Suture par abrasion de Chaput; deuxième manière

120 OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

En aucun endroit du mémoire ou du livre de Chaput, il n'est question de compléter la suture par des points de Lembert. Il en résulterait d'ailleurs un gros boudin et un rétrécissement considérable de l'intestin, comme le montre la figure ci-jointe (Fig. no), extraite du mémoire de Frey et où la réunion muqueuse n'est pas in-

Fig. uo. — Suture par abrasion avec diquée.

point de Lembert. Au surpluS5 ChaPUt se borne à

recommander de protéger la ligne de suture « en enroulant l'épiploon autour de la ligne de suture et en l'y fixant par un ou deux points ». Ce qui est une mauvaise et dangereuse imitation de la greffe épiploïque de Senn.

3. La Suture de Vella (1890) est encore de la famille des sutures par abrasion sans affrontement des séreuses. Vella, pour éviter la dissection minutieuse de la muqueuse par le procédé de Morisani, se borne à exciser, en large biseau, la tranche intestinale aux dépens

Fig. m. — Procédé de Vella. Fig. 112. — Procédé de Vella.

1er temps: Passage du fil. 2<'Itemps: Fil serré.

de la muqueuse et de la musculeuse (Fig. 1 1 x et 1 12). Il affronte alors, par une suture séro-sous-muqueuse, les deuxtranchesavivées et élargies. Bien que Poggi (1890) déclare avoir obtenu de bons résultats par ce procédé, celui-ci paraît peu recommandable ; comment en effet espérer un avivement oblique suffisant d'une tranche intestinale mince et flasque ? En vérité, on ne peut l'obtenir que par l'abrasion, et alors ce n'est plus le procédé de Vella.

Telle qu'elle est conseillée par Morisani et par Chaput, la suture par abrasion diminue bien évidemment les chances de rétrécissement; mais elle a ce grand défaut de ne pas produire l'affrontement des séreuses, qui est la meilleure garantie de la solidité de la suture. Nous verrons plus loin que Kûmmer a proposé un procédé ingénieux, qui permet de jouir à la fois des avantages de l'abrasion et de l'affrontement des séreuses : suture par abrasion et inflexion.

ENTÉRECTOMIE. 121

II. Procédés par affrontement séreux. — Les procédés de suture qui tirent parti de la précieuse propriété adhésive des séreuses se divisent en deux espèces :

.,4. Procédés par invagination.

£. Procédés par adossement.

A. Les procédés par invagination s'inspirent d'une observation clinique. Puisque, dans l'invagination chronique, des adhérences se forment au niveau du collet, adhérences telles que l'invagination peut se sphacéler et être éliminée sans interruption de la continuité ni rétrécissement du calibre du tube intestinal, on doit obtenir le même résultat en plaçant les deux bouts d'un intestin réséqué dans les conditions où se trouvent les deux bouts d'une invagination, c'est-à-dire en invaginant et fixant le bout supérieur dans le bout inférieur. Je dis le bout supérieur dans le bout inférieur et j'y insiste pour n'y plus revenir ; il faut, en effet, afin que la circulation du contenu soit facile et que les matières en circulation descendante ne s'infiltrent pas entre les deux intestins engainés, que le bout supérieur soit invaginé et le bout inférieur invaginant ; il suffit d'y réfléchir pour le comprendre.

Tel est le principe; voyons l'application. Pour bien comprendre les procédés modernes d'invagination, il importe d'étudier rapidement les procédés anciens. Une page d'histoire est donc ici nécessaire.

Historique. — Ramdohr (Mœbius, Thèse 1827) est le premier qui pratiqua la suture par invagination. Le point de Ramdohr mérite d'être connu, étant encore jusqu'à un certain point imité. [Fi g- 1 1 3). Une anse de fil traverse les quatre parois du bout supérieur ou gastrique à un centimètre de la section et accroche par conséquent cet intestin ; l'un des chefs sort par la séreuse, l'autre parla muqueuse; les deux chefs traversent le bout inférieur ou rectal à un centimètre de la section ; mais ils pénètrent tous les deux par la muqueuse, à un demi centimètre de distance, sur une même circonférence. On place ainsi deux points aux extrémités d'un même diamètre. En tirant les chefs et les nouant deux à deux, le bout supérieur se trouve attiré et fixé dans le bout inférieur. Ramdohr mettait donc en contact la séreuse du bout supérieur avec la muqueuse du bout inférieur, réalisant ainsi, comme on le devine, les pires conditions pour la réunion,

Hermans imagina de fixer l'intestin invaginé par le procédé de Ramdohr, au moyen d'un surjet (suture du pelletier).

Ritsch, en 1 784, perfectionna le point de Ramdohr. Il imagina de

Fig. u3. — Point de Ramdobr.

132 OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRELE.

calibrer l'intestin au niveau de l'invagination, en y introduisant un cylindre creux à la manière des Quatre Maîtres et de Duverger pour en maintenir la lumière ouverte et soutenir en même temps

les bouts invaginés.Il fabriquait son cylindre avec une carte enroulée et huilée.

Celle-ci était introduite dans le bout supérieur jusqu'aux deux tiers; puis tout l'appareil, intestin et carte , était enfoncé dans le bout inférieur.

Une aiguille armée d'un fil traversait de part en part les deux intestins invaginés et la carte, entrant et sortant aux extrémités d'un même diamètre, et fixait le tout. On nouait les deux chefs à 2 ou 3 centimètres du flanc de l'intestin, sans les couper, et on les fixait dans la plaie de la paroi abdominale, (pour pouvoir plus tard retirer le point. La carte désormais libre était éliminée par l'anus.

Sabatier (1797), trouvant trop difficile et peu sûr le placement du fil tout d'un coup entre les deux intestins et la carte , armait d'abord la carte en la perforant de dedans en dehors aux extrémités d'un même diamètre avec un fil dont chaque bout était enfilé à une aiguille (Fig. 114). Il

attachait le cylindre de la même façon que Ritsch dans le bout supérieur, en le perforant avec chacune des aiguilles de dedans en dehors aux extrémités d'un même diamètre transversal, c'est-àdire perpendiculaire au plan de l'insertion mésentérique. Puis, reportant les deux aiguilles dans le bout inférieur, il le traversait de même façon de dedans en dehors. En tirant sur les fils, le bout supérieur et la carte se trouvaient attirés et introduits dans le bout inférieur. Il ne restait plus qu'à nouer les deux chefs du fil pour fixer l'appareil. Mais le fil traversait diamétralement le cylindre intra-intestinal et pouvait gêner la circulation des matières.

