Murphy.— L'accouplement est fait. Re

roniie de points SerO-Sereux, sultat obtenu; vue extérieure.

surtout au niveau du mésentère et dans les endroits où la coaptation

Fig. 223. — Application du Bouton de Murphy .- Vue du Bouton en place; coupe de l'intestin.

!74 OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

semble suspecte. En réalité, la réunion est obtenue après l'application du bouton de Murphy, principalement aux dépens des adhérences qui vont s'établir en dehors de la zone intestinale saisie par le bouton, au niveau du point où les séreuses sont simplement en contact. Ces adhérences s'établiront d'autant plus vite, que la compression exercée sur les lambeaux infléchis et saisis dans le bouton, a pour conséquence forcée une hypérémie active et passive de toute la région opérée [Fig. 223).

D'ailleurs, les lambeaux intestinaux infléchis et saisis par le bouton, fixent celui-ci, mais ils sont voués au sphacèle. Ils se détacheront donc et, dès lors, le bouton libre de tout lien, sera entraîné et expulsé comme un bol fécal. Du reste, les trous dont sont perforés les chapeaux et le large canal ouvert dans les pédicules assurent, alors que le bouton est fixé aussi bien que lorsqu'il est libre, la facile circulation des matières et des gaz.

En vérité, voici le joujou de Kônig, qui est devenu un merveilleux instrument 1 Ce n'est pas d'ailleurs que la venue au monde chirurgical du bouton de Murphy n'ait rencontré des obstacles accumulés, surtout par les inventeurs de points de suture. On a discuté, expérimenté, raisonné, pour montrer que, sur le cadavre ou le chien, le bouton trop gros ne pouvait circuler dans l'intestin, devait comprimer, sphacéler, obstruer, etc. ; on a produit des mesures de l'intestin à toutes ses hauteurs, et des mesures plus ou moins exactes des modèles courants des boutons en vente. En résumé, tous ces pénibles travaux, en particulier ceux de Chaput et Lenoble, ont prouvé combien le bouton de Murphy révolutionnait la chirurgie intestinale et les chirurgiens spécialistes; et combien c'était une ingénieuse invention, puisque le grand critique, Chaput lui-même, s'est aussitôt attelé à la découverte d'un modèle perfectionné et original. C'est que la meilleure des expérimentations, l'expérimentation clinique, se faisait aussi et démontrait à la fois l'excellence du procédé et les perfectionnements à introduire dans la fabrication de l'instrument et la technique de son application .

Plusieurs observations avaient été produites, en particulier par Démons, où l'on avait observé le sphacèle de l'intestin au niveau de la zone opérée et par conséquent la perforation et ses suites : c'était capital. Mais il fut vite reconnu que pour éviter ce terrible accident, il suffisait : i° d'opérer sur un intestin absolument sain, c'est-à-dire d'une vitalité sûre ; 2° d'employer un bouton d'un calibre tel, que le diamètre extérieur du chapeau soit d'un ou deux millimètres inférieur au diamètre de l'intestin opéré, de manière à éviter la distension de l'intestin par le bouton. D'autres faits avaient été

ENTÉRECTOMIE.

publiés, montrant que la soudure ne s'était pas faite entre les deux intestins coaptés. Mais il fut aisé de montrer que la cause de ces échecs était la mauvaise coaptation. Le chirurgien avait craint de serrer à fond et fortement les deux chapeaux l'un contre l'autre ; ou bien, au niveau du mésentère ou ailleurs, un pli de mésentère ou d'intestin avait permis une fissure ; ou bien encore la coulisse avait été mal serrée et l'intestin inégalement saisi. Le remède fut facile à trouver. Il fallait donc veiller avec un soin minutieux au coulissage et à l'engagement régulier de la bourse intestinale dans la concavité du chapeau. Il fallait assurer la coaptation et fermer les fissures par des points de Lembert bien placés. Il fallait enfin serrer droit, également dans tout leur pourtour, et fortement les deux branches l'une contre l'autre. C'est alors que certains chirurgiens s'imaginèrent que le double chapeau avec coussinet de la branche mâle était inutile, qu'il pouvait rendre la compression inégale ou insuffisante et le supprimèrent; c'est alors aussi que l'on constata que parfois les griffes du bouton de Murphy pouvaient déraper et surtout pouvaient enrayer le pas de vis, en mauvaise position, du bouton, principalement dans les introductions un peu obliques du pédicule mâle dans le pédicule femelle.

