CHAPITRE II

INCISION OU TAILLE INTESTINALE

Synonymie. — Entérostomie temporaire. — Entêrotomie .

Définition. — L'incision ou taille intestinale est une opération qui consiste à ouvrir l'intestin, pour en extraire un corps e'tranger ou pour en e'vacuer le contenu gazeux, liquide ou solide.

L'incision ou taille intestinale est le plus souvent suivie d'une opération complémentaire, destinée à fermer l'intestin ouvert: l'entérorraphie latérale.

Historique. — L'histoire de la taille intestinale se confond avec celle des corps étrangers, calculs ou autres, de l'intestin grêle, et celle de la laparotomie pour obstruction intestinale, c'est-à-dire avec celle des indications de l'opération elle-même. C'est Madelung (1887) qui semble avoir le premier proposé cette opération comme manœuvre au cours de la laparotomie pour obstruction intestinale. Bœckel (1890) en fournit deux bonnes observations sous le nom à"1 entérostomie temporaire : depuis lors, et peut-être avant, presque tous les laparotomistes l'emploient pour vider un intestin distendu par des gaz ou des liquides.

Xechnique opératoire. — I. Avant l'opération. —

i° L'anesthésie sera le plus souvent générale. Le malade sera couché sur un lit à renversement.

20 Antisepsie préopératoire. — L'urgence de l'opération empêche en général d'y avoir recours.

3° Aides. — Ceux qu'il faut dans toute laparotomie pour opération sur l'intestin.

40 Instruments. — Les instruments nécessaires sont les mêmes que ceux utilisés pour toute laparatomie et pour toute entérorraphie.

II. Pendant l'opération. — Manuel opératoire. — Le manuel opératoire diffère un peu suivant l'indication. I. L'opération est prévue, réglée d'avance, c'est-à-dire que le chirurgien fait une laparotomie dans le but de remplir une indication curatrice en taillant l'intestin. — II. L'incision de l'intestin n'est qu'un incident secon-

68 OPÉRATIONS SUR i/lNTESTIN GRÊLE.

daire, une manœuvre opératoire destinée à faciliter l'acte principal au cours d'une laparotomie.

Je crois bon de réserver le nom de taille intestinale à la première opération et de désigner la seconde plus spécialement sous le nom d'incision intestinale. Le nom à'entérotomie, accepté par Poulet (1879) pour désigner la taille intestinale, me paraît être exact, mais prêter à confusion; le mot « entérotomie s> ayant, depuis Dupuytren, une signification bien précise dans la cure radicale de l'anus artificiel.

I. Taille intestinale. — Il s'agit d'un corps étranger ou d'un calcul. La taille intestinale pour corps étranger ou calcul se fait en trois temps.

Ier temps : Laparotomie. — S'il existe une tumeur sensible ou visible à travers la paroi abdominale à droite ou à gauche de la ligne blanche, la laparotomie sera latérale, la règle étant d'inciser sur le point culminant de la tumeur ; sinon, elle sera médiane.

2me temps : Recherche de l'anse qui contient le corps étranger on le calcul. — S'il existe une tumeur, ou bien c'est une tumeur fécale au dessus du corps étranger ou du calcul obstruant l'intestin, ou bien c'est une tumeur faite d'anses intestinales accolées par un mortier d'adhérences autour de l'anse qui contient le corps étranger ou le calcul, soit par suite de périentérite, soit par suite de la perforation de cette anse. Le diagnostic entre l'une et l'autre tumeur a été d'ailleurs fait d'avance facilement, puisque la tumeur fécale témoigne simplement d'une obstruction aiguë ou chronique, tandis que la tumeur inflammatoire témoigne d'une péritonite localisée, dont les signes sont précis. Donc, vous avez incisé sur la tumeur, si elle existe ; sur la ligne médiane, s'il n'y a pas de tumeur.

Dans le premier cas, le siège du corps étranger ou du calcul est facile à découvrir. Dans le second cas, c'est moins aisé.