Fig. 1 14. — Invagination de Ritsch, modifie'e par Sabatier.

Chopart et Desault (1784) s'inge'nièrent à corriger cet inconvénient, en perforant deux fois la carte de façon à laisser l'anse du fil sur le flanc externe du cylindre qu'elle formait [Fig. 1 15).

Le point que les mêmes chirurgiens employaient pour les plaies intestinales, pas plus que les différents points de Bell, qui moulait l'intestin sur un cylindre plein, n'offrent aucun intérêt.

J'ai hâte d'arriver au point de Jobert (1824), qui marque, en effet, un immense progrès. Si l'on avait réussi à guérir quelques opérés par la suture des Quatre-Maî-

Fii

ii5. — Invagination de Ritsch, modifiée par Chopart et Desault.

très, le point de Ramdohr, ou la suture de Ritsch, c'était, il faut bien le reconnaître, grâce au hasard, et l'on n'avait pas cherché, par une étude attentive des pièces, à reconnaître dans quelles conditions anatomiques, dans quels rapports se trouvaient les bords réunis, noyés d'ordinaire dans un magma d'adhérences. Richerand avait bien reconnu que le grand défaut des sutures de Ramdohr et de Ritsch était qu'elles affrontaient une muqueuse à une séreuse, et Bichat, par ses expériences, avait montré combien peu la muqueuse était propre à une réunion; mais c'est bien Jobert de Lamballe (1824- 1 829), qui eut l'honneur et le mérite de découvrir que l'affrontement des séreuses était la condition sine quà non du succès.

Après avoir relaté une observation de Cloquet,où la réunion des deux bouts de l'intestin réséqué fut obtenue par une entérorraphie circulaire, exécutée d'après le procédé décrit par lui en 1 824, Jobert (1829) rappelle les tentatives faites pour obtenir la réunion par invagination et par la ligature, remarque que la ligature a réussi (au moins chez les animaux), expliqué les insuccès de l'invagination par ce fait que l'on cherchait l'adhésion d'une muqueuse à une séreuse, et part de là pour proposer le procédé original qui porte son nom.

Procédé de Jobert. — Le bout supérieur est reconnu, ce qui parfois est difficile, et c'est pourquoi Jobert conseille d'en arriver à employer le moyen de Louis, qui consiste à faire avaler du sirop de violettes ou, mieux encore, de l'huile d'amandes douces colorée avec de l'orchanette. On dissèque ensuite le mésentère de l'un et l'autre bout sur une étendue d'un ou deux centimètres.

I24 OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

Le chirurgien, armé d'un fil muni de deux aiguilles, passe sur le bout supérieur un point de Ramdohr ; il place ainsi un point à chacune des extrémités du diamètre transversal et confie les fils à un aide. Puis, avec ses doigts ou avec une pince à disséquer, il retrousse en lui-même le bout inférieur, de manière que la séreuse se trouve à la face interne. Saisissant alors d'une part les deux aiguilles de l'un des points entre le pouce et l'index de la main droite, et les tenant parallèles et de niveau; pinçant d'autre part entre deux doigts de la main gauche la région symétrique du bord du bout inférieur retroussé, il traverse avec les deux aiguilles, de

Fig. u6. — Procédé de Jobert. — Passage du fil.

dedans en dehors, ce même bord doublé, en perforant du même coup ses deux parois, et de telle sorte que l'anse du fil soit parallèle à l'axe de l'intestin [Fig. 1 16).

Il procède de même pour le deuxième point. Puis, tirant sur les

bouts des deux anses des fils, et s'aidant de ses doigts, ou d'un instrument mousse, il opère l'invagination du bout supérieur dans l'inférieur [Fig. 117). Les fils ne sont pas noués (point de Le Dran). L'intestin est réduit dans le ventre et les fils sont fixés à la plaie abdominale avec du diachylon.

Jobert employait donc un point perforant, c'est-à-dire pénétrant à travers la muqueuse dans le canal intestinal, et ce point n'est autre que le point de Ramdohr. Or, c'étaitlà un défaut capital, méconnu par tous alors; à une époque où l'on comprenait encore

Fit

,,7. Procédé de Jobert. — Invagination réalisée.

ENTÉRECTOMIE. 125

si mal les dangers de la septicité, on ne concevait pas l'infection du fil par les matières et du péritoine par le fil. Jobert commettait encore une faute grave : il conseillait, en effet, pour faciliter l'invagination, de détacher tout le bout à invaginer de ses insertions mésentériques. C'était de parti pris marcher au devant du sphacèle, et par conséquent chercher l'échec de la suture.

Cependant Jobert avait démontré: i° non-seulement que la réunion des plaies intestinales pouvait être -obtenue très rapidement par le simple affrontement des séreuses; 2° mais encore par des expériences spéciales, dont j'ai déjà parlé, que la ligature de l'intestin rompait successivement les quatre tuniques, provoquait la tuméfaction et l'affrontement des séreuses et s'éliminait par le canal intestinal; cela après Travers.

Les applications cliniques de cette double démonstration expérimentale ne tardèrent pas. Voyons d'abord ce qu'elles furent, en ce qui concerne l'entérorraphie circulaire avec invagination et suture; nous étudierons ensuite ce qu'elles furent; ence qui touche la ligature.

I. Procédés d'entérorraphie circulaire par invagination et suture. — Dès 1837, Moreau-Boutard proposa le premier d'abraser la muqueuse du bout inférieur, avant d'y invaginer directement le bout supérieur ; ce qui était revenir au procédé de Ramdohr en l'améliorant. Moreau-Boutard se bornait d'ailleurs à fixer l'invagination par quelques points de Ramdohr. Mais il faut croire que les tentatives de ce chirurgien restèrent malheureuses, comme étaient du reste malheureuses toutes les tentatives chirurgicales à cette époque de septicémie et de péritonite. Il faut , en effet, arriver à 1 883 pour voir les opérateurs reprendre l'invagination et la préconiser.

i° Suture de Hohenhausen. — Hohenhausen(i883) fait l'invagination à la manière de Jobert sur un cylindre creux en mie de pain (Brodcylinder) et fixe les deux anses invaginées au moyen de huit points sero-séreux. Le cylindre est engagé dans le bout à engainer; les

Fig. 118. — Invagination et suture de Hohenhausen.

Fig. 119. Suture de Hohenhausen terminée.

