TRAITEMENT POST-OPÉRATOIRE

tout intestin parésié et météorisé est un intestin dont l'imperméabilité aux matières septiques, contenues dans sa cavité, est compromise. Inutile d'ailleurs d'insister ici sur l'importance pronostique de la première évacuation gazeuse ou solide chez les laparotomisés. Je cherche, quant à moi, à la provoquer dès le second jour et je nourris, aussitôt après, mes opérés, les faisant rentrer le plus tôt possible dans leur régime de santé. Mais un opéré, qui a subi une entérorraphie n'a pas seulement subi des manipulations intestinales ; il a subi une plaie intestinale et il porte une suture intestinale dont il faut obtenir la réunion. Les deux premiers facteurs de sa situation, manipulations et plaie, c'est-à-dire traumatisme de l'intestin, exigeraient le rétablissement le plus rapide possible de la contractilité et de la circulation intestinale; mais la suture qui ferme la perforation semble au contraire ne devoir donner la réunion qu'au prix de l'immobilité de la paroi. Evidemment les contractions intestinales ne sont pas faites pourfavoriser la réunion des lèvres d'une plaie qu'elles tiraillent et mobilisent et peuvent même aboutir à déchirer des adhérences commençantes : cela est indiscutable. Mais, d'autre part, la distension du tube intestinal, par les gaz, la stagnation des matières fécales septiques au niveau de la suture, qui résultent l'une et l'autre de l'immobilité de l'intestin parésié, soit par le fait du traumatisme opératoire, soit par le fait d'une médication stupéfiante, ne réalisent-elles pas, aussi bien au point de vue mécanique qu'au point de vue chirurgical, c'est-à-dire antiseptique, les plus fâcheuses conditions pour la réussite de la suture ? Faut-il donc traiter un entérorraphié comme un laparotomisé quelconque ? J'ose prétendre qu'il le faut, lorsque l'on est sûr de sa suture; et la thérapeutique usuelle me paraît être d'une pusillanimité inspirée parla méfiance dans la solidité de la suture.

Quand à la suite d'une laparotomie pour obstruction intestinale, quand à la suite d'une kélotomie pour hernie sphacélée, le chirurgien fait une bonne entérectomie, je dis bonne, c'est-à-dire en tissu sain, terminée par une entérorraphie circulaire, quel que soit le procédé choisi, est-ce que la suture n'est pas immédiatement soumise aux contractions violentes de l'intestin, qui se vide de son contenu accumulé dans le bout supérieur ? Est-ce qu'elle n'est pas en même tempsbaignée par des matières essentiellement septiques? Et pourtant l'opéré guérit souvent, et, quand il meurt, le plus fréquemment ce n'est pas par suite de péritonite, par perforation résultant de la rupture de la suture, c'est par suite d'une septicémie

intestino-péritonéale, contemporaine de l'étranglement, antérieure à l'opération.

Au bout de quelques heures, une suture bien faite avec un bonéa-

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de Ghaput et Corml en font fox et nombreuses sont les observations

V~ra? 1^ dG m°rt d°UZe Ct ^-quatre heures après 1 opération, ou 1 autopsie a bien montré la solidité et la suffisance de la suture (Czerny et Rindfleich, 1892). Faut-il alors accuser le chirurgien de partialité pour son œuvre et d'une sorte de mauvais respect chirurgical qui le porte à chercher, ailleurs que dans son opération même, la cause de la mort? Pareille accusation n'est heureusement que fort exceptionnellement fondée. Tous ces faits démontrent donc qu'avec une suture bien faite, le rétablissement précoce de la fonction intestinale est possible et même désirable et que, par conséquent, on peut traiter un entérorraphié comme un laparotomisé ordinaire, c'est-à-dire user chez lui des purgatifs doux pour provoquer des garde-robes et obéir ainsi au précepte qui dit que le purgatif est le meilleur des antiseptiques intestinaux.

