I. Procédé dadossement par la suture exclusivement.— On

peut employer, pour faire l'entérorraphie circulaire, tous les procédés de suture que j'ai décrits dans le chapitre des généralités, consacré à l'étude technique de la suture en général. Je conseille nettement d'abandonner les points perforants quels qu'ils soient, et de mettre au moins deux étages de suture. La suture de Wôlfler à deux étages, l'un muco-muqueux et l'autre séro-musculaire, me paraît préférable à toutes. La suture de Gussenbauer, celle de Czerny, et, a fortiori la suture à trois étages que Chaput attribue, à tort je crois, à Wôlfler, dans laquelle on ajoute un plan muco-muqueux auxdeux plans de Czerny, la suture à deux étages, séro-muqueux

et séro-séreux de Chaput, ferment assurément très-bien l'intestin et adossent parfaitement les séreuses sur une large surface ; mais justement parce que cette surface est large, le rétrécissement de l'intestin est alors quasi assuré dans l'entérorraphie circulaire. Il faut par conséquent, pour l'éviter, exagérer les précautions que j'ai indiquées plus haut. Avec les sutures de Wôlfler, à deux étages, l'adossement est suffisant et le rétrécissement peu à craindre'.

Quelle que soit la suture choisie, la meilleure manière de procéder est bien, du reste, celle que préconise Wôlfler. Les bouts d'intestin à réunir se présentent à l'opérateur, qui les tient, de manière à lui offrir une face antérieure, celle qui est la plus proche de lui et qui lui montre sa séreuse, et une face postérieure, celle qui est la plus éloignée de lui et qui lui montre sa muqueuse. Il faut commencer parla face postérieure et placer d'abord le plan le plus profond, je veux dire le plus éloigné, par exemple, le plan séro-musculaire (Wôlfler).

i° Procédé classique. — Donc suspendez, soit avec une fine pince érigne, soit avec une anse de fil provisoire, chacun des deux bouts de l'intestin aux deux extrémités de la demi circonférence qui limite la face postérieure.

Rapprochez l'une de l'autre, en les étalant au moyen des instruments suspenseufs, les deux faces à suturer, et, commençant au niveau de celle de ces deux extrémités qui vous est le plus commode, faites la suture séro-séreuse ou séro-musculaire en surjet ou à points entrecoupés, à votre choix, et quand vous serez arrivé

à l'autre extrémité de la circonférence, faites le second plan de suture ou muco-muqueux (Wôlfler) (Fi g. 1 66). Sans relâcher la suspension ni la tension, mais en changeant la direction, continuez sur la demi circonférence antérieure le plan profond mucomuqueux avecle mêmefil,sivous faites un surjet à points passés.

rig. ,66.- Procédé de suture intestinale par Arrêtez-VOUS lorsque VOUS Serez

adossement (Wôlfler). arrivé au point de départ. Con-

tinuez de la même manière le plan séro-musculaire. Vous rencontrerez sans aucun doute au passage, en exécutant la suture séromusculaire, l'insertion mésentérique ; vous aurez à soigner là, tout particulièrement, la suture et à vous assurer de l'exactitude de

ENTÉRECTOMIE. 1 49

l'affrontement des séreuses ; vous ferez même bien d'y placer quelques points séro-séreux complémentaires.

2° Procédé de Bier. — Bier, assistant de Kônig (i 895) donne pour l'exécution de la suture, des conseils un peu différents ; il ne place qu'un plan de suture séro-musculaire et procède de la façon sui vante au moyen de points entrecoupés en commençant sur le mésentère lui-même de chaque côté. L'intestin est-il mobile de tous les côtés? le chirurgien place d'abord un point sur le côté opposé à l'insertion mésentérique et divise progressivement en deux moitiés par un point de suture chacun des bords de la plaie non encore suturée. On est sûr de réunir ainsi des portions d'intestin qui s'accordent et, dans le cas d'inégalité des calibres, de réduire le plus gros à la proportion du plus petit.