126 OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRELE.

lèvres du bout engainant étant retroussées en dedans, on obtient 1 invagination en accrochant le bout à engainer avec deux anses de

catgut qui perforent d'autre part le bout engainant, à la manière de Ramdohr et de ses imitateurs. C'est alors qu'à la limite de l'invagination le chirurgien place unecouronnedehuit points séro-séreux. Hohenhausen a fait ainsi chez l'homme trois entérorraphies circulaires avec succès [Fig.i 18).

Le même chirurgien fut moins heureux en modifiant son procédé pour imiter Denans et affronter les bords des séreuses des deux bouts retroussés en dedans sur le cylindre creux (Fig. 119).

20 Procédé de suture par invagination de Senn. — Pour éviter les difficultés créées par réversion de la muqueuse du bout engainé, Senn (1887) introduit dans ce bout une rondelle de caoutchouc de un centimètre de largeur environ, sur le bord de laquelle il ourle au catgut la lèvre de la section, bout inférieur, en amenant a éreuse en dedans, de manière à ce que les deux séreuses soient plus tard en contact. Il réalise enfin l'invagination au moyen de deux anses de catgut perforantes , passées sur chaque face de l'intestin, à peu près à

la manière du point de Hallsted, et fixe l'invagination au moyen d'un surjet [Fig. 120).

Lebesgue (1895) propose de modifier le procédé de Senn, en passant quatre anses de fil non perforantes. Mais, d'une façon ou d'une autre, l'affrontement des séreuses ne se fait, dans le procédé de Senn, que sur une petite étendue, et c'est là un grave et dangereux défaut.

3° Procédé de Casati. — Une nouvelle tentative d'invagination pure et simple fut faite par Casati (1889).

Il ourle de même la tranche du

Fig. 120. — Invagination et suture de Senn.

Fig. 121. — Suture intestinale de Casati.

ENTÉRECTOMIE. I27

Ce chirurgien imagina d'invaginer réellement et en totalité, avant la résection, tout le segment intestinal à réséquer, après l'avoir libéré de ses insertions

mésentériques dans toute # !->,.„, ^

son étendue. Une fois -.„- ^S&S.'.'.Z:*-'-

son étenc

l'invagination obtenue , à la limite par conséquent des insertions mésentériques conservées, on exécute une suture circulaire séro-séreuse, en rapprochant les points [Fig. 121). Puis, onouvre l'anse efférente à quelques centimètres de la suture, par une incision longitudinale, à travers laquelle on va chercher et on hernie l'invagination pour la réséquer [Fig. 122). On ferme ensuite l'incision longitudinale.

. L'opération de Casati se fait donc en six temps : i° désinsertion mésentérique de toute l'anse à réséquer ; 20 invagination totale de l'anse désinsérée dans le bout inférieur; 3° suture séro-séreuse circulaire, à la limite de l'invagination au niveau des insertions mésentériques conservées [a, b); 40 incision du bout inférieur à 5 ou 6 centimètres delà suture [d) [Fig. 122) ; 5°hernie par cette plaie et résection de l'invagination (c) ; 6° fermeture, de la plaie par une

Fig. 122. — Invagination et suture de Casati.

... . -v'"K"ih uai une

enterorraphie latérale (Fig. 1 22). - L'avantage de ce procédé serau d éviter tout risque d'inoculation de la suture circulaire ■ mais au moment de la section de l'invagination au ras de l'incision longitudinale, celle-ci a toutes chances d'être polluée par le contenu de l'intestin m vag> né et réséqué. Au surplus, combien l'invagination doit

rnrlfrnCert^nSCaS ' Br6f beaUC°UP de cotations et peu de profits . Casati n'a du reste employé son procédé que sur des lapins. 4 Phocede db Paul. Paul (lg j a cherché réhabfliter

maux^ 0ng'nT ^ J°bert; maiS 'û °Péra Seulemen< -ut des an maux [Fig. 128). Il introduit dans le bout supérieur un tube en ôs décalcifie et il en suture le bord à la lèvre intestinale, a moyen

Fig. 123. — Procédé de Paul. — Placement des fils.

I28 OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

d'un surjet. Un fil est attaché au bord suturé du cylindre d'os décalcifié et traverse de dedans en dehors le bout inférieur à deux ou trois centimètres de la section. Une couronne de points, peu rapprochés du reste, placés à la manière des Quatre Maîtres, et comprenant les quatre tuniques, affronte les deux sections; en tirant sur le premier fil, on attire le cylindre osseux et l'intestin qui lui est suturé et on invagine à la fois le bout inférieur en lui-même et

/ le bout supérieur dans £ le bout inférieur. Quelques points séro-séreux sont placés à la limite de l'invagination. Il y a donc, pour fixer l'invagination et assurer la réunion,une double couronne de suture [Fig. 124).

5° Procédé de Robinson. — Il est plus simple! Dans le bout supérieur, on attache par la suture un anneau de caoutchouc bien élastique, qui distend le bout supérieur , on réalise l'invagination avec les doigts. On dispose une couronne de points

séro-séreux, à la limite de l'invagination [Fig. 125).

6° Procédé de Maunsell. — Maunsell (1892) a proposé un procédé resté jusqu'ici, je crois, un procédé de laboratoire, très ingénieux, mais peu pratique, et dont on remarquera d'ailleurs l'analogie avec celui de Casati qui lui est antérieur.

L'intestin est réséqué et toute la portion correspondante du mésentère est excisée en V [Fig. 126). La plaie mésentérique est fermée, après hémostase sûre, au moyen d'un surjet [Fig. 127).

Les deux bouts d'intestin sont lavés dans une solution salée chaude à 6 ou 7 pour mille, puis dans une petite quantité d'eau oxygénée à 1/1 5e.

Fig. 124. — Procédé de Paul.— Suture terminée.

[ Fig. 125. — Suture de Robinson.

ENTERECTOMIE. 120,

Réunissez alors les deux sections intestinales par deux points de suture au crin, l'un au niveau de l'insertion mésentérique, l'autre exactement en face, placés de telle sorte que les points d'entrée et de sortie des-fils soient du côté de la muqueuse. Le premier point constitue une anse qui embrasse à la fois les deux segments d'intestin et leur mésentère. L'aiguille entre sur l'un des deux bouts, un peu en dehors du centre de l'insertion mésentérique à un demicentimètre de la section, perfore la muqueuse, traverse la musculeuse, passe entre les deux feuillets mésentériques et sort par le

Fig. 126. — Excision de l'intestin et du me'sentère.

feuillet le plus voisin du point d'entrée, à un demi-centimètre de l'insertion, pour rentrer dans l'autre bout intestinal à travers le feuillet mésentérique du même côté, la musculeuse et la muqueuse et enfin revenir vers le premier bout, en suivant en sens inverse le même chemin , c'est-à-dire : muqueuse, musculeuse, feuillet mésentérique du deuxième bout d'intestin; feuillet mésentérique, musculeuse et muqueuse du premier bout ( Fig.

