CHAPITRE V ENTÉRECTOMIE

Etjmologie. — EvTg'pov, intestin; exto en dehors; tept»), je coupe.

Synonymie. — Résection de l'intestin.

Définition. — L'entérectomie ou résection de l'intestin est une opération qui consiste à sectionner deux fois l'intestin, pour en extirper une portion plus ou moins longue, avec ou sans le mésentère y afférant.

L'entérectomie est nécessairement suivie d'une opération complémentaire réparatrice, destinée à empêcher l'épanchement des matières intestinales dans l'abdomen, soit en fixant les bouts de l'intestin réséqué à la peau et créant un anus artificiel : entérostomie ; soit en rétablissant par la suture la continuité de Fintestin : enter or raphie circulaire, entérorraphie longitudinale ou entéroanastomose. J'ai déjà traité de l'entérostomie après résection ; je ne m'occuperai donc dans ce chapitre que de l'entérectomie suivie d'entérorraphie circulaire, ou longitudinale, ou d'entéro-anastomose..

Historique. — L'histoire de l'entérectomie est aussi vieille que celle de la hernie étranglée. On trouve, en effet, dans tous les vieux auteurs, des indications qui laissent à penser que la résection d'un intestin gangréné et sphacélé ou blessé a été faite par nos ancêtres. Mais c'est surtout à partir du jour où les chirurgiens se sont évertués à obtenir la réunion par la suture des deux bouts de l'intestin réséqué que la question s'anime et prend de l'intérêt. L'histoire de l'entérectomie se confond alors avec celle de l'entérorraphie; or, sans parler des vagues et vaines tentatives des arabistes, déjà, vers i3io, les Quatre Maîtres avaient préconisé la résection suivie de la suture par le point qui porte leur nom ; puis vint Ramdohr (1727), qui imagina l'invagination, Duverger (1747), qui perfectionna la suture des quatre maîtres; Ritsch, Chopart,

ENTÉRECTOMIF.. IOÇ

Desault (1784), Bell (1794), qui améliorèrent la suture de Ramdohr; enfin Jobert (1824), qui montra la grande valeur de l'invagination et étudia, en même temps que Trêves, l'action des ligatures de l'intestin. Vers la même époque, Denans (1826) proposa le premier procédé de suture instrumentale et, peu après, Amussat (1834 ?) essaya sur les animaux un procédé de ligature sur un bouchon.

Mais la faveur des chirurgiens, déjà prononcée pour Fentérostomie, s'accentua encore davantage après les travaux de Maisonneuve et de Nélaton (1840-44), tant l'entérorraphie circulaire restait grave. La technique avait beau se perfectionner, l'ingéniosité des chirurgiens avait beau s'exercer à découvrir les procédés de suture les mieux compris, simples ou compliqués, bons ou mauvais, tant pour obtenir l'invagination que pour produire l'adossement simple des séreuses, tout échouait avec une décevante persévérance et il ne fallut pas moins de deux découvertes pour que l'entérorraphie circulaire conquît en chirurgie la place qui lui revient : la découverte de l'antisepsie, supprimant les complications septiques; l'invention des boutons anastomotiques, rendant l'opération rapide et sûre.

Mais si la résection de l'intestin étranglé et sphacélé et même de l'intestin contusionné et déchiré est de date ancienne, l'entérectomie pour néoplasme est beaucoup plus jeune. C'est Richerand (d'après Jobert, 1829), qui le premier fit l'entérectomie pour carcinome : il réunit les deux bouts de l'intestin par invagination. Le malade succomba. Plus tard Reybard, de Lyon (1843J, pratiqua une nouvelle résection pour néoplasme, mais c'est à tort qu'il passe pour être l'initiateur de cette opération. Quarante deux ans plus tard (1886), Thiersch imita Reybard, ouvrant définitivement une voie où se sont engagés après lui tous les chirurgiens.

Technique opératoire. — Anesthésie . — Antisepsie. — Aides. — Rien de spécial.

Instruments. — Il importe que l'opération soit rapidement exécutée pour éviter le choc. Le chirurgien prendra donc grand soin de préparer tous ses instruments ; en particulier, il aura dans un plateau 7 ou 8 aiguilles enfilées avec des fils éprouvés de soie ou de catgut de 3o à 40 centimètres de longueur. Il disposera aussi, tout prêts à être appliqués, des boutons anastomotiques, ayant soin d'ouvrir d'avance ceux de Murphy ou de Villard. Il sera muni d'une provision de serviettes ou décompresses aseptiques chaudes, d'épongés ou de tampons montés. Il n'oubliera pas les instru-

110 OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

ments coprostatiques, s'il ne préfère confier aux doigts d'un aide ce rôle important de la coprostase.