En réalité, les critiques les plus exactes que l'ont ait faites du bouton de Murphy, portent sur certains détails de sa construction, d'où résultent la difficulté de le nettoyer et l'impossibilité de le stériliser à la chaleur sèche. En effet, il n'est pas aisé d'enlever sur un bouton qui a servi, les débris de matières fécales qui se cachent dans le ressort et sous la cupule mobile de la branche mâle ; en outre, les griffes à ressort sont soudées à l'étain et la soudure tond dans l'étuve Poupinel. Mais ce sont là défauts faciles à corriger et les constructeurs n'y ont pas manqué. D'ailleurs difficulté n'est pas impossibilité : le nettoyage du bouton se fait en réalité lentement, mais bien, sous un courant d'eau, et quant à la stérilisation, la chaleur humide suffit à la procurer.

Pour obvier à ces inconvénients et pour apporter aussi à l'instrument certains perfectionnements de détail, Villard, de Lyon (1894), fit construire un modèle de bouton qui porte son nom, bien que ce ne soit qu'une imitation du bouton de Murphy.

70 Bouton de Villard, Modèle 1896.— Il est composé et bâti comme le bouton de Murphy avec les différences suivantes. Le diamètre du canal central des pédicules est de quinze millimètres pour la branche mâle. Les trous dont sont percés les chapeaux sont sur le flanc de ceux-ci et beaucoup plus grands, étant elliptiques.

I7b OPÉRATIONS SUR LINTESTIN GRÊLE.

Le double chapeau et le ressort sont supprimes dans la pièce mâle Le pas de vis du pédicule femelle est plus large. Le pédicule mâle est fait, non plus d'un cylindre plein, perioré pour laisser émerger les griffes de deux ressorts, mais d'une couronne de huit languettes ressorts portant une saillie circulaire représentant un pas de vis mâle ayant le même biseau que les griffes du bouton de Murphy. Il s'ensuit qu'au lieu de deux griffes, il y en a huit. Or il résulte de ce dispositif que l'engagement à faux des deux pédicules l'un dans l'autre est, sinon impossible du moins fort difficile (Fig. 224). Il existe pour l'intestin grêle plusieurs modèles du bouton de

Fig. 224. — Bouton anastomotique de Villard (i896).

Villard, un de quinze millimètres de diamètre, un autre de vingt et un troisième de vingt-trois millimètres. Le modèle de vingttrois millimètres est d'un usage courant pour les résections intestinales.

Les perfectionnements, apportés par Villard, consistent donc dans : i° l'augmentation des dimensions des orifices et canaux destinés à assurer la circulation du contenu intestinal ; 20 l'amélioration de l'articulation entre les pédicules ; 3° enfin la suppression du coussinet. Villard insiste sur l'importance de cette suppression et la nécessité d'un serrage énergique. Avec juste raison, il montre qu'il est de toute utilité que la portion d'intestin saisie entre les mors de l'appareil soit mortifiée dans un délai rapide, « car c'est de cette mortification que dépend la libération de la pièce métallique et son expulsion au dehors. Si cette libération ne se produit pas, il va se faire au niveau du point anastomosé des ulcérations qui pourront parfaitement arriver à la perforation intestinale au bout d'un temps variable. » D'ailleurs, quelle que soit la pression, il faut toujours cinq jours au moins pour que la section des tuniques soit complète ; or ce temps est largement suffisant pour la constitution d'adhérences solides.