128). Les deux chefs du fil se trouvent ainsi dans la cavité du premier

1 3° OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE !

bout, le second bout et les deux feuillets du mésentère étant compris dans l'anse.

Le second point est placé au pôle opposé ; il comprend toute l'épaisseurde la paroi intestinale, muqueuse, musculeuseet séreuse ; les deux chefs du fil sont du côté de la muqueuse. Les nœuds étant serrés, on conserve aux fils toute leur longueur et les chefs pendent hors deTintestin.

Cela fait, sur le bout intestinal le plus large et sur le bord

opposé à l'insertion mésentérique , faites un pli transversal à cinq ou six centimètres de la section [Fig. 1 29), et fendez ce pli, de façon à obtenir une incisionlongitudinalede l'intestin mesurant quatre centimètres.

Au moyen d'une pince hémostatique engagée par cette incision, allez chercher et saisir les quatre chefs des fils des deux points de suture ci-dessus décrits et attirez-les [Fig.

i3o). Tirez doucement mais sans relâche; le bout intestinal, non incisé [Fig. i3i), s'invagine nécessairement dans l'autre avec les deux lèvres de la section qui viennent apparaître comme deuxcerclesconcentriques et faire hernie , muqueuse en dehors, séreuse en dedans, à travers la plaie longitudinale {Fig. i32).

Les fils des deux sutures premières servant de suspenseurs sont confiés à un aide, qui maintient la hernie de la section à une hauteur fixe d'un centimètre. Une

aiguille droite et fine, chargée d'un crin, embroche alors les deux

Fig.

1,28. — Schéma des points de suture réunissant les deux bouts d'intestin.

Fig. 129. — Formation d'un pli et incision longitudinale du bout intestinal le plus large, sur le pôle opposé à l'insertion mésentérique.

ENTERECTOMIE.

lèvres herniées de la section, de façon à pénétrer à cinq millimètres de la surface de section et à cinq millimètres en dedans de l'un

iiNiiliiiiiiiiiiiiiiiiiiliiliiiiiiiitiifiNiHiiiiiiiuiii/i'WBlltlunnii

Fig. lio, — Les chef sdes fils des deux points de suture, qui réunissent les bouts d'intestins, sont attirés dans l'incision longitudinale.

Fig. i3i

des fils suspenseurs, et sortir dans un point diamétralement opposé, cinq millimètres en dehors de l'autre fil suspenseur par rapport à l'opérateur [Fig. i?>2 et 1 33).

Le fil qui suit l'aiguille est saisi en son milieu, au centre de la 'lumière de l'orifice intestinal hernié, tiré et coupé. Il s'ensuit deux anses de fil qui sont nouées de cha-

Invaginalion du bout non incisé dans le bout incisé.

Fig, i32. — Passage de l'aiguille pour la suture des deux bouts invaginés.

que côté. La même opération étant répétée dix fois sur dix diamètres de la section et les deux fils suspenseurs étant enfin coupés

132 OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

au ras de leur nœud , il en résulte une couronne de 22 sutures au crin de Florence, affrontant les deux surfaces péritonéales de la section sur une hauteur de cinq millimètres et dont les nœuds sont tous du côté de la muqueuse.

Réduisez alors l'invagination en tirant sur le segment intestinal non incisé et vous aurez une suture parfaite, telle que la représente la Figure 134.

Il reste à fermer l'incision longitudinale par une suture de Hallsted, ou tout autre

Est-il besoin d'insister pour montrer les deux vices du procédé

de Maunsell, à savoir :

les points perforants , et l'incision longitudinale , qui multiplie le traumatisme intestinal.

Fig. 1 33. — Schéma des Figures 1 3 1 et i32.

Fig. 134. — Résultat obtenu après réduction de l'invagination suturée.

70 Suture de Harris. — C'estlasuture de Ramdohr, ou l'invagination, perfectionnée par l'abrasion.

Après avoir détruit la muqueuse du bout engainant sur une étendue de un à un centimètre et demi, Harris prend une aiguille droite, longue, armée d'un fil de soie. Il perfore le même bout tout près du mésentère à la limite de la zone où la muqueuse est détruite ; parallèlement à l'axe, il pénètre dans la cavité de l'intestin; puis, sortant de cette cavité, il va accrocher l'anse à engainer par un large point séro-musculaire, parallèle à la section et piqué au voisinage immédiat de la tranche {Fig. i35). Retournant alors l'aiguille et réintroduisant la pointe dans l'anse engainante à la limite de la zone privée de muqueuse pour la faire sortir par la séreuse, il a ainsi accroché et invaginé l'anse à

ENTÉRECTOMIE.

engainer dans l'anse engainante, sans avoir perforé de muqueuse septique (Fig. 1 36). Il place de la même façon trois points sur toute la circonférence intestinale. Il double la suture par une deuxième série de points transversaux analogues à des points de reprise, placés au voisinage de la section de l'anse engainante et séro-musculaire pour les deux anses {Fig. D'après Harris, même avec deux intestins d'inégal diamètre, l'adaption et l'affrontement se font exactement.

En réalité le procédé de Harris n'était qu'une résurrection, avec perfectionnement dans la technique, du procédé de MoreauBoutard-

Fig. i35.

Sulure intestinale de]Harris. — Premier plan.

Fig. 1 36. — Suture de Harris.

Deuxième plan.

Fig. 137. — Suture de Harris terminée.

(1837), déjà réinventé parChaputen 1889. Nous verrons d'ailleurs Chaput reprendre encore, en 1 892, ce même procédé pour le transformer, sinon l'améliorer.