Toutefois, considérez d'abord le degré du météorisme : si le ventre est peu ballonné, le corps étranger ou le calcul siège dans le jéjunum ; si le ballonnement est considérable, cherchez dans l'iléon . Dévidez donc alors l'intestin, en commençant, suivant l'état du ballonnement, soit par le duodénum, soit par le bout ccecal : vous arriverez sur le corps du délit.

3° temps : Taille intestinale. — A. Il n'y a pas tumeur et vous avez déoouvert l'anse qui oontient le oorps étranger ou le oaloul. — Faites le possible pour attirer doucement cette anse hors de la cavité abdominale; vous y parviendrez toujours, à moins que vous n'ayez affaire à la première portion du jéjunum. Dans ce cas, vous devez opérer

INCISION OU TAILLE INTESTINALE. 69

sur place, dans la profondeur, en protégeant les alentours au moyen d'un tapis de compresses. L'anse est à votre portée avec son contenu : réalisez la coprostase au dessus et au dessous ; garnissez la plaie pour prévenir tout épanchement ; incisez l'intestin sur le corps étranger ou le calcul, et que votre incision soit assez étendue, pour que celui-ci sorte facilement, sans risquer de contusionner les lèvres de la plaie.

Dans quel sens devez-vous inciser, transversalement ou longitudinalement ? D'après mon expérience personnelle, l'incision longitudinale est plus commode pour l'extraction du corps étranger ou du calcul; mais la suture de cette incision rétrécit l'intestin d'une façon appréciable. Une suture suivant l'axe longitudinal mange au moins un centimètre et demi d'intestin : donc, sur le jéjunum, il reste environ 66 millimètres moins i5 de circonférence, soit 5o millimètres, ce qui est à la vérité suffisant. Cependant j'ai eu l'occasion de laparotomiser, une deuxième fois, un homme à qui j'avais taillé et suturé longitudinalement le colon deux mois auparavant; il persistait un rétrécissement très net. On peut, du reste, si l'incision n'est pas trop longue, la suturer transversalement ; loin de rétrécir l'intestin, on l'élargit ainsi ; mais on le coude d'autant plus que l'incision est plus longue. Quant à l'incision transversale, afin qu'elle soit assez large pour donner passage à un calcul de volume ordinaire, il faut l'étendre au moins à la demi circonférence. La suture qu'elle nécessite doit être prolongée de chaque côté, presque jusqu'au voisinage du mésentère; il s'ensuit un rétrécissement valvulaire, à la vérité peu important. Toutefois, pour peu que la section transversale soit étendue, le mieux serait encore de la compléter et de réunir au moyen d'un bouton anastomotique ou d'une suture circulaire.

Chaque incision a ses défauts; mais l'extraction est, sans aucun doute, plus facile par l'incision longitudinale que par l'incision transversale. Celle-ci, en effet, met seulement à découvert l'une des extrémités du corps étranger, qui doit ensuite être extirpé au moyen d'une pince, ou exprimé au moyen des doigts comprimant l'intestin ; or, pour peu que le corps étranger ou le calcul soit rugueux, il irrite l'intestin qui se convulsé sur lui ou qu'il distend; il adhère à la muqueuse qu'il pénètre ; il ne glisse pas sous les tractions ou les pressions qui l'invitent à sortir et il déchire. Celle-là au contraire découvre le corps étranger dans toute sa longueur, en sectionnant les fibres circulaires de la musculeuse : elle relâche 1 intestin qui se rétracte, de telle sorte que l'extraction se fait pour

7° OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

ainsi dire toute seule, devenant plutôt une expulsion. Décidément, l'incision longitudinale est préférable.