J'ai dit plus haut qu'après maintes expériences, recherches et critiques, Chaput, malgré ses prévisions de 1893 et 1894, avait fini par reconnaître la supériorité du bouton anastomotique sur les points de suture, et, trouvant à l'instrument de Murphy des défauts

ENTÉRECTOMIE. * 77

plus ou moins sérieux, s'était ingénié à découvrir un modèle original. De là est sorti le bouton qui porte son nom.

go Bouton anastomotique de Chaput (1896).- Le bouton de Chaput diffère absolument du bouton de Murphy. Mais, si l'instrument diffère, le but poursuivi et obtenu est le même, c'est toujours la suture par sphacèle. Le bouton a la forme d'un anneau elliptique, semblable à l'anneau en os décalcifié employé par Sachs, en 1890, pourl'entéro-anastomose.

L'anneau est en étain ; il est creusé sur son bord externe d'une gouttière large et profonde. Les bords de la gouttière sont des lames portant des incisures profondes [Fi g. 2 2 5). Etant en étain, les lames incisées sont

malléables; on peut donc, en les écartant ou les rapprochant l'une de l'autre, soit élargir, soit aplatir la gouttière.

Il existe cinq modèles de bouton. Les modèles propres aux opérations sur l'intestin grêle sont les numéros 1 et 2, suivant le calibre de l'intestin opéré.

Dimensions du n° 1 :

Diamètre de l'orifice 10 millimètres,

Largeur de la gouttière .

Profondeur de la gouttière .

Fig. 225.

Bouton anastomotique de Chaput.

Dimensions du n° 2.

Diamètre de l'orifice

Largeur de la gouttière .

Profondeur de la gouttière

10 millimètres.

Seule la profondeur de la gouttière varie. Chaput propose deux modes d'application.

Première manière. — ior Temps. — Réunion des deux moitiés postérieures des sections intestinales par une suture en surjet; on laisse pendre un bout du fil en commençant la suture.

2e Temps. — On place la gorge postérieure du bouton à cheval sur la suture et on noue les deux chefs du fil qui a servi a faire le surjet sur la gorge antérieure. Le nœud doit être fait près du point

l7° OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE

de départ du surjet : les fils sont coupés près du nœud. Le bou est ainsi fixé sur la suture [Fi g. 226).

3e Temps. — On rabat le bouton à gauche ou à droite de façon à exposer sa gorge postérieure où on engage le plein d'un deuxième fil. On remet le bouton en place.

4e Temps. — Avec l'un des chefs de ce deuxième fil, on fait un surjet qui réunit les lèvres antérieures et les couche dans la gorge antérieure du bouton : on arrête le surjet en nouant ses deux chefs [Fig. 227 et 228).

5° Temps. — A travers les parois intestinales, on comprime les lames incisées de la gouttière que l'on aplatit, pinçant ainsi dans

(i)Les trois figures qui suivent représentent l'application du bouton anastomotique de Chaput dans l'ente'ro-anastomose. Pour l'entérorraphie circulaire, l'application est indiquée Fig. 22g.

ENTERECTOMIE. I 79

sa cavité les lèvres suture'es. On place les points séro-séreux complémentaires qui paraissent nécessaires.

Fig. 227. — Bouton de Chaput (3° temps).

Fig. 228. — Bouton de Chaput. Les surjets sont terminés.

Deuxième manière. — i« Temps. — Suture en bourse tout autour des deux sections à la manière de Murphy.

2e Temps. — Engagement du bouton dans l'un des bouts d'intestin et serrage de la coulisse de la bourse intestinale dans la gouttière du bouton.

3e Temps. — Même opération pour l'autre bout d'intestin.

4e Temps. — A travers les parois intestinales, aplatissement des bords de la gouttière et pincernent des lèvres, y engagées, des deux sections intestinales cou-

*ig. 229. - Application du Bouton de Chaput dans l'entérorraphie circulaire.

Cùtvr

l8o OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

5e Temps. — Points séro-séreux complémentaires.

