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OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

suture peut être ainsi exécute avec le plus grand soin au niveau du mésentère. Je termine alors, sur les demi-circonférences antérieures, restées libres, le surjet profond.

Mais avant de clore définitivement l'intestin, j'attire au dehors

Fig. 201. — Pince longue à mors élastiques.

les deux ligatures qui ferment l'intestin et je les coupe. Lorsque le surjet profond est terminé, les pinces élastiques sont'enlevées, et je complète le plan séro-musculaire superficiel. »

Le nouveau procédé de Doyen ne se distingue en réalité des procédés connus que parla perfection de la coprostase, qu'il obtient au moyen de pinces spéciales et d'une ligature.

Evidemment, c'est un avantage considérable; c'est même une nécessité que d'obtenir au moyen d'une excellente coprostase un champ opératoire parfaitement aseptique.

Evidemment encore la vigoureuse pince de Doyen, qui écrase l'intestin et en réduit les parois à un mince feuillet, capable d'être facilement étreint par une ligature, est un bon instrument, qui remplit parfaitement son rôle. Mais tout cet appareil est-il bien nécessaire ? La pince spéciale a le défaut de l'être et n'existera jamais dans toutes les trousses. En vérité, on peut s'en passer et obtenir cependant la meilleure des coprostases.

Un détail encore. Pourquoi, lorsqu'on réunit bout à bout, ce décollement de l'insertion mésentérique sur une petite étendue ? Doyen ne le dit pas. Mais c'est, assurément, pour isoler et vouer au sphacèle la zone ligaturée, dont la nutrition est compromise, et au delà de laquelle doivent être appliqués les surjets sur un intestin intact et bien nourri !

IL Procédés d'adossement au moyen des boutons anastomotiques avec ou sans sutures complémentaires. — Nous avons vu que pour mouler et coapter l'invagination, ou bien pour servir d'appui à la ligature, tout en maintenant ouverte la lumière du tube intestinal, Ritsch, à l'imitation des Quatre Maîtres, Hohen-

ENTERECTOMIE.

hausen,Senn, Paul, Robinson, d'une part, Amussat, Choisy, Neuber, et, longtemps après eux, Duplay et Cazin, d'autre part, avaient introduit dans l'intestin des cylindres creux, destine's à être digérés ou éliminés une fois la soudure intestinale obtenue. Le cylindre introduit dans le tube intestinal par ces opérateurs était un moule ou un soutien ; ce n'était pas un instrument de suture, c'est-à-dire de coaptation des lèvres des plaies intestinales.

L'idée géniale de se servir d'un même instrument pour calibrer l'intestin et pour coapter les lèvres de la plaie n'est pas neuve ; elle appartient à un chirurgien français, à Denans, de Marseille (1826). Denans a-t-il bien deviné tout l'avenir de la méthode qu'il inaugurait? A-t-il même compris le mécanisme de la réunion par l'appareil qu'il proposait? Je ne le crois pas. Mais il n'en est pas moins vrai qu'avec l'appareil primitif et compliqué de Denans, la réunion devait se faire par le même processus qu'avec le meilleur bouton anastomotique, c'est-à-dire par le mécanisme du sphacèle des lèvres infléchies de la plaie de résection.

Il existe en effet, entre la méthode de réunion par la suture et la méthode de réunion au moyen d'instruments spéciaux, une différence fondamentale. Tandis que la réunion par la suture s'efforce d'obtenir l'adhésion entière, totale, des surfaces séreuses adossées, en ménageant avec le plus grand soin la vitalité des lambeaux ou des lèvres intestinales recourbés dans l'intestin pour être affrontés, à tel point que tout procédé de suture qui menace la vitalité de ces lambeaux doit être rejeté, la réunion au moyen d'instruments spéciaux, pinces ou boutons anastomotiques, provoque le sphacèle des lambeaux adossés et obtient la soudure intestinale par un mécanisme analogue à celui par lequel il obtient la ligature. C'est dans les lambeaux affrontés eux-mêmes que se passe le processus biologique d'où va résulter la soudure à la suite de la suture ; c'est à la limite de ces lambeaux, aux dépens des séreuses infléchies, mais non saisies, que va évoluer le même processus à la suite de l'application des boutons, absolument, je le

répète, comme pour la ligature. Les lambeaux sont pincés, saisis dans toute leur étendue, régulièrement; l'adaptation des séreuses en deçà de la zone saisie sera donc aussi exacte et régulière que le

