DEUXIÈME PARTIE
Définitions. — L'intestin grêle s'étend du pylore à la valvule iléo-cœcale; il comprend le duode'num, le jéjunum et l'iléon.
Les limites de l'intestin grêle sont anatomiquement précises ; elles ne le sont pas autant au point de vue chirurgical. Presque toute la chirurgie du duodénum se confond avec la chirurgie du pylore; la question des tumeurs duodéno-pyloriques et de la résection pylorico-duodénale ne saurait en effet être utilement traitée ailleurs qu'au chapitre de la résection du pylore.
D'ailleurs, les opérations sur l'ampoule de Vater sont encore, sauf la cholédochotomie et les incisions ou extirpations de kystes du pancréas, absolument dans l'enfance. Seules la taille duodénale et la duodénostomie sont des actes opératoires réglés; encore leur description peut-elle être confondue avec celle de la taille intestinale en général, et avec celle de l'entérostomie.
De même, la gastro-entéro-anastomose et la cholécystentérostomie appartiennent soit à la chirurgie de l'estomac, soit à la chirurgie de la vésicule. Ce sont du reste aussi bien des variétés d'entéro-anastomose ; et tout ce que j'ai à en dire sera utilement placé dans le chapitre consacré à cette opération.
Quant à l'extrémité inférieure de l'intestin grêle, la région iléocœcale prend, en raison de l'existence de la valvule de Bauhin, une importance telle que les opérations qui s'y pratiquent méritent un chapitre à part, intermédiaire entre la chirurgie de l'intestin grêle et la chirurgie du ccecum.
Considérations anatomiques. Les opérations sur 1 intestin grêle se pratiquent dans un terrain du domaine péritonéal ; c'est assez dire qu'elles exigent toutes les précautions que nécessitent les laparotomies.
L'intestin grêle est un tube membraneux, composé de quatre parois, à savoir de dehors en dedans : la séreuse, la musculeuse, la sous-muqueuse, et la muqueuse.
La séreuse jouit de toutes les qualités du péritoine ; assez résistante, elle adhère intimement à la musculeuse, mais peut en être décollée.
La musculeuse, avec ses couches de fibres longitudinales et circulaires, est peu résistante ; elle se contracture et se parésie avec facilité, de telle sorte qu'il faut compter sur la dilatation paralytique ultérieure d'un intestin contracturé et rétréci au moment de l'intervention. La musculeuse ne jouit d'aucune propriété plastique ou adhésive spéciale ; elle est aseptique lorsqu'elle est saine.
La sous muqueuse est faite de vaisseaux, de nerfs, de fibres élastiques nombreuses, de culs de sac glandulaires et de tissu conjonctif : c'est peut-être la couche la plus résistante, celle sur laquelle un fil à suture trouvera le meilleur point d'appui. Riche en vaisseaux, elle fournit les meilleurs éléments pour la cicatrisation définitive des plaies. Elle est aseptique, lorsqu'elle est saine.
La muqueuse est molle, sans résistance, très peu adhérente à la sous muqueuse; elle est, même à l'état normal, imbibée de liquides septiques. Recouverte d'épithélium, elle ne saurait adhérer à ellemême par affrontement de surfaces.
Tous les vaisseaux et nerfs de l'intestin grêle lui sont apportés par le mésentère qui existe sur toute la longueur de cet intestin, sauf cependant pour le duodénum. Au point de vue chirurgical, le seul point important à savoir, c'est que tout segment intestinal décollé de ses adhérences immédiates à son mésentère est voué au sphacèle. Une^ déchirure du mésentère, éloignée de l'intestin de deux ou trois centimètres, est sans danger ; un décollement intestinomésentérique est fatal. C'est que les vaisseaux intestinaux naissent perpendiculairement d'une série d'arcades, anastomosées transversalement entre elles, dont la convexité affleure le bord mésentérique de l'intestin. Une section perpendiculaire, au niveau du mésentère, ne peut par conséquent compromettre en rien la vitalité de la paroi intestinale, puisqu'elle respecte les vaisseaux afférents ; tandis qu'une section transversale du mésentère, entre les dernières arcades vasculaires et l'intestin, supprime l'irrigation artérielle de celui-ci.