Chaput déclare avoir craint d'abord que la deuxième manière de faire, copiée sur la technique de Murphy, n'eût quelques inconvénients, mais que des observations ultérieures lui ont montré que ces craintes n'étaient pas fondées. Il trouve à son bouton les supériorités suivantes sur celui de Murphy : i° Un moindre volume. Cela dépend du numéro. 2° Une plus grande largeur de l'orifice central. C'est vrai pour le bouton de Murphy , faux pour celui de Villard, dont Chaput ne parle point. 3° La possibilité d'avoir la notion exacte de la constriction opérée sur les lèvres saisies, et l'impossibilité de serrer trop fort, en raison même de la flexibilité des lames. Nous apprécierons plus loin. 4° La possibilité de desserrer les lames et de rectifier une position défectueuse. Cela est parfaitement vrai, et cet avantage n'existe ni dans le bouton de Murphy, ni dans celui de Villard. 5° La simplicité qui exclue la fragilité. C'est encore incontestable. 6° Enfin, d'après Chaput, son bouton ne sphacèlerait pas, ce serait son plus grand mérite et l'élimination se ferait par le mécanisme que voici. Je laisse parler l'auteur à la Société de Chirurgie. « Le serrage de la gouttière maintient l'intestin, mais ne le comprime pas trèsénergiquement ; après avoir appliqué et serré un bouton, il est facile, en fendant l'intestin et en coupant les sutures en bourse, de constater qu'on peut, par des tractions légères, extraire l'intestin de la gouttière. Les sutures en bourse, qui appliquent les bords d'un grand orifice autour de l'orifice beaucoup plus petit du bouton, tiraillent fortement les tissus. Au bout de quelques jours, elles ont coupé ces tissus et la pression de la gouttière n'est pas suffisante pour empêcher les tissus de s'échapper, sollicités qu'ils sont par leur élasticité naturelle. L'orifice intestinal rétréci par la violence de la suture en bourse, tend donc à reprendre ses dimensions et il les reprend en Réchappant de la gouttière, aussitôt que la suture en bourse ne le contraint plus. »

Cette explication n'est pas, je l'avoue, sans me causer quelque surprise. D'abord si la suture en bourse coupe, elle détruit tous les tissus qu'elle saisit, puisqu'elle est faite en surjet et qu'elle est totale. En second lieu, n'est-il pas étonnant que Chaput ne tienne aucun compte des adhérences qui s'établissent sur la face externe, entre les surfaces péritonéales repliées et affrontées, adhérences solides, puisqu'elles sont la garantie, le facteur principal de la réunion, adhérences capables assurément de maintenir les lèvres repliées, de telle sorte, qu'elles ne puissent, en raison d ont ; élasticité dont l'exercice est impossible, s'échapper de la gouttière. Ma

ENTERECTOMIE.

conviction est que le bouton de Chaput sphacèle et doit sphacéler comme les autres, sans quoi il ne s'échapperait pas et serait un mauvais instrument. S'il ne sphacélait pas, il n'éviterait pas le rétrécissement immédiat ou tardif, puisqu'il ne supprimerait pas le gros bourrelet intra-intestinal que nécessite son application. Chaput argue de deux observations suivies de mort où après 48 heures, et après dix jours, le bouton étant en place, les tissus pincés^ n'étaient pas sphacélés. Après 48 heures rien de surprenant ; mais au bout de dix jours, que le bouton soit en place et que les tissus pinces soient vivaces, je trouve que c'est une mauvaise note au passif de l'instrument, car cela prouve que le bouton n'a pas sphacélé, mais aussi qu'il se libère bien lentement et bien difficilement. Avec les boutons de Murphy et de Villard qui sphacèlent, on n'observe rien de semblable et les succès nombreux que l'on obtient sont bien la preuve de l'utilité et de l'innocuité du sphacèle.

Je conclus donc que, pour que le bouton de Chaput, d'ailleurs très ingénieux, fonctionne correctement, il faut qu'il sphacèle et par conséquent qu'il soit fortement serré. Au surplus, en 1 896, Chaput ayant eu l'occasion de faire l'autopsie d'une opérée à qui il avait fait la gastro-entérostomie et l'entéro-anastomose avec son bouton» et se refusant toujours à admettre le mécanisme du sphacèle pour expliquer l'élimination, change de théorie : il suppose que les parties serrées dans la gouttière s'atrophient très lentement, en quelques semaines ! a La pression use, sectionne peu à peu le pédicule des tissus contenus dans la gouttière ». En vérité tout cela est bien théorique, mais si le bouton tombe si lentement, j'avoue que cela refroidit un peu mon enthousiasme en sa faveur. Il y a du reste encore si peu d'observations d'entérectomie par le bouton de Chaput et il y en a tant et de si belles par les boutons de Murphy et de Villard !