Firj. 202. — Coupe d'intestin réuni à l'aide du bouton de Murphy. — Aspect après dix jours. •

'^4 OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

pincement lui-même. Mais s'il y a là un avantage, n'y a-t-il

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aussi un danger? Ne doit-on pas craindre que le sphacèle ne dépasse la zone saisie pour envahir la portion d'intestin voisine destine'e à faire tous les frais de la réunion ? En fait, on a apporté,

à la suite de Démons (1894), plusieurs observations d'entérorraphie circulaire par le boulon de Murphy où, en dehors de toute faute dans l'application de l'instrument, la paroi intestinale se serait sphacélée au niveau du bouton (Chaput, 1894). Mais, en y regardant de près, on voit que, lorsque l'application avait été régulière et le bouton employé de volume convenable, s'il y a eu sphacèle, c'est que l'intestin était antérieurement malade au niveau des points où avait porté Tentérectomie. Avec un intestin sain, le sphacèle se limite toujours à la portion saisie et comprimée.

La régularité de l'adaptation n'est pas le seul avantage de la réunion instrumentale; la destruction du bourrelet, formé par les lambeaux adossés, supprime en outre, au moins dans l'entérorra-

phie circulaire, toute cause de rétrécissement; il n'est pas besoin de plaider longuement pour le démontrer. Il suffit, pour s'en convaincre, de considérer les figures ci-contre, empruntées au mémoire de Frey (1895), et qui représentent

Fig. 2o5.- coupé^intestin réuni à raide des coupes d'intestins réunis au du bouton de Murphy.— Après trois mois moyen du bouton de Murphy, dix et demi- jours {Fig. 202) , trois semaines

{Fig. 2o3), deux mois {Fig. 204), trois mois et demi {Fig. 2o5), après l'opération. Sur aucune de ces coupes, il n'existe de saillie du côté de la cavité intestinale ; sur toutes, mais principalement dans les Fig. 202, 204, 2o5, on constate la parfaite reconstitution de la paroi intestinale.

Fig. 2o3. — Coupe d'intestin réuni à l'aide du bouton de Murphy. — Aspect après trois semaines.

Fig. 204.

— Coupe d'intestin réuni à l'aide du bouton de Murphy. — Après deux mois.

Fig. 206.— Appareil de Denans pour la suture intestinale.

i° Procédé de Denans. — C'est en 1826 que Denans proposa son appareil, dans une communication à la Société de Médecine de Marseille. En 1 838, il le présenta à l'Académie de Médecine. Emery fut chargé d'un rapport, qui ne fut pas fait. (Le Bulletin de V Académie écrit Donans, au lieu de Denans).

L'appareil de Denans était composé de trois anneaux. Deux avaient environ un centimètre de largeur et le diamètre de l'intestin. Le troisième avait une largeur double de celle des deux premiers;

il était fait d'une lame d'acier faisant ressort, de telle sorte qu'en le saisissant entre les mors d'une pince spéciale, sorte de tenaille, on enroulait le ressort ou l'anneau sur lui-même pour en réduire le diamètre (Fig.206).

Le mode d'application bien représenté dans la figure ci-contre (Fig. 207) était le suivant. Sur chacun des petits anneaux introduits dans les bout d'intestin, on repliait en dedans l'intestin sur une hauteur de sept ou huit millimètres, de telle sorte que les deux intestins rapprochés pussent se toucher par leur séreuse. Le troisième anneau était introduit à fond dans le bout supérieur d'abord, puis dans le bout inférieur, de la manière suivante : on saisissait l'anneau par son milieu avec la pince tenaille, en pressant sur les manches de celle-ci assez, pour que l'anneau, réduit de volume, péné trât facilement dans la lumière des bouts de l'intestin garnissant les petits anneaux. Puis, lorsque le grand anneau était en place, on lâchait la pince. Aussitôt l'anneau faisant ressort se distendait et comprimait entre sa paroi externe et la paroi interne des petits anneaux, les segments d'intestin repliés sur ceux-ci.