8° Suture de Briggs. — Elle est, quoiqu'en dise son auteur, d'une complication parfaite. Briggs (1892) cherche à obtenir l'invagination en affrontant la sous-muqueuse du bout engainant avec la séreuse du bout engainé. Pour cela, il dédouble le bout engainant, en disséquant la muqueuse et la sous-muqueuse d'une part, la musculeuse et la séreuse de l'autre, sur une étendue de près de deux centimètres, à la manière de Morisani. Il retrousse ensuite en dehors le lambeau séro-musculaire. Puis, prenant un fil armé de deux aiguilles courbes, il introduit de dedans en dehors (c'està-dire en piquant par la muqueuse) l'une des aiguilles (a) dans le bout engainant à la base du lambeau muqueux et le traverse ; il réintroduit la même aiguille dans le bout engainant pour tra-

OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

verser de nouveau cet intestin de dedans en dehors, au-delà de la base du lambeau séro-musculaire, c'est-à-dire dans la zone non dédoublée (Fig. 1 38). Saisissant alors l'autre aiguille (b), il traverse le bout à engainer en piquant par la séreuse à près de deux centimètres de la tranche (distance égale à l'étendue du dédoublement

Fig. 1 38. — Suture de Briggs. — i" temps passage des fils,

Fig. 1 39. — Suture de Briggs terminée.

sur le bout engainant), traverse les quatre parois, sort de cet intestin par sa lumière pour rentrer dans le bout engainant, dont il traverse les quatre parois, un centimètre au-delà de l'endroit perforé par la première aiguille {Fig. 139).

En tirant sur les deux fils, on obtient l'invagination du bout à engainer, et, en même temps, on replie en dedans le lambeau muqueux du bout engainant, accroché par l'anse du fil, puisque l'aiguille (a) en a fait le tour.

Lorsqu'une première série de points pareils a été placée, la manchette séro-musculaire est rabattue sur l'invagination et fixée non par une suture, mais par la greffe d'un lambeau de péritoine» emprunté à un animal fraîchement tué et conservé aseptiquement.

Briggs trouve son procédé « simple, facile et efficace ». Je répète qu'à mon avis il est d'une complexité idéale.

90 Procédé de Chaput. — Chaput(i894), reprenant sans les avoir l'idée de Moreau-Boutard {Fig. 140), et cherchant à améliorer un

Fig. 140. — Suture par abrasion de Moreau-Boutard.

Fig. 141. — Suture par abrasion avec invagination.

procédé indiqué par lui en 1889, et en grande partie adopté par Harris,proposa d'abraser la muqueuse du bout engainant, puis de

ENTÉRECTOMIE. l35

faire sur chaque flanc de ce même bout une fente dans presque toute l'étendue de l'abrasion (Fig. 141). Le bout engainant forme ainsi deux lambeaux qui, en s'écartant, permettent facilement l'invagination du bout à engainer (Fig. 142). Cette invagination a

Fig. 142.— Suture séro-séreuse. Fig. 143. — Résultat de la suture.

pour résultat de faire bailler les fentes (Fig. 143). Il suffit alors, pour fixer l'invagination, d'exécuter entre les lèvres des fentes et la surface du bout engalné, visible dans l'intervalle des lèvres béantes, une série de sutures séro-séreuses. Un seul fil suffit pour le point d'angle (Fig. 144).

Chaput n'a ainsi opéré que sur des chiens. Evidemment l'invagination est simple, la suture facile et le rétrécissement est sûrement prévenu. Mais, n'est-il pas à craindre que la nutrition du lambeau intestinal com-

, , ^.144.— Passage des fils

pns, du cote du pôle oppose au mésentère, séro-séreux (Schéma), entre les deux fentes, ne soit fortement

compromise par ces deux sections transversales, dont l'effet est en somme identique à celui de la section de l'insertion mésentérique!

io° Procédé de suture de Frey. — Frey (1895) propose à son tour un procédé d'invagination. Il dissèque, sur l'un des bouts, la

muqueuse et la séro-musculeuse.

Il relève la séro-musculeuse sous forme de manchette, et résèque la muqueuse à la base du lambeau relevé. Il place alors une première couronne de vingt points perforants, qui unissent la tranche du bout laissé intact à la muqueuse

*-iy. 143. — suture intestinale aei^rey. i j-,-

Première série de points perforants. 1 cbequee [J? Ig. I4D).

Il rabat ensuite la manchette séro-musculeuseet l'unità la séreuse du bout intact par une couronne de points séro-séreux (Fig. 146).

*36 OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

Il faut bien noter que le point perforant qu'emploie Frey n'a ici aucun inconvénient, puisque ce point est recouvert par le lambeau séro-musculaire rabattu, et reste par conséquent noyé dans la cavité intestinale ; il joue donc le même rôle qu'un point mucomuqueux.

Frey a entrepris sur les animaux une série d'expériences

des plus intéressantes dans le but de montrer les résultats immédiats ou tardifs des types de sutures les plus recommandés, à savoir: la suture de Kummer, celle de Czerny, celles de Frey, de Neuber et de Murphy. Je ne puis reproduire ici le mémoire si intéressant de ce chirurgien; mais il suffira d'examiner les figures ci-contre pour en tirer toutes les conclusions qu'elles comportent.

Fig. 146. — Procédé de Frey.

suture termine'e.

Fig. 147. — Résultat obtenu avec la suture de Frey après 2 jours.

Fig. 148. — Résultat obtenu après 8 jours.

Elles représentent des coupes d'intestins de chien suturés par

Fig. 149. — Résultat après trois semaines.

Fig. 1 5o. — Résultat au bout de deux mois et demi.

le procédé de Frey deux jours (Fig. 147), huit jours [Fig. 148), trois semaines [Fig. 149) et enfin deux mois (Fig.

i5o), après l'opération.

Sans entrer dans des détails histologiques ,| je ferai remarquer que la suture de Frey aboutit, sans produire à aucun moment de rétrécissement, à la reconstitution complète de la paroi intestinale.

1 1° Procédé de Doyen. — Doyen (1895), sous le non d'entérorraphie circulaire par double invagination, préconise un procède

ENTÉRECTOMIE. l3/

dont il dit le plus grand bien. En quinze ou vingt minutes, on réunirait les deux bouts de l'intestin grêle réséqué! Voici la description et les figures de l'auteur : « Le bout supérieur est invaginé en lui-même sur une longueur de deux à trois centimètres », c'est-àdire qu'on le retrousse comme on retrousse sa manche, la muqueuse du segment retroussé se trouvant ainsi en dehors {Fig. i5i). « Les séreuses sont fixées dans cette situation par deux ou trois points de suture entrecoupés [Fig. i5i, i et 2). « Le bout supé-

Fig.131.— Eutérorrapliie par invagination Fig. 1 52. — Entéroiraphie de Doyen. —

de Doyen. — 1er temps. 2e et 3e temps.

