I. Procédés par affrontement non séreux. — Ce

sont tous les procédés de la méthode ancienne : Suture des Quatre Maîtres et Suture deDuverger, qui n'ont plus qu'un intérêt historique ; ce sont ensuite les procédés de suture par abrasion; je ne m'occuperai que de ces derniers.

Suture par abrasion. — La double préoccupation d'éviter le rétrécissement, en supprimant le bourrelet interne qui résulte de l'adossement des séreuses, et d'affronter de larges surfaces saignantes, au lieu des bords minces de la tranche intestinale, a été l'idée mère de la suture par abrasion, dans laquelle le chirurgien détruit la muqueuse ou la dissèque, dédoublant ou avivant ainsi largement les parois de l'intestin, pour obtenir une large plaie vive à suturer.

H y en a deux variétés bien distinguées, par Chaput, à savoir: la sutnrepar abrasion et application, où l'on affronte les surfaces avivées, en les appliquant directement l'une contre l'autre ; la

suture par abrasion et inflexion, où on affronte les faces profondes des musculeuses ou des muqueuses et, en même temps, les séreuses en repliant le lambeau séro-musculaire sur lui-même Je ne m'occuperai pas ici de cette dernière variété, représentée par la suture de Kùmmer.

Historique. — Moreau-Boutard ( 1 83 7) semble être le premier qui ait imaginé d'abraser, c'est-à-dire d'exciser la muqueuse intestinale, pour obtenir deux surfaces saignantes à affronter. Une fois l'abrasion du bourrelet muqueux exécutée, ce chirurgien réunissait les deux surfaces saignantes par une série de points entrecoupés.

Mais l'abrasion n'était guère pratiquée; et le conseil de Moreau- Boutard était bien oublié, lorsque, presqu'en même temps, Morisani (1889) etChaput (188g) proposèrent, chacun de leur côté, d'y recourir méthodiquement. Les procédés de ces deux opérateurs sont d'ailleurs assez différents, puisque l'un, Morisani, ne fait qu'un étage de suture, tandis que l'autre, Chaput, en fait deux.

1. Suture par abrasion de Morisani. — Sur chaque bout d'intestin, Morisani (1889) {Fi g. 107) saisit, avec une pince à griffe, le

JSxtW ^^r^-^1-1 — " ■' bord de la muqueuse sur la sec-

. . tion ; puis il la détache avec

^ *v des ciseaux et en fait une petite

Fig- I07'd7Morisrani:irabraSi°n collerette de quelques millimètres, qui proémine vers la cavité de l'intestin.

La paroi intestinale se trouve ainsi dédoublée, et il existe deux lambeaux" l'un composé de la séreuse et de la musculeuse, l'autre composé de la muqueuse et de la sous-muqueuse. Chaque point de la suture à points entrecoupés est placé de la façon suivante. L'aiguille est piquée sur la séreuse à 3 millimètres au plus en-deçà de la ligne qui correspond à la base du lambeau muqueux. Elle chemine obliquement dans la musculeuse, pour sortir au sommet de l'angle dièdre, formé par les deux lambeaux (séro-musculeux et muqueux); elle rentre dans le bout intestinal opposé parle sommet du même angle dièdre, et chemine obliquement dans la musculeuse, pour ressortir parla séreuse trois millimètres plus loin.

Les points sont distants de trois millimètres. Une fois noués, ils produisent l'affrontement des surfaces saignantes de chacun des lambeaux. Une seule rangée de suture suffit.

Fig. 10S. — Suture par abrasion de Chaput ; première manière.

ENTÉRECTOM1E. 119

2. Suture par abrasion de Chaput (1889). - La suture par abrasion de Chaput, telle qu'il l'a décrite au Congrès de Chirurgie et figurée, dans ses deux manières, dans sa Technique des opérations sur Vintestin, etc. (1892), n'est pas, comme semble le croire Frey (1895), une suture par affrontement des séreuses; c'est bien une suture par affrontement des muqueuses et des musculeuses; c'està-dire une suture par abrasion et application.

Dans la première manière, Chaput saisit le bout d'intestin entre deux doigts, et, par des pressions méthodiques avec une éponge , obtient facilement l'ectropion de la muqueuse, qu'il abrase ou avive avec la cuiller tranchante (des ciseaux valent mieux), sur une hauteur d'un centimètre. Il procède de même sur l'autre bout. Renversant ou retroussant alors en dehors les deux lambeaux musculo-séreux, il fait une suture muco-muqueuse , c'est-à-dire qu'il réunit les lèvres des deux muqueuses excisées par une suture; en surjet ou à points séparés? Il ne le dit point [Fig. 108). Il termine en affrontant les lambeaux retroussés, face cru-

ente contre face cruente, séreuses en dehors par conséquent, et musculeuse contre musculeuse ; au moyen d'un surjet ou de points séparés ? Il ne le dit point.

Dans la seconde manière, il n'est plus question d'abrasion , mais d'un dédoublement de la section intestinale : ce que Chaput n'indique nullement. Il se borne, en effet, à nous dire : « Perfectionnant ensuite cette suture (la première), j'ai conservé la muqueuse disséquée (elle n'était pas disséquée, mais détruite par l'abrasion) ,et, l'invaginant dans l'intestin, je l'ai fixée à elle-même par des sutures non perforantes ».

Donc, il faut disséquer lamuqueuse, d'un côté et de l'autre de la plaie intestinale, sur une étendue d'un centimètre [Fig. 109), retrousser les deux lambeaux musculo-séreux, adosser et réunir par des points non perforants (en surjet ou à points séparés?) les deux muqueuses, sous-muqueuse contre sous-muqueuse, adosser enfin de la même façon les deux lambeaux musculo-séreux, musculeuse contre musculeuse. En vérité, c'est bien là la suture de Morisani à deux étages au lieu d'un seul.

Fig.