Pour fixer tout le système, deux sutures perforantes étaient placées. Le fil assez fort entrait dans l'intestin par la face externe ou séreuse, au point exact où celui-ci s'infléchissait pour recouvrir le

Fig. 207. — Suture intestinale, d'après Denans.

!66 OPÉRATIONS SUR L'iNTKSTIN GRÊLE.

petit anneau. Il contournait la face externe et le bord libre de celui-ci, contournait également le bord correspondant du grand anneau pour en traverser toute la lumière et faire de l'autre côté le même chemin en sens inverse. En nouant et serrant fortement les deux chefs du fil, on rapprochait ainsi les deux petits anneaux l'un contre l'autre par leur bord interne, et par conséquent aussi les deux segments d'intestin replié ; on fixait en même temps l'anneau interne, dont l'élasticité excentrique comprimait de dedans en dehors la portion d'intestin saisie. Denans remplaça plus tard par des ressorts les deux ligatures si malaisées, du reste, à bien placer. Le dessein de l'opérateur était d'obtenir le sphacèle et l'élimination de toute la portion d'intestin saisie entre les anneaux, tandis que des adhérences entre les séreuses s'établiraient en-dessus de la zone comprimée. Mais, avec des fils et même des ressorts, comment obtenir une pression régulière et suffisante et comment aussi espérer la libération de l'appareil, puisque les fils saisissaient une portion d'intestin au-dessus du sphacèle ?

Sur huit expériences sur le chien, Denans réussit six fois. Jamais il n'y eut d'application sur l'homme et en vérité le système était si compliqué qu'il n'était guère fait pour inspirer confiance.

2° Procédé de Baudens. — Baudens semble être le seul chirurgien de l'époque qui ait cherché à imiter Denans, mais peut être sans bien comprendre le mécanisme de la réunion par les anneaux de Denans, assurément sans soupçonner l'avenir de la méthode. En réalité, Baudens faisait l'invagination sans suture. Il employait deux anneaux, tous les deux du diamètre de l'intestin, l'un en caoutchouc, élastique, l'autre métallique, rigide, en forme de gouttière sur sa face externe. L'anneau élastique (Fi g. 208) était engagé dans le bout inférieur, dont les lèvres étaient renversées en dedans, de manière que l'anneau fût placé dans l'angle résultant de la plicature. De même l'anneau métallique était introduit dans le bout supérieur sans qu'il fût nécessaire d'opérer de plicature. Le bout supérieur, avec son anneau métallique, était engagé dans le bout inférieur^ et son anneau élastique, jusqu'à ce que celui-ci fût couché dans la gouttière de l'anneau métallique. L'élasticité de l'anneau du bout inférieur, légèrement distendu, suffisait à maintenir la coaptation. En somme l'intestin, saisi entre les deux anneaux, était comprimé par l'élasticité de l'anneau du bout inférieur. Le sphacèle et l'élimination des anneaux s'en suivaient. — C'était, on doit le reconnaître, très ingénieux, mais peu solide et peu sûr. Il aurait fallu, en effet, un anneau élastique puissant, logé dans une profonde

ENTÉRECTOMIE.

gouttière sur l'anneau métallique, pour éviter tout glissement des deux pièces de l'appareil l'une sur l'autre ; et, afin d'y parvenir, il eut été nécessaire d'employer des anneaux trop volumineux pour être logés dans l'intestin sans le distendre et par conséquent sans menacer sa vitalité {Fig-. 209).

Le procédé de Baudens ne fut pas appliqué et n'acquit aucune faveur. Cependant, quelque temps après, Henroz reprit le procédé de Denans, et, cherchant à le perfectionner, arriva à proposer un appareil très analogue à celui que nous verrons produire comme une nouveauté par Ramaugé en

3° Procédé d'Henroz. — Henroz introduisait dans chaque bout d'intestin deux anneaux métalliques, à la manière de Denans. Les lèvres de la plaie de chaque bout intestinal étant repliées sur chacun des anneaux, on obtenait la réunion par le simple rapprochement des anneaux coiffés d'intestin. L'un des anneaux portait des dards à crochets qui s'engageaient à travers les replis de l'intestin, dans un orifice de l'anneau opposé. La totalité des replis d'intestin saisis entre les deux anneaux se sphacélait et était éliminée avec les anneaux.

