DES CONDITIONS QUE DOIT REMPLIR UNE SUTURE INTESTINALE

Une suture intestinale doit remplir deux conditions: i° Elle doit fermer la plaie de V intestin ; 20 elle doit conserver à V intestin un calibre suffisant.

I. La suture doit fermer la plaie de l'intestin. — C'est-à-dire en procurer la réunion immédiate, totale. Or, pour aboutir à ce résultat, il faut que la suture puisse obtenir l'adhésion intime et solide des lèvres de la plaie dans toute son étendue; il faut qu'elle soit faite avec des fils aseptiques, dans de telles conditions que la ligne de réunion soit protégée contre le contact des matières septiques contenues dans l'intestin.

i° Valeur de l'affrontement des séreuses. — C'est un fait aujourd'hui absolument démontré que l'adhésion bord à bord des lèvres d'une plaie intestinale, comme elle est cherchée par le point des Quatre-Maîtres, ne peut être que très exceptionnellement obtenue; il ne faut pas y compter, elle est de pur hasard. Même alors qu'à la manière de Vella, au moyen d'une incision en biseau des lèvres de la plaie, on multiplie les surfaces et les contacts, le succès reste problématique. Il n'est obtenu que parce que la suture se noie dans des adhérences périphériques, intestinales ou épiploïques, ou bien encore, lorsque la suture est faite de telle sorte qu'elle ne produit pas seulement l'affrontement bord à bord. La clinique et l'expérimentation s'unissent pour le prouver. L'affrontement et l'adhésion des séreuses sont l'unique garantie de la solidité et de la sûreté de la réunion des plaies intestinales. Ce n'est pas, il est vrai, que théoriquement, la réunion immédiate bord à bord ne puisse être obtenue; mais l'union des bords séreux, musculeux, sous muqueux et muqueux, déjà bien difficile en raison de la minceur des surfaces affrontées, exige nécessairement plusieurs jours pour se parfaire. Or, pendant ce temps, la circulation intestinale se rétablit, et alors : 1° il arrive au contact de la ligne de suture des matières septiques qui l'inoculent et la traversent ; 2° les mouvements pénstaltiques et antipéristaltiques, la distension même de 1 intestin par les gaz, tiraillent la cicatrice naissante et la rompent d autant plus facilement qu'elle est mince et jeune.

Il n'en est pas ainsi, lorsqu'on affronte les séreuses; d'abord les surfaces affrontées sont plus larges, les contacts plus multipliés et

plus intimes ; mais surtout l'heureuse propriété que possèdent les surlaces séreuses, et plus particulièrement celle du péritoine de contracter entre elles de rapides, intimes, et solides adhérences protège absolument la plaie réunie contre tout danger d'inoculation, sinon de rupture. Ces adhérences s'établissent quasi instantanément. Il n'est pas un chirurgien qui n'ait eu l'occasion d'en constater déjà l'ébauche, au cours même de la laparotomie ; au bout d'une heure, elles sont déjà appréciables entre les lèvres d'une plaie suturée.

Evidemment, l'organisation définitive, la cicatrisation de la plaie réunie, demandent du temps, six jours au moins, d'après Chaput et Cornil, qui ont communiqué récemment à l'Académie de Médecine (1896) le résultat de leurs belles recherches sur ce sujet; mais, dès les premières heures, la plaie est réellement fermée. Il ne convient pas de reproduire ici les constatations histologiques de Chaput et Cornil, qui ont pu exactement surprendre et décrire le processus de la cicatrisation. Qu'il suffise de dire qu'il se fait d'abord, pendant les trois premiers jours, une cicatrice provisoire, fibrineuse, complète et bien obturante, mais en somme assez fragile pour que, si l'on coupe alors les fils de suture, la réunion cède à une légère traction. A partir du quatrième jour, l'organisation commence et la cicatrice définitive se constitue : les fils peuvent disparaître, sans que la réunion cède à la traction ou à la tension. En résumé, par l'affrontement des séreuses, on obtient, non seulement une cicatrisation définitive précoce, mais aussi et surtout, une cicatrice provisoire faite d'un mortier fibrineux qui bouche la plaie dans les intervalles des points de suture et empêche l'inoculation du péritoine par le contenu intestinal, pendant tout le temps nécessaire à l'édification de la cicatrice définitive.