Position et lit. — Le malade sera couché dans le décubitus horizontal, sur un lit à renversement : il peut être très utile, en effet, de se débarrasser de la masse intestinale en plaçant l'opéré soit la tête en bas, soit dans toute autre position oblique ou déclive; c'est pourquoi un lit à renversement, quel qu'en soit le modèle, est sinon indispensable au moins d'un puissant secours.

Manuel opératoire. — L'incision est celle de la laparotomie médiane ou latérale ou bien celle de la kélotomie ou encore celle qui est nécessaire à la cure de l'anus artificiel.

a) Précautions et manœuvres préliminaires. — L'anse intestinale malade est attirée hors du ventre. Il s'agit, soit d'un traumatisme ayant troué, contusionné ou déchiré l'intestin ou le mésentère, soit d'une hernie étranglée, soit d'un anus contre nature, soit d'un rétrécissement ou d'un néoplasme. Je renvoie à ce que j'ai déjà dit a propos de Yentérorraphie latérale pour les soins à prendre en cas de traumatisme ou de hernie étranglée. Je parlerai plus loin des manœuvres spéciales en cas d'anus contre nature: je vais donc décrire ici l'opération en supposant qu'il s'agit d'un rétrécissement ou d'un néoplasme. (Voir Opérations pour Obstruction intestinale, pour la découverte de l'anse malade).

L'anse malade est souvent fixée par des adhérences: il faudra la détacher avec toutes les précautions nécessaires pour éviter la déchirure des organes voisins. L'épiploon adhérent sera pédiculisé et sacrifié sans regrets; mais il importera de s'assurer, en cas de néoplasme, qu'il n'est pas envahi. Pour détacher les adhérences aux organes voisins, paroi abdominale, intestin ou autres viscères, sans hésitera sacrifier tout ce qui est néoplasie, il faudra prendre soin de respecter l'intégrité du voisin sous peine d'être amené à des opérations autoplastiques complémentaires. En d'autres termes, opérant en tissu inflammatoire non néoplasique, il faudra, procédant avec la plus extrême douceur, disséquant avec les doigts la sonde cannelée, les ciseaux ou le thermo-cautère, mordre sur l'organe à réséquer plutôt que sur l'organe à respecter: c'est élémentaire. Certaines adhérences céderont sous la pression ou la traction ou le frottement des doigts qui s'insinuent, ou des ongles, qui grattent; d'autres demanderont la section des ciseaux. L'apparition d'une surface finement striée sera la preuve que l'on est sur la couche musculeuse de l'intestin; celle d'une couche grisâtre, qui se boursoufle, montrera que l'on est sur la muqueuse ou la

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sous-muqueuse; dans l'un et l'autre cas, il faudra réparer^ la perte de substance par une suture latérale ou autoplastique. Etes-vous sur le foie ou la rate, ou le rein, vous vous apercevrez sans peine que votre dissection envahit le parenchyme viscéral, à l'aspect granuleux et vivement saignant de la coupe; vous ferez l'hémostase par ligature, suture ou thermo-cautérisation et vous vous orienterez plus au large. Prenez garde aux adhérences à la vessie; celleci est si facileà déchirer! Surveillez, et vous verrez la couche musculaire qu'il ne faut pas entamer. L'utérus, l'ovaire, la trompe, vous devez avoir appris à les disséquer de leurs adhérences, pour peu que, chirurgien, vous soyez laparotomiste et gynécologiste. Bref, plus ou moins facilement, l'anse isolée est amenée hors du ventre avec son mésentère. S'il y a de la rétention fécale au dessus de la lésion, n'hésitez pas à inciser l'intestin, assez loin cependant de la région où vous allez faire porter votre incision de résection pour que les deux sutures ne se confondent pas.