40 Cylindre de Bonnier. — J'ai décrit, au chapitre de l'entérorraphie latérale, l'appareil de Bérenger-Féraud et celui de Bonnier, deux frères jumeaux. Bonnier (1869) a été plus hardi que Bérenger-Féraud (c'est pourquoi, peut-être, ce dernier est resté chirurgien, tandis que le premier est devenu Préfet!). Il a façonné son appareil, de manière à pouvoir l'appliquer à l'entérorraphie circulaire.

Deux petits cylindres de 8 millimètres de hauteur, 2 millimètres d'épaisseur, et de 10, 12 ou 14 millimètres de diamètre intérieur,

Fig. 210. — Cylindre de Bonnier.

168 OPÉRATIONS SUR L'iNTFSTIN GRÊLE.

sont garnis sur l'un de leurs bords d'une bande de liège de 2 millimètres de hauteur, ce qui porte la hauteur de chaque cylindre à un centimètre. Dans chacune des bandes de liège sont implantées des épingles, à pointe en forme d'hameçon; ces épingles traversent toute la bande de liège, et sont fixées dans le bois du cylindre ; elles dépassent uniformément le bord de la bande de liège d'environ

2 millimètres et cette bande forme ainsi sur chaque cylindre une couronne hérissée de pointes [Fig. 210).

L'application de l'appareil est facile à comprendre. Dans le bout supérieur, on introduit un des cylindres en faisant traverser par les pointes la paroi intestinale à quelques millimètres du pourtour de la section, et en repliant la paroi vers l'axe du cylindre. On traite de même le deuxième cylindre et le deuxième bout d'intestin. Prenant alors dans chaque main un des cylindres recouvert de son intestin, on les juxtapose, en enfonçant fermement les hameçons de l'un dans le liège de l'autre {Fig. 211). La manœuvre me paraît plus simple à comprendre qu'à exécuter; je crains qu'il ne soit très difficile dépiquer bien également tout le pourtour de l'intestin sur son cylindre ; or, il importe, pour la régularité de l'adaptation, que les piqûres soient à même distance de la section. Evidemment, on pourrait diminuer le nombre des pointes, quatre ou cinq suffiraient; on pourrait, avant d'engager les cylindres, faufiler une coulisse sur la section à la manière de Murphy (voir plus loin) ; cela faciliterait sûrement la manœuvre, en tendant l'intestin devant les pointes. Cependant, pour ingénieux qu'il soit, l'appareil de Bonnier, qui n'a jamais été appliqué sur l'homme, ne sera, je pense, jamais adopté, au moins tel qu'il est. Combien, en effet, il doit être difficile de presser régulièrement et également les deux cylindres l'un contre l'autre ! De plus, qui osera confier à des pointes métalliques, oxydables, fragiles, le soin de maintenir la réunion ? Enfin, qu'arriverait-il si. ce qui est fort à redouter, une fois la réunion accomplie et l'appareil libre, les deux pièces venaient à se détacher l'une de l'autre ! Elles ratisseraient de leurs

Fig, 21 1. — Suture intestinale de Bonnier.

ENTÉRECTOMIE. I 69

pointes l'intestin, et risqueraient fort de le transpercer ! Il faut, en vérité, un enthousiasme quelque peu aveugle et pas du tout clinique pour préférer, comme cela s'est vu, l'appareil Bonnier au bouton de Murphy.

5° Entéroplexie de Ramaugé. — Ramaugé (1893) semble ignorer ce qui a été fait avant lui; car il pose cette question : Peut-on obtenir la réunion intestinale sans aiguille ni fil ? Et il y répond catégoriquement oui, grâce à V entéroplexie qu'il a imaginée. Uentéroplexie rend l'entérorraphie simple, rapide, facile, et par conséquent, bénigne. U entéroplexe est en aluminium, métal léger, résistant, et sans danger pour les tissus. Il consiste en deux anneaux à bords mousses. Aux extrémités d'un même diamètre, sur le bord interne, se trouvent deux petites tiges qui dépassent la surface des anneaux d'un seul côté. Sur l'un des anneaux les tiges sont creusées et cannelées en crémaillère femelle, sur l'autre, elles sont dentelées en crémaillère mâle; la crémaillère de ces dernières tiges fait ressort.