C'est Jobert de Lamballe (1 824), qui, le premier, a montré la nécessité de l'adossement des séreuses et la valeur des adhérences qui en résultent ; c'est lui qui en a tiré les conséquences chirurgicales qu'elles comportent au point de vue de la technique de la suture des plaies intestinales. Mais, si Jobert a le mérite de la théorie, c'est à Lembert (1826J que revient la priorité de la pratique. Le point séro-séreux de Lembert est, en effet, resté supérieur à tous, celui qui réalise pour le mieux l'adossement, et obtient le plus sûrement et le plus simplement l'adhérence des bords séreux delà plaie dans toute leur étendue.

L'affrontement des séreuses, tel est donc le premier désidératum à remplir par une bonne suture ; celaest indiscutable et il faut laisser aux chirurgiens qui le contestent toute la responsabilité de leurs

paradoxes. Mais l'adhérence des bords séreux, quelque précieuse qu'elle soit, exige, pour être définitive, la persistance de l'asepsie de la plaie. Or, si l'on se borne à une suture séro-séreuse pure, la circulation intestinale ne tarde pas à apporter au contact de la ligne de réunion des matières septiques, qui risquent d'inoculer la cicatrice fibrineuse elle-même, et, par suite, d'en déterminer la dissociation et la rupture. C'est pourquoi Gussenbauër, Czerny et Wôlfler ont inventé les sutures à étages, dont le but est de protéger la ligne de réunion séro-séreuse contre l'inoculation, en la plaçant derrière une suture séro-musculaire (Gussenbauër, Czerny), mucomuqueuse (Wôlfler). A l'abri du rempart édifié par cette suture, capable à la vérité de *>ubir des brèches sous les attaques des matières septiques, la deuxième rangée séro-séreuse a le temps de s'organiser définitivement, de telle sorte qu'elle devienne absolument blindée. Les sutures à étages sont donc celles qui offrent les meilleures garanties.

2° Nombre de points. — Jobert, qui faisait l'invagination après l'entérectomie et opérait avec une septicité parfaite, s'étonnant de ses insuccès opératoires (chirurgicaux et expérimentaux), les attribuait à la multiplicité des points de suture, qu'il plaçait à la manière de Ramdohr. Lembert ne commit pas cette erreur : il conseille d'espacer chaque point d'environ un centimètre, c'est-à-dire de les multiplier. C'est aujourd'hui un fait acquis : il faut rapprocher le plus possible les points de suture. iMadelung ( 1 88 1 ) a insisté sur cette vérité, faisant remarquer qu'une fois réintégré dans la cavité abdominale, l'intestin, tube à paroi élastique, parésié par suite des manoeuvres opératoires qu'il vient de subir, se laissera distendre par les gaz, et qu'alors des points qui d'abord semblaient rapprochés, se trouveront éloignés, de telle sorte que la béance des intervalles deviendra facile. Il ne faut donc pas craindre de multiplier les points de suture. En règle, je conseille de les espacer, non pas d'un centimètre, mais d'un demi centimètre.

3° Choix à faire entre la suture à points entrecoupés et la suture continue ou en surjet. — La suture à points entrecoupés offre cette supériorité que, si un point lâche ou coupe, les voisins tiennent encore ; mais elle est longue à confectionner, exigeant autant de nœuds que de points. La suture en surjet a ce grand avantage d'être d'une confection rapide et en outre d'éviter la béance des intervalles, lorsque l'intestin se distend ; ceux-ci en effet, sont soutenus par le jet du fil passant d'un point à l'autre. Mais elle a cet inconvénient que, si un point coupe, les voisins se relâchent. Il importe donc de la soigner de

manière à la rendre sûre, c'est-à-dire que chaque point soit certainement solide ; elle devient alors évidemment supérieure, surtout si on exécute le surjet interrompu de Doyen.