Les bouts intestinaux sont-ils au contraire immobiles et la paroi postérieure d'un accès difficile ? Bier suture comme Wôlfler cette paroi postérieure et procède comme ci-dessus pour l'antérieure. Quant à la suture elle-même, il pique l'aiguille sur le premier bout d'intestin à 5 ou 6 millimètres de la tranche et il la conduit vers la tranche pour lui faire subir le même chemin en sens inverse sur l'autre bout. Pour le dernier point, cela n'est pas possible; il faudrait retrousser et mettre en lumière la tranche déjà invaginée et adossée. Bier place alors d'un seul coup un point séro-séreux. Il faut piquer jusqu'à la sous-muqueuse; avec de l'habitude on évite de perforer la muqueuse. L'avantage, d'après Bier, serait la rapidité d'exécution de cette suture qui rétrécit moins que la suture de Lembert et qui est en somme une suture de Wysler.

3° Procédé de Jaboulay et Briau. — Jaboulay et Briau (1896), perfectionnant une technique déjà proposée par Jaboulay en 1892 conseillent le procédé suivant. Ces chirurgiens cherchent à remédier surtout à la difficulté de maniement des parois intestinales flasques et glissantes. Deux fils séro-musculaires sont passés, sur chaque flanc de l'intestin un peu au-dessous de la mi-hauteur, c'est-à-dire un peu plus près de l'insertion mésentérique M [Fig. 167) que du pôle opposé. Les deux chels de chacun de ces deux fils sont saisis dans une pince hémostatique. Une traction légère est exercée en sens contraire sur chacun d'eux; les lèvres du plus court des deux arcs, compris entre les fils du côté du mésentère, se tendent aussitôt et s'accolent formant un bourrelet vers la muqueuse^. 168). Placez alors sur ces lèvres [Fig. 168), de l'intérieur a l'extérieur, un premier surjet séro-musculaire, puis un deuxième purement muqueux avec le même fil [Fig. 169). Suturez enfin le

l50 OPÉRATIONS SUR L'iNTI'STIN GRl'lLK.

reste de la section au moyen d'un double surjet, muqueux d'abord

Fit/. 1 67. — Procédé de Jabouluy et Briau. Passage des fils suspenseurs.

Fig.l6&. — Même procédé. — AccolemeiH des deux demi-circonférences postérieures.

Fig. 169. — Même procédé. — Surjet séro-musculaire postérieur.

Fui. 170. — Même procédé. — Surjet muco-muqueux postérieur.

Fig. 171. — Même procédé. — Surjet nmeo-muqueux antérieur.

Fig. 172. —Même procédé.— Surjet séro- ' musculaire antérieur; fils suspenseurs noués; opération terminée.

à l'aller [Fig. 170), séro-musculaire au retour [Fig. 172); nouez les

ENTÉRECTOMtE. '5l

deux fils suspenseurs et sectionnez les fils. Jaboulay et Briau ont expérimenté avec succès leur procédé sur le chien, mais point encore chez l'homme, au moins au jour de la publication du Lyon Médical, où il se trouve décrit et figuré.

Il n'y a du reste aucune raison pour que chez l'homme les résultats ne soient pas aussi parfaits que chez les animaux. Un perfectionnement de détail' consisterait, à mon avis, à faire les surjets entrecoupés du type Doyen.

4° Procédé de Hallsted. — Hallsted propose d'employer son point de suture de la façon suivante dans les entérectomies. Avant la résection, deux ou trois millimètres en deçà ou au delà de la zone d'intestin où doit exactement porter la section, placez de chaque côté 5 ou 7 demi-points de Hallsted, c'est-à-dire 5 ou 7 anses de fils séro-séreuses comme

le montre la figure 173 ; saisissez les chefs de chaque paire de fil dans une pince à pression. Faites ]a résection; nouez les paires de fil deux à deux comme dans la suture à deux fils de Chaput : placez enfin un deuxième

étage de points de Hallsted complets. Inutile d'insister pour montrer combien, au cours de la résection, les fils des demi-points risquent d'être salis pour le plus grand danger de la suture et de l'opéré.