rieur ainsi préparé est introduit dans le bout inférieur, jusqu'à ce que le bord muqueux de la partie retroussée affleure la tranche du bout inférieur, c'est-à-dire à une profondeur égale à la hauteur du retroussis. « Les quatre tuniques sont réunies circulairement

par un surjet à points passés [Fig. 1 5 2) . Le bout inférieur -est invaginé à son tour en engageant plus avant dans son calibre le bout supérieur. Un premier plan séro-séreux circulaire (surjet à points passés) est appliqué [Fig. 1 5 2), après désinfection parfaite du champ opératoire. « Le bout supérieur

est alors ponssé de nouveau de dix

à quinze millimètres dans l'inférieur et un deuxième plan séroséreux [Fig. 1 53, 3) complète cette double invagination et fixe définitivement les deux cylindres intestinaux. Quelques sutures mésentériques assurent la coaptation en ce point. »

Ce procédé a cela de très remarquable qu'il enferme dans l'intestin toutes les sutures qui réunissent les sections, de telle manière qu'en cas d'échec de l'un des points de ces sutures, aucun épanchement n'est possible dans le péritoine. Mais n'est-il pasàcraindre que cette longue invagination des deux intestins, mésentères compris, l'un dans l'autre, n'aboutisse, comme cela arrive dans les cas pathologiques, au sphacèle et à la perforation du bout engainant, distendu par son contenu. Les invaginations spontanées de cette

OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

longueur seront toujours des lésions graves dont la solution spontanée est exceptionnelle. Pourquoi cette invagination chirurgicale, longue de dix à quinze centimètres, serait-elle bénigne ? N'est-ce pas jouer avec le feu que d'adopter un pareil procédé ? En tous cas, quant à moi, je demande des expériences.

Tels sont les procédés de suture parjnvagination. On voit qu'ils se distinguent d'abord en deux catégories, à savoir : i° Ceux où le chirurgien n'introduit dans l'intestin aucun moule, aucun instrument destiné à soutenir l'invagination : ce sont les procédés de Ramdohr, de Jobert, de Moreau-Boutard, de Casati, de Maunsell, de Harris, de Briggs, de Frey, de Doyen ; 2° ceux où le chirurgien introduit un moule dans l'intestion pour soutenir et calibrer l'invagination : ce sont les procédés de Ritsch et de ses imitateurs, de Hohenhausen, de Senn, de Paul, de Robinson.

II. Procédés d'entérorraphie circulaire par ligature. — Entérodèse. — Encouragés par les expériences de Trêves et de Jobert sur les effets de la ligature de l'intestin sain ou malade, Amussat (1834?) avait proposé un procédé d'entérorraphie parla ligature, dans lequel, après avoir introduit dans le bout supérieur un bouchon de liège percé suivant sa longueur et portant en son milieu un sillon transversal profond, il invaginait le bout supérieur et le cylindre dans le bout inférieur et liait fortement les deux intestins sur le cylindre. La ligature coupait, tombait dans le tube digestif et était évacuée. Au lieu d'un bouchon, Choisy (1837) avait repris l'antique bout de trachée artère des Quatre Maîtres. Béclard avait simplement lié directement, sans rien y introduire, les deux intestins invaginés ; mais le succès n'avait point couronné les essais de ces expérimentateurs, je n'ose dire de ces chirurgiens; car, à ma connaissance au moins, aucune opération de ce genre ne fut tentée sur l'homme, et le procédé tomba dans l'oubli. Neuber, en 1884, essaya de l'en retirer.

i° Procédé de Neuber. — Neuber prépare un cylindre creux en

os décalcifié, d'environ quatre à six centimètres de long, sur deux centimètres de diamètre. Ce cylindre est muni en son milieu d'une rainure transversale assez profonde [Fig. 154).

Après la résection, on suture la demi- Fig. i54.- Procédé de Neuber. circonférence postérieure à la manière 7auSéndre °reUX e" °S dé~ de Wôlfler (suture séro-séreuse, ou plus

exacteme

ENTÉRECTOMIE. 1 ^9

rit séro-musculeuse, puis muco-muqueuse) ; on introduit

Fig. i56. — Schéma de la suture de Neuber.

Fig. 1 55. — Suture de l'intestin sur le cylindre.

le cylindre, en couchant la région suturée dans la rainure : on complète l'entcrorraphie par une suture muco-muqueuse et séroséreuse, qui est couchée également dans la rainure. On traverse alors le mésentère avec un fil de catgut qui entoure l'intestin au niveau de la suture et de la rainure de l'os décalcifié; on noue en serrant : l'intestin est ainsi lié sur l'os. Par dessus la ligature, on place un étage séroséreux qui réunitles séreuses des deux bouts {Fig. 1 5 5 et 1 5 6).

Neuber opéra sur l'homme et réussit. Frey a étudié expérimentalement le procédé de Neuber. D'après la figure qu'il donne

{Fig. 1 5 j), et que je reproduis ici), on voit que cette suture laisse ou risque de laisser dans l'intestin un lambeau valvulaire flottant qui rétrécit et encombre le cali-

WflWiîJ®! *ntest*nal- ^a figure repréwiiç"/ sente l'intestin deux jours après la ligature.

D'ailleurs ce furent surtout Assaki,Duplay et Cazin, quis'ef- Fig. 157.— Résultat de la suture après deux forcèrent de régénérer et de vul-

jours:a,lambeau valvulaire (d'après Frey). • i „ . « 1 , ••

y' ganser la méthode des ligatures.

20 Procédé de Duplay et Cazin. — Entérodèse (É'vTEpov, intestin; Séffiç, ligature). — Reprenant les expériences de Travers et de Jobert sur la ligature, Duplay et Assaki (i885) ont montré que, si l'on fait la ligature avec un fil simple, l'animal meurt le plus souvent, avant

que la migration du lien à travers la paroi soit achevée, c'est-à-dire du deuxième au troisième jour; mais que, si l'on emploie un fil double, tout marche à souhait.

Sur un chien, après avoir réséqué quelques centimètres d'intestin, on invagine le bout supérieur, mésentère compris, dans le bout inférieur. On traverse alors de part en part diamétralement les deux conduits invaginés, avec une aiguille armée d'un fil double ; on coupe l'anse du fil et on lie chacune des moitiés d'intestin avec l'anse correspondante, traversant le mésentère pour l'anse inférieure; on traite en somme l'invagination comme un pédicule d'ovariotomie par la ligature double, sans qu'il soit besoin de croiser les fils en chaîne. Sous l'influence de la ligature, l'intestin est froncé au niveau du lien et les séreuses des deux bouts tendent à se rapprocher. Elles arriveraient au contact, si la portion du bout inférieur invaginant, comprise entre la ligature et la tranche, ne se redressait en collerette. Mais il est aisé d'ébarber au ciseau cette collerette, dont la muqueuse ectropiée forme la masse principale. Il est bon de placer au-dessus de la ligature quelques points séro-séreux. L'animal survit constamment. Vient-on à le sacrifier, on constate au bout de 12 jours que « la continuité du canal intestinal est parfaite. Il ne reste plus trace du bout invaginé. Au niveau de la ligne de réunion des deux bouts, l'épiploon entoure circulairement l'intestin en lui adhérant d'une façon intime, au point défigurer une véritable virole externe. A l'intérieur, les muqueuses des deux bouts sont séparées par un sillon linéaire ; les bords qui limitent ce sillon font une légère saillie de un à deux millimètres dans la lumière de l'intestin ».