Le surjet de Dupuytren, dérivé du point séro-séreux de Lembert, me paraît d'ailleurs supérieur à la suture continue de Gushing, dérivée du point de Malgaigne ou du point de Gély. Ce dernier, comme tous les points à trajet sous séreux ou non, parallèle à la ligne de réunion, tel encore que le point de Hallsted et ses dérivés, a le défaut de froncer les lèvres de la plaie, lorsque l'on tire les fils pour les nouer, puisque cette traction les raccourcit. Or, ce froncement, loin de multiplier les contacts, empêche l'adossement exact et uniforme des séreuses non accolées au fond des plis, et risque de compromettre l'exactitude et la régularité de la réunion.

4° Des greffes épiploïques ou autres destinées à remplaoer ou à protéger la suture. — C'est Jobert (1829) qui, le premier, imagina de greffer

l'épiploon sur une plaie d'intestin, pour en obtenir la réunion. Lorsque l'épiploon se présentait au devant de l'intestin lésé, il conseillait en effet de « saisir ce repli du péritoine, d'en interposer unelame mince entre les bords de la division sans la détacher du 'reste du feuillet; de rapprocher les lèvres de la plaie et de les maintenir réunies par la suture de Le Dran. » Jobert faisait ainsi une véritable greffe épiploïque [Fig. 63 et 64). Il ne fut pas imité. Il faut en effet arriver jusqu'à Vermale, d'après Bérenger- Féraud (1870), et à Senn (1887), pour voir ressusciter la greffe épiploïque.

Vermale, non pas pour obturer une perforation, niais pour assurer la solidité de la suture et garantir la grande cavité péritonéale contre saperméabilité,ima-

gina d'entourer les bouts d'intestin invaginés par le procédé de

Fig. 63. — Greffe épiploïque de Jobert. (Chirurgie plastique, t. II, p. 84).

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Fig. 64. — Greffe épiploïque de Jobert.

Ramdohr avec un repli du mésentère, qui devait être compris dans la suture.

En 1887, Senn reprit cette idée et pratiqua une véritable greffe épiploïque : « Omental Grafting. »

La suture, quel que soit le procédé employé, est faite; c'est alors qu'il faut tailler sur l'épiploon une lanière, de longueur et de largeur suffisantes pour recouvrir la plaie réunie. Cette lanière est détachée complètement ou laissée adhérente à l'épiploon par un pédicule pourvu d'un gros vaisseau nourricier. On fixe ce lambeau épiploïque sur la ligne de réunion au moyen de quelques points. En fait, en conseillant la greffe épiploïque, Senn, s'inspirait d'une observation anatomo-pathologique vraie. Lorsque l'on fait l'autopsie d'un opéré ou d'un animal en expérience, on constate en général que l'épiploon entoure plus ou moins la suture en lui adhérant, ou bien que de fausses membranes se sont formées qui noient l'anse suturée et la soudent aux anses voisines. De là à conclure que ces adhérences épiploïques ou intestinales résultent d'un effort protecteur qu'il est bon d'imiter, il n'y a qu'un pas. Mais, je ne crains pas de le dire, le raisonnement pèche par la base. Ce qu'il faut considérer, ce sont, non pas les autopsies d'opérés morts de l'opération, ou d'animaux en expérience, mais les autopsies de sujets morts ou d'animaux sacrifiés longtemps après l'opération. Car si l'opéré est mort, c'est que ses affaires péritonéales ont mal marché, et quant à l'animal en expérience, mort ou sacrifié, les opérations d'expérience sont, on le sait, par nature, d'une antisepsie douteuse, étant faites sur un animal. Or, sur les sujets morts, ou les animaux sacrifiés longtemps après avoir survécu à l'expérience, en règle générale, il n'existe pas toujours d'adhérences entre l'anse opérée, l'épiploon ou les anses voisines !