5° Procédé de Kocher (1878). — Le procédé de Kocher, consiste

à faire la coprostase avec des pinces, à exécuter la résection en désinsérant le mésentère de chaque côté, jusque immédiatement au delà des pinces coprostatiques et sectionnamt l'intestin, bien entendu, entre les pinces et la lésion. Cela fait, on dispose les fils d'un premier plan de suture de Lembert à points entrecoupés; sans serrer les points, on sectionne

Fig. 17J. — Suture intestinale de Hallsted.

Fig, 174. — Suture intestinale de Kocher.

Fig. ij5.— Suture d'après Kocher.

l'intestin au ras des pinces, entre celles-ci et la suture ; on serre et on noue les points ; enfin on place un deuxième étage de points séro-séreux {Fig. 174). En réalité les pinces coprostatiques ont servi à la fois à faire la coprostase et à suspendre et à étaler l'intestin pour la suture. Les points de Lembert n'étant pas perforants, ne sauraient s'inoculer, bien qu'ils soient placés au delà de la région coprostasiée.Le procédé de Kocher me paraît très bon ; il est simple et rapide ; mais il faut prendre garde au rétrécissement et faire une section très oblique.

Je citerai enfin, pour être complet, les procédés de suture spéciaux à l'entérorraphie circulaire proposés par Connell, Bishop, Frank, Sachs et enfin Kûmmer, parmi lesquels le dernier est particulièrement original et recommandable.

6° Suture de Connell. — Elle est composée de deux surjets de points de matelassier perforants, faits

avec deux fils différents : l'un sur une moitié , l'autre sur l'autre moitié de la circonférence de l'intestin. Cette suture est mauvaise, puisqu'elle est perforante [Fig. 176 et 177).

70 Suture de Bishop.

— Une aiguille est armée d'un fil double;

Fia 177 -Suture de Connell (Deuxième moitié). les deuX boUtS d in"

testin à suturer sont

placés parallèlement, les deux sections bord à bord. On commence

Fig. 176. — Suture de Connell (Première moitié).

alors une suture de matelassier qui perfore les quatre parois de chacun des bouts. Le fil double forme alternativement deux anses de chaque côté de la suture. On coupe l'une de ces anses, et l'on noue deux à deux, en serrant le point, les deux chefs de fil ainsi

Fig. 178. — Suture de Bishop.

Fig. 1 79. — Suture de Bishop.

Résultat obtenu.

obtenus. Les nœuds se trouvent de la sorte, tantôt d'un côté, tantôt de l'autre et toujours sur la muqueuse [Fig. 178 et 1 79). Toutelazone intestinale située entre la section et la suture se nécrose et tombe. Cette suture est perforante, donc elle est mauvaise; le fil s'inocule au contact de la muqueuse.

8° Suture de Frank, — Frank, élève d'Albert, fait pour l'entérorraphie circulaire une suture [Fig. 180) qui se compose, en somme, d'une première série de points perforants comprenant la muqueuse, la musculeuse et la séreuse, dont le nœud est vers la muqueuse, pour la première moitié de la circonférence intestinale et vers la séreuse, pour la seconde moitié, et d'une deuxième série de points séro-séreux placés à la façon de Malgaigne. D'après Frank cette suture a l'avantage de la simplicité, de la rapidité, et de la solidité.