Les trois inconvénients de ce procédé, qui du reste n'a jamais été appliqué que sur les animaux, sont les suivants : i° Il faut distinguer le bout supérieur de l'intestin du bout inférieur pour invaginer celui-là dans celui-ci; 2° La muqueuse gêne la réunion et risque d'infecter la zone péritonéale opérée ; 3° Enfin, il n'est guère de chirurgien qui se résignerait à placer ainsi chez l'homme une ligature créant une obstruction avec étranglement, quelqu'encourageantes que soient toutes les expériences, surtout s'il peut faire autrement. Or la nécessité d'invaginer le bout supérieur dans l'inférieur n'est pas absolue, et maintes fois le chirurgien ou l'expérimentateur a pris l'un pour l'autre, sans qu'il s'en soit suivi d'inconvénient. Quant à la muqueuse, Duplay et Cazin imaginèrent de s'en débarrasser par la résection ou l'abrasion dans toute l'étendue de la suture ou de l'invagination. Mais, malgré cette précaution, le succès de la ligature restait encore problématique et

ENTÉRECTOMIE. I 4 I

inconstant, même chez le chien, en raison justement de l'obstruction qu'elle produit. C'est pourquoi s'inspirant des résultats obtenus par Murphy et ses devanciers, les Quatre Maîtres, Duverger, Ritsch, etc., etc., Duplay et Gazin ont construit un bouton, permettant la double ligature tout en évitant l'obstruction, puisqu'il maintient aussi large que possible la lumière de l'intestin.

Le bouton de Duplay et Cazin est un cylindre à double paroi sans aucune soudure et pouvant, par conséquent, être stérilisé dans les étuves sèches à hautes températures. Les deux parois sont séparées par un intervalle de deux millimètres de hauteur.

Au milieu de la hauteur du cylindre, dont les bords sont arrondis sur la face externe, est une dépression circulaire de deux millimètres de profondeur sur un demi centimètre de largeur, qui se repète en saillie sur la face interne du cylindre. Il s'ensuit une rainure et un canal circulaire. Aux extrémités d'un même diamètre s'ouvrent, sur la lace externe dans la rainure, deux orifices mettant en communication le canal avec l'extérieur.

Les dimensions de la pièce, construite pour l'intestin grêle de l'homme, sont, d'après les auteurs, les suivantes :

Hauteur. . 21 millimètres

Diamètre extérieur 22 —

Diamètre intérieur 18 —

Poids ii grammes.

Or il y a là une erreur. Au niveau de la saillie intérieure de la gouttière, celle-ci mesurant deux millimètres, le diamètre intérieur n'est plus que de 18—4=12 millimètres, ce qui, à la vérité, est bien suffisant.

Le mode d'emploi est le suivant :

i° Armement de la pièce. Il doit être fait avant le début de l'opération, de telle sorte que le chirurgien ait à sa disposition le bouton tout armé. Introduisez par l'un des orifices de la rainure un fil de soie d'une solidité éprouvée, long de om 5o au moins, et conduisez-le, par exemple par la moitié droite du canal, jusqu'à ce qu'il sorte par l'orifice opposé. Tirez le fil et enfilez le à une aiguille courbe; réintroduisez le bout du fil enfilé par l'orifice d'où il émerge et, le faisant cheminer cette fois dans la moitié gauche du canal, obtenez qu'il sorte par le premier orifice. Nouez les deux bouts du fil après l'avoir enfilé à une seconde aiguille courbe. Si vous préférez vous servir d'une aiguille de Reverdin, n'enfilez aucune aiguille. Le bouton se trouve ainsi compris dans un fil circulaire, armé ou non de deux aiguilles, et circulant dans son canal

!42 OPÉRATIONS SUR L'iNTKSTlN GRÊLE.

médian. Egalisez par traction les moitiés de fil émergeant de chaque côté du bouton et faites filer le nœud dans le canal pour l'y perdre. L'appareil est prêt {Fi g. 1 58).

2° Application du bouton. — Le ventre est ouvert ; la résection est faite; il ne reste plus qu'à rétablir la continuité de l'intestin.

Ier Temps. — A un centimètre de distance de la section, perforez de dedans en dehors, c'est-à-dire en piquant d'abord la muqueuse, le bout de l'intestin qui doit être invaginé; l'une des aiguilles traversant l'intestin au niveau du bord mésentérique, l'autre en un point diamétralement opposé; chaque aiguille entraînant une des boucles qui l'enfilent. Si vous vous servez d'une aiguille de Rever-

Fia i58-Boutonde Cazin et Duplay pour suture intestinale. — A gauche, boulon armé entier ; à droite! coupe du bouton armé; au milieu, coupe de l'intestin et du bouton en place, perpendiculaire à l'axe.

din, agissez de même, mais en perforant de dehors en dedans pour ramener les boucles, de dedans en dehors.

Dans les deux cas tirez également sur les anses et introduisez le cylindre métallique dans l'intérieur du bout à invaginer. Celui-ci

ENTÉRECTOMIE. l4r>

se présente alors garni extérieurement des deux boucles armées de leurs aiguilles, ou non armées, si vous vous servez d'une aiguille de Reverdin.

2me Temps. — Abrasez au ciseau la muqueuse du bout invaginant, dans toute l'étendue probable de l'invagination future, c'est-

centimètre. A un centimètre de la section, au milieu par conséquent de la surface abrasée, répétez avec chacune des aiguilles la , même manoeuvre de perforation que ci-dessus. Chacune des anses de fil émerge alors de la surface séreuse des deux intestins à un centimètre de la section {Fi g. 1 59).

Vous avez, en somme, placé un point de Ramdohr, modifié par Ritsch et Desault. Procédez à l'invagination, en tirant sur les fils et veillant à ce que le bout engainé ne se retrousse pas, mais reste exactement appliqué sur le cylindre, en pénétrant dans le bout engainant, de telle sorte que la surface séreuse engainée soit partout adossée ou affrontée avec toute l'étendue de la surface abrasée.