90 Bouton de Mathieu (1896). — Mathieu, considérant avec raison du reste que lorsque le bouton de Murphy est en place, ou même lorsqu'il est devenu libre dans l'intestin, les orifices dont sont percés les chapeaux ne peuvent communiquer et servir à la circulation des gaz, parce que les lèvres intestinales serrées par la suture en bourse et pincées entre les deux pièces, interceptent comme un diaphragme la communication entre les deux chapeaux qui les compriment; remarquant, d'autre part, que les susdits orifices, au nombre de quatre de chaque côté, sont uniquement des artifices de fabrication destinés à permettre la fixation dans la pièce mâle de la cupule mobile sur un ressort; enfin, comprenant l'impossibilité absolue non seulement de la désinfection à cause des soudures,

Fig. 23o. — Bouton de Mathieu ouvert et fermé.

mais du nettoyage du bouton, à cause de la difficulté du démontage de cette pièce mâle avec sa double cupule et son ressort, Mathieu dis-je, propose un bouton sans orifices, ce qui lui permet d'élargir le canal central, sans soudures, et par conséquent stérilisable par la chaleur sèche, les griffes à ressort de la pièce mâle étant taillées dans la paroi du tube-pédicule de cette pièce, enfin entièrement démontable et par suite facile à nettoyer. La double cupule et le ressort sont conservés, mais reportés.sur la pièce femelle ; le démontage en est rendu facile par la simplification du moyen de fixation (Fzg-.23o).Le pédicule delà pièce femelle porte deux pas de vis; l'un

sur sa face interne est destiné à l'articulation avec les griffes de la pièce mâle, l'autre sur sa face externe, reçoit une virole qui fixe ou maintient la cupule mobile. Voici comment : dans la cavité du chapeau, du reste peu profonde de la pièce femelle, est logé un court ressort à boudin; sur ce ressort repose la cupule mobile dont l'orifice central est à peine plus large que le pédicule de la pièce; la virole est alors vissée sur le pédicule. Si l'on se contente de visser celle-ci jusqu'à ce que son bord affleure le bord du pédicule, le ressort peut encore jouer et les amoureux de la cupule mobile formant coussinet ont toute satisfaction. Vient-on, au contraire, à

visser cette virole à fond, le ressort s'écrase, la cupule est immobilisée etles contempteurs du ressort et du coussinet n'ont rien à réclamer {Fig. 23 1). Mathieu fabrique trois modèles de boutons mesurant 18, 22 et 25 millimètres de diamètre.

Il suffit d'y regarder de près et de regarder surtout un bouton qui vient d'être éliminé, pour se convaincre que les lambeaux d'intestin pincés et entraînés parles deux chapeaux, encombrent, en effet, le cylindre extérieur du bouton dans lequel s'ouvrent les orifices latéraux, et empêchent la circulation, gazeuse ou liquide de se faire entre les orifices de la pièce mâle et ceux de la pièce femelle : cela est évident. Mais les orifices latéraux du bouton de Murphy ou de Villard n'ont pas pour but d'assurer la circulation gazeuse dans ce sens, c'est-à-dire suivant l'axe du bouton ; le cylindre central y suffit : ils ont pour but principal d'assurer la circulation des gaz

Fig. 23i. — Bouton de Mathieu démonté.

ENTERECTOMIE. I 83

dans le cas possible où le bouton se placerait de champ dans la cavité de l'intestin, c'est-à-dire de telle sorte que l'axe du bouton soit perpendiculaire à l'axe de l'intestin. Dans cette position la circulation se fait, non pas entre les orifices des deux pièces, mais entre les orifices d'une même pièce. Je crois donc qu'il y a intérêt à conserver ces orifices, et Villard a montré qu'on pouvait, sans les supprimer, en les déplaçant, élargir le diamètre du cylindre central.