La coprostase doit alors absorber toute votre attention; faites la donc avec le plus grand soin par le procédé de votre choix, après avoir bien déterminé les points où vous voulez trancher l'intestin. Pour déterminer ces points, ne soyez pas prodigue mais non plus trop avare: choisissez une région intestinale aussi proche que possible delà lésion, au dessus et au dessous de celle-ci, mais certainement intacte et bien vivace. Appliquez ensuite la ligature ou la pince coprostatique. Le mieux est d'en appliquer deux en dessus et deux en dessous de la lésion, de manière à trancher l'intestin entre deux ligatures; des matières peuvent en effet s'écouler venant du segment réséqué, surtout s'il mesure une certaine étendue. Quoiqu'il en soit, les ligatures ou les pinces, placées sur le bout stomacal ou sur le bout inférieur de l'intestin, doivent être éloignées d'au moins cinq centimètres de la section future, sous peine de gêner ultérieurement l'entérorraphie : c'est là un minimum qu'il vaut même mieux ne pas atteindre. Fixez les bien en tout cas ; qu'elles soient sûres, car elles doivent rester en place jusqu'à la fin de l'opération. Il s'agit maintenant de procéder à la résection elle-même.

b) Entérectomie. — Elle consiste en la double section de l'intestin et l'excision du mésentère.

Section de l 'intestin. — La section de l'intestin doit être méthodique. Elle sera nettement perpendiculaire à l'axe du canal, de façon a obtenir une tranche franchement circulaire, si vous projetez la reunion au moyen d'un bouton anastomotique qui ne pro-

OPÉRATIONS Sl'R L'INTESTIN GRÊLE.

duit pas de rétrécissement, ou encore si vous voulez faire l'entéro-anastomose ou l'emérorraphie longitudinale, voire même l'enterostomie. Elle sera au contraire oblique de façon à obtenir une tranche franchement elliptique, si vous projetez l'emérorraphie circulaire. Voici pourquoi : j'ai dit en cariant de, sutures mtestinale. en générai, quW de's qualités priîdpa"es que devait avoir un procédé de suture, c'était de ne pas rétrécir Pinte*

Fit

— Section perpendiculaire et section oblique de l'intestin, pour montrer la différence des périmètres.

tin. Or, si avec les boutons anastomotiques et avec l'emérorraphie

longitudinale le rétrécissement n'est pas à craindre; si, avec l'entéro-anastomose, il est évité, avec l'entérorraphie circulaire, il est justement à redouter. Quel que soit le procédé de suture, en effet, par invagination, par adossement des séreuses ou par affrontements variés, il se produit presque toujours, primitivement, un bourrelet, plus ou moins saillant vers la lumière de l'intestin et qui en diminue le calibre, et secondairement,

Fig. io3.— Réunion des deux segments d in- une cicatrice rétractile qui ristestin, après la section oblique (Schéma). . )

que d aboutir a un véritable rétrécissement fibreux. Mais ce rétrécissement primitif ou secondaire est relatif, c'est-à-dire qu'il est d'autant plus appréciable que le périmètre de la section est moins étendu. Or il est évident qu'au moyen d'une section oblique le périmètre

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est augmenté en proportion directe delà longueur du grand axe de l'ellipse ainsi obtenue {Fi g. 102); il est donc évident aussi qu'en réunissant par la suture les deux tranches elliptiques {Fig. io3), on élargira le canal, dans la lumière duquel la saillie du bourrelet de la suture, pas plus que la rétraction cicatricielle ,ne pourront alors produire un rétrécissement capable de gêner la circulation fécale. Le rétrécissement n'est pas évité; mais les inconvénients en sont tournés et annihilés.

L'usage est de faire cette section oblique de l'intestin aux dépens du pôle opposé à l'insertion mésentérique. Il est évident qu'on ne pourrait la faire aux dépens du bord mésentérique sans compromettre la vitalité des lèvres de la section qui seraient ainsi privées de vascularisation. Mais, après la suture, les deux anses, sectionnées à la manière habituelle, forment nécessairement un angle dont le sommet est au mésentère, qui est plissé au sommet de l'angle et distendu sur chaque côté. Il s'ensuit que, les anses, n'étant pas rigides, s'affaissent d'autant mieux que leur mésentère est tendu, et se tordent plus ou moins au niveau de la suture. C'est une fâcheuse et même dangereuse condition.