Tendez les fils ; égalisez-les en dessus et en dessous ; coupez les anses et liez les chefs deux à deux, de telle sorte que le nœud se trouve sur la demi-circonférence intestinale opposée à la moitié du canal où le fil circule dans le cylindre. Naturellement les ligatures se trouvent dans la rainure du cylindre et y enfoncent, en les fronçant, les parois intestinales invaginées.

Or, de^ce froncement, il résulte que toute la portion du bout engainant situé entre le filet la section s'érige et se redresse en collerette ; réséquez donc toute la portion saillante, jusqu'au voisinage du fil, mais sans risquer de compromettre la continuité delà ligature.

La séreuse du bout engainant affronte dès lors la séreuse du bout engainé ; assurez cet affrontement par quelques points séroséreux. L'opération est faite. Elle dure quinze minutes chez le chien.

Trois jours après, toujours chez le chien, les fils ont coupé ; la réunion intestinale est solide ; la pièce métallique est éliminée. Onze expériences ont été faites (huit par Cazin et Duplay, trois par Mayoux, Thèse 1896); elles ont donné onze succès.

Chez l'homme, un avenir prochain sans doute dira si l'on obtient les mêmes résultats ; mais aucune application n'a encore été faite.

De l'aveu de Mayoux (Thèse, 1896), l'une des difficultés principales consiste à éviter que le bout engainé ne se retrousse au moment où l'on procède à l'invagination. Mais un artifice simple permet d'éviter cet inconvénient. .Une fois le bouton introduit dans le bout à invaginer, on peut tendre et retenir la section intestinale au devant de la lumière du bouton, soit en passant deux fils en croix, soit en ourlant la section avec un surjet que l'on serre assez pour rétrécir, mais pas assez pour fermer l'intestin au devant du bouton. Le fil à employer ici sera du catgut que l'on choisira assez fort pour résister à la traction excercée sur l'intestin pendant l'invagination, mais aussi assez fin pour pouvoir être rapidement digéré dans l'intestin.

ENTERECTOMIE.

Pour remédier au même inconvénient, Mayoux propose un bouton portant deux rainures : l'une centrale, avec les deux orifices ouvrant dans le canal circulaire ; l'autre, à l'une des extrémités, servirait à lier et à fixer la collerette de l'intestin à engainer, Je pense que le simple surjet de catgut est plus simple et très suffisant.

D'après Duplay et Cazin, sur l'intestin d'un chien sacrifié deux ou trois mois après l'opération, on ne trouve à l'extérieur, comme trace de la ligature, qu'une sorte de cravate de péritoine un peu épaissi. A l'intérieur, la muqueuse régénérée présente seulement un petit sillon.

Il n'y a aucune trace, aucune apparence de rétrécissement; à peine, dans une expérience, a-t-on pu constater un léger bourrelet. Au microscope, on constate la reconstitution intégrale de l'intestin avec sa structure normale, sauf pour le tissu musculaire, qui présente une solution de continuité (section du fil), comblée par du tissu fibreux.

3° Bague de Hagopoff (1896).

par son auteur pour la gastroentérostomie, peut servir pour Tentérorraphie circulaire. D'ailleurs le procédé est un procédé de ligature et se rapproche beaucoup plus de celui de Duplay et de Cazin que de celui de Murphy.

Qu'on en juge au moins d'après le rapport de Chaput à la Société de Chirurgie.

Le bouton de Hagopoff est une bague dont la surface exté-

-La bague de Hagopoff, imaginée

Fig. 160.— Bague do Hasopoff.

Fig. 161. — Bague de Hagopoff applique'e.

ricure présente en son milieu une gouttière circulaire large , pourvue de stries parallèles, mais peu profonde; son diamètre est un peu inférieur à celui de l'intestin (Fig. 160). Pour l'appliquer, on introduit la bague dans le bout supérieur

JEANNEL. |q

et on l'y fixe au moyen d'une ligature en masse passée autour de l'intestin sur la gouttière. On engage le bout supérieur lié sur la bague dans le bout inférieur et on place sur celui-ci une nouvelle ligature fortement serrée. On excise aux ciseaux toute la collerette intestinale qui dépasse la ligature : puis on exécute un étage de suture séro-séreuse (Fig. 161).

L'instrument de Hagopoff est une copie du bouton de Sachs et ressemble à celui de Chaput. Le procédé de réunion est celui d'Amussat, perfectionné par Duplay et Cazin. D'ailleurs Hagopoff n'a opéré que sur les animaux.

4° Procédé d'Emerich Ulmann. — Le procédé d'Emerich Ulmann (1896) n'est autre que celui de Maunsell, dans lequel, au lieu de suturer les deux sections intestinales invaginées etherniées hors de l'incision longitudinale, on les réunit par une ligature sur une carotte percée. C'est encore la ligature d'Amussat, combinée à l'invagination et pratiquée au moyen du procédé de Maunsell.

L'auteur le décrit de la façon suivante. Sur le bord opposé à l'insertion mésentérique du bout inférieur, huit ou dix centimètres au delà de la section, faites une incision de cinq ou six centimètres [Fig. 162). A travers cette incision, introduisez deux pinces à pression à griffes ou deux fines pinces de Museux et allez saisir, près de l'insertion mésentérique et au ni- Fig. 162.- Suture intestinale, d'u près veau du pôle opposé, la tranche du

nmcricn Ulmann. — Incision sur r , ' r

le bout inférieur. même bout ; invaginez la en elle mê-

me d'abord; puis, à travers la susdite incision, faites en paraître au moins trois ou quatre centimètres, muqueuse en dehors séreuse, en dedans.

A l'aide de deux nouvelles pinces introduites dans le canal invaginé, 2*tsr. iG3. — invagination des deux

„ , . . .11 oouts l'un dans l'autre et a travers

allez Chercher et invaginez le bOUt SU- l'incision longitudinale réalisée.

périeur; attirez-le jusqu'à ce que les

deux tranches soient de niveau. Celui-ci se trouve séreuse en dehors, muqueuse en dedans; les séreuses des deux bouts sont donc en contact [Fig. 1 63).

Introduisez alors dans la lumière du bout supérieur un petit cylindre, ayant la dimension de la cavité intestinale, taillé dans une carotte, un navet, une pomme de terre ou un os décalcifié. Ce cylindre est foré d'un canal central, au moyen d'un trocart ; il porte sur sa surface un sillon circulaire [Fig. 164). Liez les deux