches de nature différente.

Toutes les sutures de cette catégorie appartiennent à des procédés spéciaux d'entérorraphie circulaire (Voir ce Chapitre).