Il est d'ailleurs absolument évident que le bouton de Mathieu est stérilisable par la chaleur sèche en raison de l'absence de soudures, qu'il est facilement démontable et peut-être aisément nettoyé dans tous ses recoins. Ce sont là de précieuses qualités. C'est encore un avantage pour l'instrument, de permettre la mobilisation ou l'immobilisation de la cupule au gré du chirurgien. Mais je trouve au bouton de Mathieu deux défauts : le premier, c'est que la disposition de la cupule mobile de la pièce femelle est telle que la cavité du chapeau de cette pièce n'existe pour ainsi dire plus, et ne peut loger aisément le bord intestinal froncé en bourse contre le pédicule ; le deuxième, plus sérieux, c'est que les bords des chapeaux qui vont pincer l'intestin, pour arrondis qu'ils soient, sont cependant encore trop minces et risquent de couper prématurément l'intestin avant la formation des adhérences périphériques. C'est en effet une condition indispensable ; les bords des chapeaux qui saisissent l'intestin doivent être assez larges et arrondis pour ne point risquer de couper celui-ci.

Tout récemment, au iome Congrès français de Chirurgie, les chirurgiens se sont divisés suivant l'expression imagée de Monprofit, en deux camps : les suturistes et les boutonnistes. Les premiers, parmi lesquels Doyen, Kocher, Roux, Delagénière, Hartmann, Monprofit, trouvent les boutons, quels qu'ils

Fig. 232. — Bouton anastomotique de Destot pour l'anastomose intestinale.— i et 2 coupes schématiques verticales; 3, une des pièces; 4, bouton fermé.

soient, inutiles ou mauvais. Doyen estime qu'on n'a aucun besoin de recourir à ce genre d'appareils, lorsqu'on sait faire une suture ; Kocher est de son avis. Roux pense que les boutons valent mieux qu'une suture mal faite, mais beaucoup moins qu'une suture bien faite, ajoutant que la grande supériorité de la suture sur les boutons

1 ^4 OPERATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

anastomotiques consiste dans ce fait que, avec ces derniers, on n'est jamais sûr, pendant les premiers jours, de la solidité de la réunion et on n'ose pas alimenter les malades. Delagénière ayant eu deux morts avec le bouton de Murphy, une mort et une fistule avec celui de Chaput est bien décidé à ne plus employer aucun de ces appareils qu'il condamne sans appel.

Les seconds, parmi lesquels Heydenreich, Chaput, et presque tous les membres de la Société de Chirurgie ne contestent pas la valeur d'une suture bien faite, mais reconnaissent ses difficultés et ses lenteurs dangereuses et craignent le rétrécissement qu'elle produit ; ils apprécient les grosses qualités du bouton, la facilité, la rapidité de son application, ne négligent pas ses échecs, mais en recherchent et en trouvent les causes et parviennent à les éviter.

Je crois savoir faire une suture et je me range dans le camp des boutonnistes. Lecampdessuturistes exclusifs, il faut en convenir, ne comptera jamais que les prestidigitateurs de la profession. Mais je prie ces habiles de bien vouloir considérer qu'ils sont l'exception, qu'ils ne peuvent avoir le monopole de la chirurgie intestinale et qu'il n'est pas possible au commun des mortels de les aller quérir pour leur demander d'escamoter une suture en 20 ou 2 5 minutes, toutes les fois que se présente au nord ou au sud, à l'est ou à l'ouest, un cas d'opération intestinale. Or, est-il contestable qu'il soit plus facile à la moyenne des chirurgiens de bien appliquer un bouton anastomotique que de bien faire une suture ? Et d'ailleurs, lorsque les suturistes objectent aux boutonnistes leurs échecs, est-ce qu'ils n'oublient pas les leurs? Qui osera prétendre que la suture n'ait fait et ne fasse plus de victimes que les boutons ?

20 Entérorraphie longitudinale — Cette méthode appartient en entier à Chaput ; elle ne comprend qu'un procédé, celui de Chaput (1890). C'est toujours la pensée d'éviter le rétrécissement qui menace par l'entérorraphie circulaire, qui a inspiré l'invention de la méthode ; c'est aussi, mais en seconde ligne, le désir de tourner les difficultés de la suture de deux intestins de calibre inégal et de la suture au niveau du mésentère. Le but à poursuivre c'est de suturer les deux segments d'intestin en les accolant l'un à l'autre et non plus en les aboutant.