Une fois accouplés, les anneaux forment un système fixe au centre duquel est la lumière des anneaux. Le diamètre de ceux-ci est exactement égal au diamètre intérieur de l'intestin : il faut donc un jeu d'entéroplexes à diamètres variés [Fig. 2 1 2, 2 1 3 et 2 14) .

Le mode d'emploi est le suivant. — Ier temps. Introduction des anneaux dans chacun des bouts d'intestin réséqué. — 2e temps. De chaque côté, repliage des lèvres de la plaie circulaire de l'intestin sur la face de l'anneau où les tiges font saillie, de manière à ce que l'in-

Fig. 212 . — Entéroplexe. — Anneaux séparés. (Vue de face;.

Fig. 2i3. — Entéroplexe. — Anneaux séparés. (Vue de profil).

Fig. 214. — Entéroplexe. — Anneaux accouplés.

testin qui coiflfe l'anneau, présente sa face séreuse au dehors. Fixation de l'intestin en cette position au moyen de 4 points, à la soie ou au catgut, engagés à travers le repli de l'intestin, dans des petits

l7° OPÉRATIONS SUR L INTESTIN GRÊLE.

trous ménagés à cet effet dans les anneaux. — 3e temps. Accouplement des anneaux.

C'est, on le voit, le procédé et l'instrument d'Henroz améliorés, mais conservant le défaut de ne saisir qu'un court lambeau intestinal, et de le saisir mal [Fig. 21 5).

Fig. 2i5. — Suture intestinale ou entéroplexie de Ramaugé.

Appréciant les procédés de Denans et de ses imitateurs, Kcenig, dans une vieille édition de son Traité de Chirurgie, dit que « Tout cela n'est rien plus, en partie du moins, que des joujoux inventés non sans imagination. » « Aile dièse sind nichts mehr als, zum Theil allerdings, nicht ohne Geist ersonnene Spielerein ». Encore, en 1893, Leudesdorf, qui avait, sans doute, bien mal lu le très intéressant travail de Ramaugé, ne trouvait rien de plus à dire dans le Centralblatt fur Chirurgie. C'était montrer d'autant moins de perspicacité et de sens clinique, que déjà Murphy, en 1892, avait publié in Médical Record son premier travail sur le bouton qui porte son nom.

6° Bouton de Murphy. — Le bouton de Murphy est composé de deux pièces métalliques, l'une mâle, l'autre femelle, ressemblant toutes les deux à un petit champignon. Le chapeau du champignon, bien arrondi, forme parapluie, de telle sorte qu'il existe une large et profonde gouttière entre sa face interne et le pédicule ; il est percé de quatre trous sur sa face supérieure ; les bords recourbés du chapeau sont arrondis. Le pédicule est creux dans toute sa hauteur ; le chapeau, au niveau de l'insertion, est lui-même perforé d'un large orifice dont le diamètre égale celui de la cavité du pédicule.

Le canal du pédicule de la branche femelle est creusé d'un pas de vis dans toute sa hauteur [Fig. 216). Le pédicule de la branche mâle, plus étroit que celui de sa congénère, est percé sur le flanc, près de son extrémité libre, de deux trous placés sur un même diamètre, à

ENTERECT0M1E.

travers lesquels font saillieles griffes de deux petits ressorts situés dans la cavité du pédicule {Fig. 217). Les griffes de ces deux ressorts sont faits de deux lames en biseau formant crochets aplatis à concavité, regardant la concavité du chapeau. L'inclinaison des filets du pas de°vis du pédicule femelle et celle du biseau des griffes à ressort du pédicule mâle est telle que, lorsque l'on introduit le pédicule, mâle dans le pédicule femelle, les griffes à ressort de celui-là appuyant, par leur face externe biseautée, sur les filets dupas de vis de celuici, sont déprimées et disparaissent dans la cavité du pédicule qui s'engage directement et sans difficulté dans son congénère ; mais, en revanche, lorsque l'on veut retirer le pédicule mâle engagé dans le pédicule femelle, les griffes mordent dans le pas de vis, et les deux pièces ne peuvent plus être séparées qu'en dévissant.