Que veut-on du reste que fasse cette greffe épiploïque, mince et fragile? Quelle barrière peut-elle opposer à l'infection? Sans compter qu'elle peut aboutir à la production de brides, cause d'occlusion intestinale ultérieure.

C'est, après avoir bien reconnu l'insuffisance de la greffe épiploïque de Senn, que Chaput, en 1891, conseilla d'obturer les perforations par coup de feu au moyen de greffes de rondelles de gaze iodoformée.

L'intestin étant comprimé au dessus et au dessous de la perforation et bien désinfecté, on taille, dans un paquet de gaze épais de cinq ou six feuilles, une rondelle ayant des dimensions doubles de celles de la perforation. A l'aide d'une aiguille et d'un fil,

on fixe la rondelle de gaze à l'intestin, tout autour de la perforation, par un surjet. On a ainsi mis une pièce à l'intestin. D'après Chaput, qui, du reste, n'a jamais employé ce procédé de greffe que sur les animaux, la rondelle de gaze, emballée dans des adhérences épiploïques, adhérerait intimement à l'intestin, proéminerait de plus en plus à travers la perforation dans sa lumière et serait enfin éliminée avec les fèces. On trouverait, au bout de deux mois, à sa place, une cicatrice fibreuse déprimée, adhérente à l'épiploon. Chaput s'autorise de ses expériences pour préconiser la greffe de gaze iodoformée sur les sutures intestinales. Il n'est pas à à ma connaissance cependant que ce chirurgien ait appliqué de parti pris cette greffe à l'homme, sauf dans le cas où il a voulu faire un drainage.

Je dois citer, pour être complet, le procédé absolument bizarre de Waldo Briggs. Pour protéger la ligne de suture et d'autre part pouvoir la surveiller hors du ventre, un certain temps, Waldo Briggs (1890) recouvre la suture avec un lambeau de péritoine emprunté à un animal quelconque, fraîchement tué, et conservé dans une solution d'acide phénique à 4 0/0 (Fig. 65). Il maintient l'anse suturée et ainsi habillée hors du ventre, au

moyen d'un anneau de zinc ou de caoutchouc dans lequel il engage l'anse'et qui repose sur la paroi abdominale :

quatre longues épingles embrochent l'anneau et la paroi intestinale ou le mésentère. Il n'y a qu'à enlever les épingles à l'heure voulue pourlibérer l'intestin, enlever l'anneau et fermer le ventre. Inutile de dire qu'un chirurgien ne trouvera que très exceptionnellement l'occasion d'imiter cette pratique. En réalité, quand le chirurgien se méfie de sa suture au point de songer à la protéger, c'est qu'elle est mauvaise et mal faite, et alors le mieux est de la recommencer dans de bonnes conditions.

5° Des qualités de l'intestin sur lequel doit porter la suture. — Si

le choix du procédé de suture est important, il est capital de reconnaître si l'intestin sur lequel on va opérer jouit d'une vitalité suffisante, non seulement pour supporter le traumatisme mécanique de

Fig. 65.— Procédé de Waldo Briggs. Suture terminée.

la suture, mais aussi pour faire les frais du travail de re'paration qui est le gage du succès de la suture, c'est-à-dire de la réunion. Jobert est le premier qui se soit occupé de la question et ait étudié la résistance de l'intestin sain ou malade à l'effort mécanique de la suture.

Jobert (1829), cherchantà savoir s'il fallait, après adossement des séreuses des lèvres d'une plaie intestinale, se borner à la suture en anses de Le Dran ou fixer chaque point par un nœud, examine l'effet de la ligature sur l'intestin. Il constate : 1 0 que, sur une portion d'intestin non enflammé, la ligature coupe d'emblée la muqueuse et la musculeuse, mais respecte la séreuse ; 20 que, si la séreuse est légèrement enflammée, elle résiste peu de temps à la striction de la ligature; 3° que si la séreuse est vivement ou anciennement enflammée, elle cède tout de suite. Et il conclut que, avec une séreuse saine, il faut serrer les points par un nœud, tandis qu'avec une séreuse malade, il faut ne pas serrer les points et se borner à la suture en anses de Le Dran, qui maintient simplement le contact des séreuses sans exercer de pression capable de les rompre ; or le contact suffit alors pour obtenir une exhalation plastique et la réunion, bien entendu d'après Jobert.