Procédé de Chaput. — 1er Temps. - Les deux bouts encore intacts sont placés côte à côte parallèlement. A égale distance du mésentère et du bord convexe , on fait une première rangée de sutures séro-séreuses qui réunit les deux bouts sur une hauteur de 6 càv centimètres. La suture commence sur la section (Fî^.233).

KNTÉRECTOMIE. *85

Immédiatement au devant de ce plan de sutures, on en exécute un

second identique. t . u ,

2" Temps — On pratique alors avec des ciseaux, sur chaque boui, une fente longitudinale de 5 à ôcentimètres, située immédiatement

Fif/. 233.— Procédé d'entérorraphie longitudinale de Chaput (premier temps).

en avant du second plan de sutures, et dans le voisinage du bord convexe de l'intestin [Fig. 234).

Fig. 234. — Entérorraphie longitudinale de Chaput (deuxième et troisième temps).

3° Temps. — Les deux fentes ainsi produites présentent deux lèvres postérieures et deux lèvres antérieures, qu'il s'agit de suturer ensemble. On fait sur les lèvres postérieures la suture muco-muqueuse de Wôlfler à nœuds internes {Fig. 234) et on passe ensuite aux lèvres antérieures (nœuds externes) {Fig. 2 35).

186 OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRELE.

4° Temps. - On fait sur les lèvres antérieures comme sur les dos teneures deux plans séro-séreux, ou bien un plan séro-muscufaire et un plan sero-séreux (Fi g. 236).

5° Temps. - On fermel'orifice terminal des deux bouts accolés, par

\ mm

Fig. 235.- Entérorraphie longitudinale de Chaput Fig. 236. - Entérorraphie longitudi- (troisieme et quatrième temps). nale de Chaput (quatrième temps

terminé).

un double plan de Lembert. Il importe de soigner et de multiplier

les points de suture aux angles des fentes longitudinales. L'occlusion de l'orifice terminal se fait en ligne droite ; il y a deux angles à chaque extrémité dont la suture est très malaisée. Il y a aussi le point de contact de la suture de 1' incision longitudinale avec la ligne de réunion de l'orifice terminal, au niveau duquel existe un croisement, où la suture correcte et hermétique est des plus difficiles (Fig. 23j). Chaput le reconnaît bien lui-même, puisqu'il réserve son opération aux cas où le chirurgien a intérêt à conserver une fistule stercorale.

Fiçi, 23y. — Ente'rorraphie longitudinale de Chaput (opération terminée).

3° Entëro-anastomose. — L'entéro-anastomose est une méthode opératoire applicable au traitement de plusieurs affections intestinales. Elle ne nécessite pas la résection, le plus souvent même elle l'évite ou la remplace ; mais quelques chirurgiens, par crainte des

rétrécissements menaçants à la suite de l'entérorraphie circulaire faite par la suture, ont proposé de la substituer à cette dernière opération, après l'entérectomie. La description isolée des procédés spéciaux d'entéro-anastomose après résection ne saurait être utile, ni même possible ; c'est pourquoi je renvoie le lecteur au chapitre que je consacre à l'étude de cette opération en général ; il y trouvera tous les détails nécessaires sur la technique de l'entéroanastomose elle-même, et des compléments opératoires que nécessite l'entérectomie.

Résumé et appréciation. — L'entérorraphie circulaire, l'entérorraphie longitudinale de Chaput et l'entéro-anastomose, sont donc les trois opérations, anaplastiques, applicables à la réparation de la plaie de résection. Elles ont chacune leurs indications. L'entérorraphie circulaire restera l'opération de choix. L'entérorraphie longitudinale sera avantageusement choisie dans quelques cas de résection pour anus contre nature ; mais, même pour ces cas là, on lui préférera l'entéro-anastomose moins longue, et Chaput la considère comme indiquée surtout dans les cas où l'on désire conserver une fistule stercorale. Ces cas sont rares. Enfin les indications de l'entéro-anastomose ont été bien précisées par Braun ; ce sont : i° l'inégalité dans le calibre des bouts de l'intestin; 20 l'étroitesse de l'intestin (enfants) : encore fabrique-t-on des boutons appropriés ; 3° les résections pour anus contre nature, où des adhérences empêchent de mobiliser les deux anses pour les abouter.