En outre, le chapeau de la pièce mâle est fait de deux capsules engainées, l'une fixe, attachée au pédicule, l'autre logée dans la concavité et y reposant sur un ressort à boudin qui en fait saillir le bord mousse et le coussinet, de telle manière que la compression des tissus engagés entre les deux bords mousses des chapeaux, lors-

Fig. 2 1 6. — Bouton de Murphy.

Blanche femelle.

Fig. 217. — Bouton de Murphy.

Branche mâle.

que les deux pièces sont accouplées, soit adoucie et même égalisée par l'élasticité du ressort).

Murphy a fait fabriquer trois modèles de son bouton ; le modèle n° 2 est le seul qui soit applicable à l'intestin grêle. Il mesure :

Diamètre du chapeau 23 millimètres

Hauteur du chapeau 8

Diamètre intérieur du pédicule 12

Hauteur de tout l'appareil i5

Circonférence 74

Je prends ces chiffres dans le mémoire original de Murphy. On fabrique d'ailleurs actuellement des modèles de toutes dimensions, au choix du chirurgien.

L'application se fait de la façon suivante. En commençant par le pôle opposé à l'insertion mésentérique sur le bord de l'un des bouts de l'intestin réséqué, avec une aiguille enfilée d'un fil de soie solide

Fif/. 2i8.— Application du Bouton de Murphy. — Manière de passer le fil pour ourler le bord de la plaie intestinale.

(n° i), faufilez un ourlet à larges points, mais mordant tout au plus deux ou trois millimètres des trois tuniques ; arrive à l'insertion mésentérique, faites un point circulaire sur le mésentère, c'est-à-dire franchissant la coupe, piquez la face du mésentère opposée à celle qui regarde le côté de l'intestin où vous avez commencé l'ourlet , traversez le mésentère et reprenez votre ourlet pour arriver au point de départ. Vous avez passé ainsi autour de la tranche intestinale un véritable cordon de bourse [Fig. 218). Prenez alors, avec une pince à pression , l'une des branches des deux pièces du bouton, en la saisissant par le pédicule. Introduisez le chapeau dans la cavité de l'intestin, placez l'appareil dans l'axe longitudinal du tube digestif, de manière que le bord mousse du chapeau affleure la tranche de l'intestin (Fig. 21 g). Serrez alors à fond la coulisse de la suture en bourse que vous avez ourlée, jusqu'à ce que, le chapeau étant complètement enfermé, le pédicule soit saisi à sa base; nouez et coupez les fils. Si c'est la branche mâle que vous avez placée, ayez soin d'engager et de cacher aussi profondément que possible, dans la concavité du chapeau, le collet intestinal serré parla coulisse contre le pédicule, de manière à dégager et à faire saillir la plus grande étendue possible de la face externe du pédicule mâle. Soignez surtout l'engagement au niveau du mésentère. Procédez de même avec la branche femelle pour le deuxième bout d'intestin; mais, ici, il n'est pas aussi nécessaire d'engager le collet coulissé de la bourse intestinale dans la concavité du chapeau; ayez seulement grand soin du mésentère, qui doit dépasser nettement le bord du chapeau et toucher le pédicule. Les deux moitiés

Fig. 219. — Application du Bouton de Murphy. — Introduction de l'une des pièces dans l'un des bouts de l'intestin.

ENTÉRECT0M1E.

du bouton étant ainsi logées et fixées dans chacun des segments de l'intestin réséqué {Fig. 220), enlevez les pinces à pression qui

Fig. 220. — Application du Bouton de Murphy . — Coulissage des deux bouts d'intestin sur chacune des pièces.

Fig. 221.— Application du Bouton de Murphy. — Les deux pièces sont en place; les ourlets sont serre's.

tenaient les branches, saisissez, à travers l'intestin, chacun des chapeaux, l'un avec la main droite, l'autre avec la main gauche, et accouplez les pédicules par pression , sans torsion , ni mouvement de vis, en serrant ferme les deux chapeaux l'un contre l'autre, pour coapterexactement les deux surfaces intestinales repliées [Fig. 221 et 222).

Pour Murphy, l'opération est ainsi terminée ; il est beaucoup

plus prudent de placer Une COU- Fi9- 222- — Application du Bouton