Sous le nom d' enter orraphie circulaire avec fente, Chaput(i8gi), {Fig. 104) a proposé un expédient, destiné également à éviter le rétrécissement. Il fait la section perpendiculaire ; puis, au moment de

Fig. 104. — Entérorraphie circulaire avec fente, de Chaput.

la suture, il fend la paroi de chacun des bouts, sur le bord convexe parallèlement à l'axe, sur une étendue de trois centimètres; il arrondit les angles et réunit. Ce procédé sera décrit en détail plus loin. Pour les résections de l'intestin grêle, je ne vois point en quoi il est supérieur à la section oblique. Il produit une section en raquette, au lieu d'une section ovalaire : c'est une différence ; mais estce bien un avantage? La réunion au niveau des angles des man-

JEANNEL. g

OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

ches des raquettes est assurément difficile et irrégulière, tandis que la réunion des sections ovalaires est facile et régulière: où est donc alors le bénéfice?

^ Pour pallier le même inconvénient, sans compromettre la nutrition de l'intestin au niveau de la section, je fais d'abord une section circulaire perpendiculaire à l'axe du canal intestinal, comme si je devais faire une entérorraphie circulaire, suivant le procédé classique. Etant ainsi assuré de la nutrition des segments, sur le flanc anté-

Quelques points de suture les fixeront et les feront adhérer l'un à l'autre.

Il s'ensuit nécessairement une suture qui défie le rétrécissement et qui laisse les deux bouts intestinaux en ligne droite, sans coudure. J'obtiens ainsi, en vérité, une entéro-anastomose latérale, sans cul-de-sac.

Il peut se faire, pour des raisons variées, que, même pour une résection portant exclusivement sur l'intestin grêle, l'un des segments d'intestin, par exemple le supérieur, soit dilaté, et par conséquent qu'il persiste après la résection une inégalité plus ou moins considérable de diamètre entre les deux bouts à réunir.

Les conditions se trouvent être alors celles que l'on rencontre d'ordinaire pour l'iléo-colostomie après résection iléo-cascale. Je renvoie, pour l'étude des précautions à prendre et des procédés-opératoires à employer/au chapitre que je consacrerai à cette opération.

Voilà donc l'intestin sectionné : immédiatement, et même au moment des sections, procédez à l'antisepsie des quatre tranches. Recevez sur des compresses ou des éponges les liquides intestinaux qui s'épanchent ; nettoyez avec des tampons montés ou des éponges les cavités des bouts béants de l'intestin ; lavez ces cavités avec du sublimé et mieux encore avec du permanganate dépotasse à i/iooo, en prenant les précautions voulues pour que le liquide ne coule pas dans le ventre. Enveloppez ensuite cha-

Fig. io5. — Sections obliques croisées sur les flancs des segments intestinaux.

rieur du bout supérieur, je taille une ellipse ; de même sur le flanc postérieur du bout inférieur {Fig. io5). Je réunis les deux ellipses bords à bords. Naturellement , pour obtenir cette réunion, je suis obligé de croiser les mésentères. Mais que m'importe ?

FNTÉRECTOMIE. I I 5

cun des bouts dans une compresse aseptique et occupez-vous du me'sentère.

c.) Traitement du mésentère. — Il y a trois manières de traiter le mésentère : i° Section jpar-allèle à l'intestin; 2° Résection cunéiforme; 3° Résection losangique.

i° Section parallèle à l'intestin. — Une fois la portion d'intestin à réséquer isolée par les deux sections obliques ou perpendiculaires, on détache, à coups de ciseaux, les insertions mésentériques au ras de l'intestin, en liant ou pinçant les vaisseaux qui saignent. On respecte ainsi le mésentère, ce qui n'a aucun avantage, puisqu'on laisse un moignon encombrant, et on a une hémorragie considérable, ayant sa source dans les rameaux intestinaux si nombreux qui partent de la dernière arcade de l'artère mésentérique.

C'est donc là, ordinairement, un mauvais procédé ; c'est, toutefois, un procédé acceptable, si la résection intestinale est limitée à quelques centimètres d'intestin, car ici la résection mésentérique est superflue. C'est même un procédé de nécessité, si la résection porte sur une longueur très considérable, car ici la résection mésentérique serait trop grave, étant trop étendue. Kœberlé, dans une résection comprenant deux mètres d'intestin, pédiculisa simplement le mésentère, au moyen de douze ligatures placées aussi près que possible de l'intestin et comprenant chacune une quinzaine de centimètres de mésentère. Dans de pareilles opérations, en effet, il serait trop long, trop difficile et périlleux de procéder autrement.