Pour exacte qu'elle soit, en bon nombre de cas, la conclusion de Jobert est souvent excessive: en effet, quand la séreuse, et avec elle toute la paroi intestinale, est enflammée et par conséquent infectée, la constriction du fil à ligature ou à suture coupe tellement vite qu'il s'ensuit une perforation immédiate ; le point déchire et ne tient pas. Evidemment il y a là un gros danger à éviter; mais la chose est facile, car le chirurgien constate aisément la fragilité de l'intestin malade ; il voit tout de suite que les points qu'il place coupent la paroi et lâchent, et il avise sans plus tarder. Toutefois il est possible que la paroi soit en tel état qu'elle résiste encore à la constriction du point de suture, qui ne coupe ni ne lâche ; et cependant, peu de temps après, je devrais dire peu d'heures, deszones de sphacèle se dessinent au niveau de la suture la mieux faite, présages certains d'une perforation prochaine. C'est que la paroi intestinale était déjà malade et infectée et que le traumatisme de la suture elle-même a suffi pour diffuser et activer l'infection. Toute suture nécessite un traumatisme de la paroi intestinale ; si celle-ci est saine, sous le coup de fouet du traumatisme, elle fait les frais de la réunion ; si elle est malade et infectée, sous le coup de fouet du traumatisme, tout comme un membre diabétique, elle s'infecte et se sphacèle. La règle est donc sans exception : toute suture doit être appliquée sur une paroi intestinale saine et bien nourrie.

6° De l'irritation artificielle du péritoine par la cautérisation ou la soarifioation. — Pour favoriser l'exsudation plastique d'où résulte l'adhésion des deux surfaces séreuses affrontées par la suture, plusieurs chirurgiens ont conseillé d'irriter le péritoine par la cautérisation ou la scarification des lèvres de la plaie. Chaput badigeonne les surfaces à réunir avec une solution d'acide phénique à 5 °/0. Senn, von Baracz, Davis, préfèrent la scarification légère de la séreuse seule faite avec le dos du scalpel. Dembowski (1889), recherchant les causes qui favorisent les adhérences péritonéales et l'iléus, à la suite des opérations chirurgicales, arrive à conclure d'une série d'expériences que mieux que les caustiques, quels qu'ils soient, la présence des corps étrangers, tels que les ligatures, provoquent les adhérences.

En réalité, la cautérisation et la scarification sont des complications inutiles et même dangereuses, car il est très aisé en cautérisant ou scarifiant de dépasser le but, c'est-à-dire de détruire la séreuse par la cautérisation, de provoquer par la scarification un épanchement sanguin, qui. s'interposant entre les lèvres de laplaie, risque de compromettre la réunion.

70 Epreuve de la suture. — Lorsque la suture est terminée, il importe de l'éprouver pour réparer immédiatement ses défauts, c'est-à-dire ses points faibles. La réunion est-elle mauvaise en un endroit quelconque ? Y a— t-il un hiatus entre les lèvres de la plaie, un pli où l'adossement des séreuses soit inexact? Il faut y placer un point complémentaire. La suture n'est-elle pas étanche, c'est-àdire laisse-t-elle filtrer le contenu gazeux ou liquide de l'intestin ? Il faut la consolider, la doubler, au besoin la refaire. Mais comment s'assurer de la résistance de la suture? Comment même la mettre à l'épreuve de la tension intra-intestinale ? D'une façon bien simple : ilfaut cesser la coprostase; les gaz etles liquides intestinauxremplissent alors l'anse suturée. Avec les doigts poussez-les donc vers la suture, enles emprisonnant defaçon ày produire une certaine tension ; s'il n'y a pas de fuite, si tous les points tiennent, si aucun ne coupe, soyez tranquille, et réintégrez l'anse suturée dans la cavité péritonéale.