9° Suture de Sachs. — Sachs (1890) pose d'abord une série de points séro-musculaires de Wysler à la manière accoutumée; puis il commence sur l'une des faces du mésentère un surjet séro-séreux qu'il continue sur le flanc correspondant de l'intestin jusqu'au pôle opposé à l'insertion mésentérique. Il procède de même de l'autre côté du mésentère et de l'intestin et noue au niveau du pôle les chefs des deux surjets.

io° Procédé de suture de Kummer. — Kûmmer [189 1), sous le

Fig. 1S0. — Suture intestinale de Frank.

nom de résection intestinale sous-muqueuse, décrit un procédé de suture destiné à prévenir le rétrécissement de l'intestin et tous ses inconvénients proches et tardifs : c'est la suture par abrasion de Chaput (première manière) perfectionnée en ce sens qu'on y fait Y inflexion.

Fi//. [81. — Procédé de Kûmmer. — Dissection et retroussement des manchettes

musculo-séreuses.

Sur chacun des bouts de l'intestin réséqué, saisissez avec une pince, d'une part la muqueuse et la sous-muqueuse, d'autre part la musculeuse et la séreuse et, soit avec l'ongle, soit avec les ciseaux Ij fermés, disséquez la musculo-séreuse et

retroussez-la sous forme de manchette (Fi g. 1 8 1 ), dans une étendue de un centimètre et demi de chaque côté. Réséda. 182.— Procédé de Kûmmer.- quez toute la muqueuse ainsi isolée à la

Muqueuse réséquée ; points mu- .... , .

co-muqueux. base du lambeau musculo-sereux et pla-

cez une première série de points mucomuqueux (Fig. 182). Repliez les lambeaux musculo-séreux, en adossant leur séreuse, et placez une deuxième série de points séroséreux (Fig. i83). Il en résulte que le bourrelet de la suture, au lieu de faire saillie dans la [lumière intestinale, comme cela se produit dans la suture de Lembert, fait saillie vers la cavité péritonéale et que , par conséquent, tout rétrécissement est impossible, d'autant plus que la suture muco-muqueuse assure la réunion régulière de la muqueuse. Cette suture muco-muqueuse n'est pas seulement indispensable à ce point de vue ; elle a en outre, le grand avantage de protéger la suture séro-séreuse contre les inondations d'origine intestinale. Certaines expériences de Kûmmer lui ont montré que, sans cette

suture, on risquait de dangereux abcès pariétaux sous-musculeux

Fig. i83. — Procédé de Kûmmer.— InHexion et suture des lambeaux musculo-séreux ; résultat obtenu.

ENTÉRECT0M1E

D'ailleurs rien à craindre en ce qui concerne le lambeau seromusculaire replié sur lui-même pour obtenir l'adossement des séreuses; sa vitalité est sûre, l'observation clinique et des expériences d'injections vasculaires l'ont également démontré. Frey donne, dans son mémoire, deux figures représentant, l'une la coupe d'un intestin de chien suturé par le procédé de Kûmmer, quatre mois avant le sacrifice de l'animal (Fig. i85), l'autre la

Fig. 184. — Suture de Kûmmer, datant de 19 jours.

Fig. 1 85. — Suture de Kûmmer, datant de 4 mois.

coupe d'un intestin de chien suturé trois semaines auparavant par le procédé de Czerny {Fig. 1 86) ; il est remarquable de constater combien ces figures se ressemblent. Dans Tune et l'autre, on constate les deux mêmes bourrelets de la muqueuse et les mêmes

épaississements de la sé-

Fig. tSfî — Suture intestinale, d'après Lemberi- Czerny. datant de 8 semaines.

reuse, la même irrégularité dans la cicatrice de la paroi. Les avantages de la suture par le procédé de Kûmmer seraient-ils donc plus théoriques que réels ?

Dans tous les procédés que je viens de décrire, la suture est faite sans soutien, sans instrument servant de tuteur ;ou de protecteur à la paroi intestinale, ou destiné à maintenir ouverte la lumière du canal. Voici maintenant une série de procédés dont les auteurs cherchent à réhabiliter la pratique des Quatre Maîtres, de Duverger et Ritsch. Ce sont d'une part les procédés de Matas et de Brokaw ; puis ceux de Mayo- Robson, Lebesgue, Landerer et même Souligoux.

ii° Procédé de Matas et Procédé de Brokaw. — Chacun de leur côté, Matas et Brokaw (1889) proposèrent un procédé à peu près identique. Matas fait deux anneaux en corde à violon

OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

roulée et les fixe par un tube de caoutchouc [Fig. 187) ; Brokaw

. 187. — Anneaux en corde à violon roulée de Matas.