2° Résection cunéiforme. — Elle consiste à exciser un triangle mésentérique isocèle, dont la base est exactement mesurée par la longueur de l'anse réséquée. Pour y aboutir, on continue obliquement, sur le mésentère, les sections amorcées sur l'intestin, jusqu'à ce qu'elles se rencontrent. Les vaisseaux mésentériques sont pinces et liés : les deux tranches du mésentère sont ensuite réunies par une suture, qui assure encore l'hémostase. 11 importe de ne point détacher les bouts intestinaux de leur insertion mésentérique. C est la le gage de leur vitalité et, par conséquent, la condition sine qua non du succès de la résection. Dans ce but, la dernière arcade de l'artère mésentérique doit être coupée bien net, et la ligature qu'on y place doit être soignée; elle sera fine et courte c est-a-dire qu'elle ne doit pas absorber une trop grande longueur du tronçon artériel.

"6 OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

3° Réseotion losangique. — On verra plus loin que la région intestinale la plus difficile à suturer hermétiquement est celle qui correspond à l'insertion mésentérique. Il est malaisé, en effet, à ce niveau, d'obtenir l'adossement des séreuses par une suture correcte ; à telles enseignes que, pour lever la difficulté, des chirurgiens n'ont pas hésité à commettre la faute lourde de détacher le mésentère sur toute l'étendue de la zone à suturer. Sans tomber dans cette erreur, mais pour faciliter l'application de la suture circulaire, Madelung ( 1 88 1 ) conseilla la résection losangique du

mésentère, de façon à garder les vaisseaux qui rampent au contact de l'intestin, tout en supprimant le voile mésentérique qui gêne la suture [Fig. 106). Le conseil de Madelung est resté peu suivi; ou bien, en effet , on résèque trop près de l'intestin, et la vitalité de celui-ci est compromise ; ou bien on résèque assez loin pour conserver plus sûrement les vaisseaux, et le petit lambeau mésentérique, flottant comme un fanion, gêne tout autant la suture que le mésentère intact.

La résection cunéiforme du mésentère est donc le procédé de choix; la pédiculisation, le procédé de nécessité.

Le segment d'intestin malade est ainsi enlevé avec son mésentère. Il reste à réparer la brèche et à rétablir la circulation intestinale ; c'est le dernier acte de l'opération et non le moins important. Il se joue en deux scènes : i° Traitement de la plaie mésentérique ; 2° Anaplastie de V intestin.

i° Traitement delà plaie mésentérique. — Ou bien on a pédiculisé le mésentère, et l'on peut, soit perdre le pédicule dans l'abdomen, soit le fixera la paroi abdominale. Dans le premier cas, on risque;des adhérences anormales; dans le second cas, on risque des brides : les unes et les autres pouvant engendrer, dans l'avenir, un étranglement interne.

Perdre le pédicule dans l'abdomen, cela n'est admissible que si Ton fait l'entérorraphie. Suturer le pédicule à la paroi est seulement acceptable, quand on fait l'entérostomie. D'ailleurs, si l'on

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se décide à perdre le pédicule, la seule manière d'éviter les adhérences anormales qui pourront être dangereuses, c'est de les créer soi-même à une place choisie; c'est, par exemple, de fixer le pédicule au mésentère lui-même, au moyen d'une suture.

La suture delà plaie du mésentère, en cas de résection de celuici, s'impose et n'exige pas, d'ailleurs, de grandes précautions. L'important est d'obtenir une réunion uniforme, sans lacune sur toute la hauteur ; sans quoi on aurait des trous mésentériques, qui, plus tard, pourraient être une cause d'étranglement interne. Le surjet à points renforcés de Doyen est, sans conteste, la meilleure suture à employer.

2° Anaplastie de l'intestin. — Les opérations anaplastiques destinées à réparer les pertes de substance et à rétablir les fonctions de l'intestin réséqué sont au nombre de trois : i° L 'entérorraphie

circulaire. 2° L entérorraphie longitudinale. 3° V enter o-anasto-

mose.

i° Entérorraphie circulaire. — Il existe de nombreux procédés d'entérorraphie circulaire : on peut les diviser en deux grandes classes : i° Procédés par affrontement non séreux. 2° Procédés par affrontement séreux.

Evidemment, cette classification n'a rien d'absolu, et l'on trouvera certainement dans chaque classe des procédés qui empruntent à la classe voisine ; je n'en ai pourtant pas trouvé de meilleure.