II. La suture doit conserver à l'intestin un calibre suffisant. — C'est la deuxième condition que doit remplir une suture intestinale. La première était purement d'ordre physiologique et pathologique, celle-ci est d'ordre orthopédique.

Remarquez que l'adossement indispensable des séreuses ne peut être obtenu qu'à la condition de replier les bords de la plaie

en dedans, vers la cavité intestinale, sur une étendue plus ou moins grande suivant la hauteur de la suture, que par conséquent la suture au moins, la suture séroséreuse classique, mange de la paroi et détermine la formation d'un bourrelet intérieur rétre'cissant et encombrant l'intestin (Fig. 66). Pour éviter ce grave inconvénient , plusieurs procédés ont été propose's dont nous retrouverons la description au chapitre consacré à Yentérectomie et à l'entérorraphie circulaire ; je citerai simplement le procédé de Kûmmer et celui de Frey, qui, au ,7pSB?di lSSS

moyen de résections d'inégale longueur Bon rrdetgintérieur rétrecis-

des différentes couches de la paroi intestinale, obtiennent un affrontement muqueux sans saillie et ménagent pour l'affrontement séreux un lambeau saillant en dehors; je citerai encore tous les procédés de suture instrumentale, qui aboutissent au sphacèle et à l'élimination du bourrelet central.

Au surplus, il ne faut rien exagérer ; la suture de Lembert et toutes celles qui en dérivent ne produisent de rétrécissement dangereux de l'intestin que si elles sont mal faites, c'est-à-dire si elles mordent trop largement sur les bords de la plaie. Lembert empruntait au maximum deux lignes, c'est-à-dire cinq millimètres sur chacun des bords de la plaie ; il produisait donc dans les plaies transversales un bourrelet mesurant au maximun deux lignes, c'est-à-dire cinq millimètres de saillie : il supprimait dans les plaies longitudinales, huit à dix millimètres, soit un centimètre de la circonférence intestinale. C'était peu, c'était même insignifiant.

J'ai dit plus haut que les sutures à étages jouissaient d'une grande supériorité au point de vue de la sécurité ; elles ont, principalement celles de Gussenbauër et de Czerny, le réel défaut d'absorber une grande étendue de la paroi intestinale, de produire un bourrelet très saillant et par conséquent d'aboutirfacilementaurétrécissement. Fort heureusement, d'ailleurs, on peut, par des manœuvres et des précautions, prévenir cette grave conséquence, aussi bien pour les plaies transversales que pour les plaies longitudinales. Je me réserve d'en parler comme il sied, lorsque j'étudierai spécialement l'entérorraphie latérale et l'entérorraphie circulaire.

Réintégration de l'intestin dans la cavité abdominale. La suture est faite : il faut réintégrer l'intestin dans la cavité abdominale Comment convient-il de traiter l'anse suturée ? Les uns la poussent dans le ventre avec toutes les précautions voulues pour ne pas violenter ni contusionner la suture, mais sans plus s'en inquiéter. Les autres s'attachent à maintenir la suture au voisinage de la plaie abdominale et vont même jusqu'à l'y fixer au moyen d'un point de suture. Je pense que cette pratique est au moins inutile, l'intestin suturé restant le plus souvent tout seul au voisinage de la plaie abdominale. Elle peut même être dangereuse, la suture à la paroi déterminant ou une bride sur laquelle les anses voisines peuvent s'étrangler, ou une coudure de l'anse suturée capable d'aboutir à l'obstruction. D'ailleurs, dans les sutures circulaires, ce ne serait que pour les points de suture se trouvant au voisinage de la plaie abdominale que la fixation pourrait servir. Que feraitelle en effet pour les autres ? Mon avis est que, si l'on a des raisons de suspecter la solidité de la suture, il vaut mieux la recommencer; et, si l'on craint pour son asepsie, il vaut mieux emballer carrément l'anse suturée dans une lanière de gaze faisant office de drain.