Fig. 188. — Anneaux faits avec des rouleaux de catgut et des bouts de caoutchouc de Brokaw,

fait deux anneaux avec des rouleaux de catgut et quatre bouts de tube de caoutchouc [Fig. 188). Quatre fils enfilés à quatre aiguilles

Fig. 189. — Suture intestinale de Matas et de Brokaw.

sont attachés aux extrémités de deux diamètres en croix à chacun des anneaux [Fig. 189). Ils servent à fixer les deux anneaux dans les

ENTÉRECTOMIlî.

bouts de l'intestin réséqué et à réaliser l'affrontement à la manière de Senn (Voir entéro-anastomose).

12° Procédé de Mayo-Robson (1892). — Mayo-Robson prépare une bobine en os décalcifié, ayant la forme d'une bobine de fil ordinaire qu'il introduit dans chacun des bouts de l'intestin, et sur laquelle il fait, au niveau de la concavité, une suture muco-muqueuse et une suture séro-séreuse à la manière de Wôlfler, sauf qu'il

Fig. igo. — Bobine en os décalcifie' de Robson. — A, Face supérieure; fi, vue de côté.

Fig. 191. — Suture intestinale de Robson . — Coupe de l'intestin montrant la position de la bobine.

emploie un surjet simple pour la suture muco-muqueuse et un surjet de Cushing pour la suture séro-séreuse. La bobine sert exclusivement de calibre et de «outien ; elle ne joue aucun rôle dans la

Firj. 192. — Procédé de Robson. — Suture muco-muqueuse.

Fig. iq'3. — Procédé de Robson. — Suture séro-séreuse.

coaptation. Mayo-Robson prétend par sa bobine éviter le rétrécissement ; c'est pure illusion, car celui-ci dépend uniquement de la façon dont est faite la suture. (Fig. 190, 191, 192, i93).

i3° Procédé de Lebesgue. — Lebesgue (i895) se préoccupe surtout de la juxtaposition exacte des deux bouts de l'intestin réséqué et croit trouver la solution dans le soutien et dans la suture. Il construit des cylindres en os décalcifié, longs de trois centimètres, d'un diamètre variable et d'un millimètre d'épaisseur : il utilise également des artères de bœuf, déjà essayées par Gallet, de Bruxelles. Si le cylindre préparé est trop volumineux, on peut immédiatement en réduire le diamètre en excisant une tranche longitudinale plus ou

1 58 OPÉRATIONS suit l'intestin grêle.

moins large, et suturant au catgut les bords de la perte de substance. Le cylindre asepsie est conservé dans une solution d'iodoforme. dansTéther ou la glycérine. Le cylindre est muni dequatre anses de fil de soie n° o, qui sont passées parallèlement à l'axe longitudinal,

aux quatre pôles de la circonférence médiane [Fig. 194). Une fois la résection opérée, voici, d'après l'auteur lui-même, la manière de procéder: le cylindre est introduit sans violence, une extrémité dans le bout supérieur, l'autre dans le bout inférieur jusqu'à affrontement des sections. Un aide maintient les segments intestinaux affrontés sur le cylindre. A l'aide des quatre anses disposées sur le cylindre, on fait quatre sutures musculo-muqueuses aux quatre pôles de la circonférence intestinale et on noue. [Fig. io5).

On achève ensuite le premier étage musculo-muqueux avec de

Fig. 194. — Cylindre arme de Lcbesiiue.

Fiij. igi. — Suture niuseulo-muqucuse (l°' plan) du procédé de Lebesgue.

Fig.