I. — Entéro-anastomose simple

L'entéro-anastomose simple est l'opération type ; l'acte opératoire et fondamental dans les deux autres variétés, l'anastomose elle-même, constitue ici exclusivement toute l'opération. Une fois les deux anses abouchées, tout est fini : il n'y a plus qu'à fermer le ventre.

i° Incision de la paroi abdominale. — Deux conditions sont possibles, en pratique, suivant que le chirurgien opère avec un diagnostic précis et le ferme propos de faire une entéro-anastomose ; ou qu'il décide l'entéro-anastomose au cours d'une opération entreprise, avec ou sans diagnostic précis, dans un but indéterminé ou avec une détermination différente.

Dans le premier cas, l'incision la meilleure sera celle de la laparotomie médiane, si l'on projette une anastomose entre deux anses grêles ; ce pourra être celle de Maisonneuve, dans la fosse iliaque droite, si l'on projette une iléo-colostomie.

Dans le second cas, l'incision variera avec le diagnostic préopératoire : elle sera médiane, s'il n'y a pas de diagnostic posé.

20 Recherche et choix des anses à anastomoser. — La recherche de lalésion, son examen, l'appréciationde ses limites se font suivant les règles ordinaires de toute laparotomie exploratrice. L'inopérabilité étant définitivement reconnue, il faut choisir les anses à anastomoser.

Tout en étant économe d'intestin, il importe d'éloigner assez l'anastomose de la lésion pour être sûr qu'elle ne sera pas ellemême prochainement envahie par la propagation du mal ; il convient de choisir l'anse efférente et l'anse afférente, dételle sorte qu'elles soient approchées sans tiraillement; il est nécessaire enfin de les disposer de manière à éviter qu'il ne subsiste , entre la lésion et l'anastomose, aucun anneau ou aucune fossette où puisse s'étrangler une anse intestinale.

Donc le ventre est ouvert ; la lésion est reconnue ; le chirurgien choisit, pour les anastomoser, deux anses voisines de lalésion, mais assez libres pour pouvoir être amenées hors du ventre. Il prend alors toutes les précautions que j'ai indiquées pour la technique de 1 entérectomie, sans en rien excepter.

Dans quelques cas cependant, les conditions opératoires seront telles que les anses à anastomoser ne seront pas mobilisables. Il faut alors opérer sur place, dans la cavité abdominale, en réalisant

'92 OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRELE.

l'asepsie la plus sévère, malgré toutes les difficultés. La coprostasc ne sera pas négligée : elle sera de préférence obtenue par des ligatures. Celles-ci sont en effet moins encombrantes que les doigts d'un aide ou un instrument quelconque. On la fera sur chacune des anses, au-dessus et au-dessous de la zone choisie pour l'anastomose, et on laissera au moins 20 centimètres entre les deux ligatures.

3° Incision de l'intestin. — L'incision de l'intestin sera longitudinale : la suture d'une incision transversale incomplète serait trop difficile, une entérorraphie circulaire complète serait plus simple et plus sûre. Puisqu'il faut suturer les deux anses Tune à l'autre, il est nécessaire de ménager, à droite et à gauche de l'incision, de l'étoSe intestinale, en quantité égale et suffisante pour un large affrontement ; c'est pourquoi l'incision sera faite de préférence sur le pôle opposé à l'insertion mésentérique.

La longueur de l'incision a une importance considérable, puisqu'elle mesure la dimension de l'orifice anastomotique futur.

Il faut compter sur un certain degré de rétraction cicatricielle qui diminuera le diamètre de l'orifice : mais il faut compter aussi sur la rétraction des fibres circulaires de l'intestin qui feront bailler l'incision.

Un orifice trop petit créerait un obstacle à la circulation intestinale; un orifice trop grand pourrait être cause d'invagination.

L'expérience a appris qu'une incision de cinq ou six centimètres donne un orifice anastomotique qui fonctionne à souhait. Pour exécuter l'incision, on peut trancher d'un seul coup de bistouri toute la paroi ou inciser les tuniques couche par couche.

Pour trancher d'un seul coup, il faut faire à l'intestin un pli transversal de trois centimètres de haut, en prenant soin de bien isoler l'une de l'autre les parois intestinales et sectionner le pli, tenu par les mains d'un aide, dans toute sa hauteur. Assurément ce procédé est rapide, mais il est sanglant, car l'hémostase ne peut être faite au fur et à mesure que les vaisseaux sont ouverts : ce qui, du reste, n'est pas d'une importance capitale.

Pour inciser couche par couche, étalez l'intestin, tendez ses parois; puis, avec un bistouri convexe, entamez couche par couche, méthodiquement, et faites progressivement l'hémostase de façon à ce qu'elle soit complète lorsque vous perforerez la muqueuse, car alors c'est l'antisepsie qui devra absorber toute votre attention.

Entre les deux procédés, le choix est affaire de tempérament chirurgical.

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4» procédés de suture. - Les procédés d'entéro-anastomose peuvent se diviser en quatre classes :