Mais l'entérorraphie circulaire s'exécute par de nombreux procédés de suture, parmi lesquels il faut choisir. Evidemment, en pareille matière tout chirurgien a ses prédilections, sans aucun doute justifiées; et les conclusions que je vais formuler ici ne sauraient avoir rien d'absolu. Les voici.

En règle, l'entérorraphie circulaire devra être faite au moyen d'un bouton anastomotique ; celui de Murphy, celui de Villard ont fait leurs preuves : celui de Chaput les fera. Mais il peut ne pas être possible d'employer un bouton anastomotique; quelle suture choisir ? Je réserve la suture par abrasion et application au traitement extra-péritonéal des anus contre nature; je n'y vois pas d'avantage pour l'entérectomie intrapéritonéale. Les sutures par invagination ont deux gros défauts, elles exposent au rétrécissement et, qui pis est, à l'invagination. Très facilement en effet l'invagination opératoire peut servir d'amorce à une invagination pathologique : des faits ont été produits qui le démontrent à l'évidence. Si l'on voulait cependant suturer par invagination, le procédé de Doyen me

semble sans contredit le meilleur, celui de Frey est recommandable. Les procédés par adossement à choisir sont nombreux : le meilleur est celui qui, tout en fermant hermétiquement, rétrécit le moins; à côté des procédés de Czerny et de Wôlfler, je placerai les procédés de Jaboulay et Briau et celui de Kummer.

Suites opératoires. — Accidents possibles. — Les

accidents possibles à le suite de l'entérectomie sont : i° le choc, à peu près complètement supprimé lorsqu'on opère au moyen du bouton de Murphy, mais d'autant plus à redouter que l'on enlève une plus longue portion de l'intestin ; 2° la péritonite qui résulte soit d'une faute au cours de l'entérectomie, d'où s'est suivie la pollution du péritoine, soit de l'échec de la suture : la sévérité dans l'asepsie et l'antisepsie opératoires, la minutieuse rigueur technique dans l'exécution de la suture, sont les plus sûrs garants contre ce fatal accident ; 3° enfin les troubles de la nutrition consécutifs à l'extirpation d'une trop longue portion du tube intestinal.

Cette question de la longueur d'intestin grêle qu'il est permis de réséquer sans compromettre la nutrition de l'opéré préoccupe les chirurgiens, surtout depuis que la bénignité et la facilité de l'opération elle-même ont encouragé toutes les hardiesses. Où s'arrête la hardiesse ? où commence la témérité? Senn ( 1 888), M. R. Trzebicky (1894), Umberto Monari (1896), se sont plus spécialement occupés de la question. Senn fit des expériences qui l'amenèrent à conclure que la résection de plus d'un tiers de la longueur de l'intestin est une opération suivie de mort, tôt ou tard, dans le marasme. Trzebicky, après avoir discuté les observations publiées de résection étendue, institua des expériences et conclut qu'on peut aller jusqu'à enlever la moitié de l'intestin grêle chez les animaux. Umberto-Monari arrive aux mêmes conclusions que Trzebicky. Chez l'homme la longueur de l'intestin grêle variant entre 56o et 870 centimètres, on pourrait donc, à supposer applicables les conclusions expérimentales, réséquer sans témérité 280 centimètres. En fait Kocher en a réséqué 208, Kœberlé 2o5, et les opérés ont survécu.

Indications de l'entérectomie. — Elles sont fournies par les blessures irréparables, la gangrène de l'intestin, quelle qu'en soit la cause, étranglement ou thrombose des artères-mésentériques, l'anus contre nature et les diverses variétés de fistules stercorales et pyo-stercorales, les rétrécissements et les néoplasmes, l'invagination, en un mot, toutes les obstructions intestinales dont il n'est pas possible de supprimer autrement la cause.

ENTÉRO-ANASTOMOSE.