Mais où convient-il d'inciser? Si votre incision longitudinale doit être trop longue pour que vous puissiez songer à la suturer transversalement, incisez sur le pôle opposé à l'insertion mésentérique : si votre incision n'est pas trop longue pour que vous puissiez la suturer transversalement, c'est-à-dire si elle est moins longue que le diamètre de l'intestin, incisez sur le flanc de l'intestin à égale distance de l'insertion du mésentère et du pôle opposé; le coude qui résultera de votre suture aura ainsi moins d'inconvénients et, dans l'exécution de la suture, vous serez moins gêné par le mésentère.

B. Il y a tumeur fécale. — Opérez de la même façon ; mais la coprostase au dessus est superflue. Vous devez d'ailleurs, avant de tailler l'intestin, vous assurer qu'il n'y a pas de corps étranger, de calcul, faisant obstacle à la circulation fécale. S'il n'y en a pas, vous essaierez par des pressions douces et prudentes de diviser la masse fécale et de la faire circuler, ce à quoi vous réussirez rarement du reste. Si vous ne réussissez pas ou qu'il y ait un corps étranger, vous inciserez largement, en prenant toutes les précautions pour recueillir hors du ventre et aseptiquement la vidange intestinale. Vous laverez l'intestin avec générosité et minutie, avant de procéder à la suture. Vous vous assurerez également de la vitalité de l'anse intestinale, vitalité compromise en bien des cas par la distension et l'infection ; vous réséquerez, si l'intestin vous paraît malade.

G. Il y a tumeur et cette tumeur résulte d'une péritonite oirconsorite avec ou sans abcès enkysté. — Attirez k masse intestinale hors du ventre, ou tout au moins dans l'incision de la paroi abdominale. Dissociez prudemment les anses adhérentes pour découvrir l'anse qui contient le corps du délit, que vous taillez et suturez, si elle vous paraît suffisamment saine. Que si, en dissociant les adhérences ou même en ouvrant le ventre, vous tombez sur un abcès, c'est que l'anse habitée par le corps étranger est perforée ou menace de l'être ; il ne doit plus alors être question de taille intestinale, mais d'entérectomie ou d'entérostomie.

1 1 Incision de l'intestin au cours d'une laparotomie. — Elle a été proposée par Madelung (1887), pour remplacer la ponction intestinale. Au cours d'une laparotomie pour obstruction, le chirurgien est bien souvent considérablement gêné par les anses ballonnées au-dessus de l'obstacle. Méthodiquement Madelung,

INCISION OU TAILLE INTESTINALE. /I

aussitôt le ventre ouvert, attire hors du ventre une anse distendue par les gaz et l'incise largement et longitudinalement, de manière à évacuer facilement et rapidemeut le contenu de la majeure partie de l'intestin. Lorsque l'écoulement a cessé, il ferme la plaie par une suture provisoire, confie l'anse à un aide et va à la recherche de l'obstacle. S'il ne trouve pas l'obstacle ou si, l'ayant trouvé, il ne peut le lever, il fait l'entérostomie sur l'anse incisée. S'il le trouve et qu'il puisse le lever, il fait le traitement convenable, suture l'incision de l'anse herniéeet la réduit.

Suites opératoires. — Accidents possibles. — Le

succès de la taille intestinale ou de l'incision dépend de l'antisepsie au cours de l'opération et de la perfection de la suture. Au cours de l'opération, l'accident le plus grave est l'épanchement de matières fécales dans la cavité abdominale ; il résulte d'un défaut dans la coprostase ou d'une maladresse imputable au chirurgien ou à un aide; une exacte toilette de l'abdomen et le drainage peuvent seuls y porter remède. — Après l'opération, le choc est surtoutà redouter àla suite de la taille du jéjunum, rempli par un calcul; j'ai perdu une opérée en cinq heures, sans autre explication possible. La septicémie intestino-péritonéale, la péritonite par perforation, peuvent encore s'observer. Le chirurgien doit s'appliquer à les prévenir par son asepsie et son adresse à parfaire la suture.

Indications. — J'ai assez parlé des indications, en décrivrant le manuel opératoire pour n'avoir pas à y revenir.

OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.