Mais, objectera-t-on, si l'opéré a subi un traitement préopératoire convenable, son intestin est, au moment de l'opération, vide et asepsié et, par conséquent, il n'y a aucun intérêt à le fatiguer de purgatifs pour évacuer un contenu qui n'existe pas ! D'accord, c'est parfaitement exact ; dans ces conditions, l'expectation pure et simple avec la diète absolue, ou tout au moins une alimentation liquide et aseptique, sont tout-à-fait recommandables; et l'on pourra attendre quelques jours, de quatre à six, pour provoquer une garde-robe.

Mais, comme je l'ai dit plus haut, en traitant de l'antisepsie préopératoire, ce ne sont pas là les conditions habituelles. Le plus souvent le chirurgien opère d'urgence, sans avoir pu préparer son malade, dont l'intestin est plus ou moins plein, révolté ou distendu; et, dans ces conditions, ne pas favoriser l'évacuation intestinale après l'opération, c'est, de parti pris, appliquer un pansement septique ou fécal sur la surface muqueuse de la suture. Par conséquent il faut obtenir alors des gardes-robes précoces, c'est-à-dire dès le second jour, sans avoir peur de compromettre par les contractions intestinales la solidité d'une réunion déjà obtenue, si la suture est bien faite, ou qui ne le sera jamais. Les vieux chirurgiens français l'avaient bien compris. J'ai sous les yeux, en écrivant ces lignes, le texte de la belle observation de Gloquet, publiée dans le Traité théorique et pratique des maladies chirurgicales du canal intestinal de Jobert, où, le premier, Cloquet pratiqua- l'entérorraphie circulaire par le procédé primitif d'invagination de Jobert. L'opéré guérit ;

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or le soir même de l'opération, le chirurgien chercha à obtenir et obtint « une selle abondante » au moyen d'un lavement ; nouveau lavement le troisième jour ; une purgation (huile de ricin), suivie de trois ou quatre selles abondantes, le quatrième jour, a partir duquel la fonction intestinale se rétablit spontanément et quotidiennement. De même, dans la fameuse observation de Lavielle,de Mainbaste, si justement' remarquée par Bouilly, et dans bien d'autres encore.

Chaput, dans son livre, qui fait pourtant autorité, est d'une tout autre opinion. Il met le malade à la diète, lui impose le supplice de la soif, paralyse et immobilise son intestin, en lui administrant de dix à vingt centigrammes d'extrait d'opium par jour pendant trois jours, le nourrit au moyen de lavements nutritifs et attend le huitième jour pour donner non pas une purgation, mais un lavement quotidien, qui sera rendu sans effort et même au moyen d'une canule. Si le ventre se ballonne avant le huitième jour, il se hâte cependant et donne 60 centigrammes de calomel et un lavement évacuant. A partir du quatrième jour, il augmente la dose d'aliments, liquides, parceque, dit-il, la réunion est déjà assurée et que d'autre part il faut éviter de trop affaiblir le malade. Ce n'est pourtant que le quinzième jour qu'il commence l'alimentation solide.

Puisque la réunion est déjà assurée le quatrième jour, pourquoi donc tant de crainte et de soins pour aboutir à bourrer l'intestin de matières fécales, dont la vidange serait si désirable ?

Quant à moi, sans oser formuler de règle absolue, je distingue entre les opérés où l'intestin a pu être vidé et plus ou moins désinfecté par un traitement antiseptique préopératoire, et ceux qu'il a fallu opérer d'urgence. Je traite les premiers comme des laparotomisés ordinaires, en reprenant l'antisepsie intestinale dès que les vomissements chloroformiques ont cessé, en retardant toutefois l'alimentation solide jusqu'au huitième jour et en cherchant à obtenir la première selle le troisième jour et même le second, pour peu qu'il y ait du ballonnement. Je cherche par les moyens les plus doux, mais aussi efficaces, à vider et à désinfecter le plus tôt possible l'intestin des seconds. Je ne donne point d'opium. Je nourris doucement, mais sûrement, évitant de condamner mes opérés au double supplice de la soif et delà faim.

Je suis heureux de constater d'ailleurs que ma pratique est semblable à celle de chirurgiens tels que Cloquet dans le passé, Gzerny dans le présent.