IV. Procédés par les boutons anastomotiques

I. Procédés par la suture. — Les procédés d'entéro-anastomose par la suture se divisent en deux catégories, à savoir:

A. Procédés par la suture en un temps.

B. Procédés par la suture en deux temps.

A. Procédés par la suture en un temps. — Dans la même séance, le chirurgien accole et abouche les deux intestins.

i° Procédé de Maisonneuve. — Le voici tel qu'il est décrit par ce chirurgien.

« Le lieu le plus favorable à l'opération est la région iliaque droite, au niveau de la partie antérieure du caecum, sur le trajet d'une ligne parallèle au ligament de Fallope, et dont le milieu croise la ligne bi-iliaque, à quatre centimètres au devant de l'épine iliaque antérieure et supérieure.

Dans ce point, en effet, il est facile de trouver les circonvolutions intestinales distendues ; on a moins de chance de rencontrer les anses voisines de l'estomac et l'on met à découvert le caecum, avec lequel on peut faire avec avantage l'anastomose de l'anse intestinale placée au-dessus de l'obstacle. »

On voit que Maisonneuve suppose une obstruction intestinale et ouvre le ventre avec le ferme propos de créer une anastomose.

Opération. — i° Incision des parois abdominales. — « Incision de dix centimètres environ. »

2° Recherche des anses intestinales. — La recherche de l'anse supérieure se fait comme pour toute obstruction intestinale. Quant à l'anse inférieure, nous avons dit que nous choisissions toujours le caecum, que son volume, sa position fixe et sa structure, permettent de trouver et de reconnaître toujours sans grands tâtonnements. Il suffit, en effet, de porter le doigt dans la fosse iliaque et de le faire passer de bas en haut jusqu'à ce que l'on rencontre un repli péritonéal fixe. Ce repli est le méso-cœcum. On attire au dehors l'intestin que ses bosselures et son appendice ne permettent pas de méconnaître.

3° Préparation des intestins à anastomoser. — Dès que les deux jeannel. 13

J94 OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

portions que l'on doit anastomoser ensemble sont mises à découvert, on les accole parallèlement dans une étendue de sept à huit centimètres; on les maintient dans cette position au moyen de deux fils qui traversent leurs parois, et que l'on place à six centimètres l'un de l'autre. On fait maintenir ces fils par un aide pour tendre l'intestin, et on procède à l'incision.

4° Incision. — A l'aide d'un bistouri pointu on fait à l'une des anses d'abord, puis à l'autre, une incision longitudinale longue de cinq centimètres. Ces deux incisions, placées sur le pôle opposé au mésentère, doivent être exactement de même longueur et parfaitement parallèles.

5° Suture. — On commence par coudre les deux lèvres internes au moyen de la suture à points passés, simple ou à point arrière, ou bien encore au moyen de la suture du cordonnier. Il est bien important de prolonger cette suture au-delà des deux extrémités de la plaie.

Quand les lèvres internes sont cousues, on rapproche les lèvres externes au moyen de la suture ingénieuse de Gély (suture du matelassier) ; il est bon de serrer cette suture de deux en deux points et de l'arrêter par un nœud, afin d'éviter que les bords de la plaie ne se désunissent.

Dès que la suture est terminée on supprime les fils de tension et l'on réduit l'intestin dans le ventre. »

Evidemment, la technique de la suture est défectueuse. Un seul plan de suture est insuffisant. Quoi qu'il en soit, chez le chien, sur huit expériences faites en 1844, Maisonneuve eut six succès et deux morts. En 1854 et 1 8 5 5 , Maisonneuve exécuta deux fois l'entéro-anastomose sur l'homme pour des anus contre nature ; les deux opérés moururent.

20 Procédé de von Hacker. — Von Hacker réunit et ouvre longitudinalement les deux anses intestinales à anastomoser, en suivant la technique proposée par Wôlfler pour la gastro-entérostomie. Cette technique consiste : i° à accoler les deux intestins l'un contre l'autre et parallèlement ; 20 à les réunir d'abord par une rangée de suture séro-séreuse, placée un peu au-dessus des insertions mésentériques, sur une longueur de sept à huit centimètres, puis par une deuxième rangée de sutures de même espèce et de même longueur, placée à la distance d'un centimètre de la première (Fig. 239); 3° à ouvrir les deux intestins par une incision longitudinale de cinq centimètres faite sur chacun d'eux bien symétriquement; 40 à réunir les lèvres des deux incisions l'une à

ENTÉRO-ANASTOMOSE. 1 9^

l'autre, dans tout le pourtour de la plaie, par une suture muco-

Fig. 2J(> — Entéro-anastomose par le procédé de la suture. — Sutures postérieures, placées avant l'incision de l'intestin.

muqueuse [Fi g. 240); 5° à continuer au-dessus des incisions réunies

Fig. 240. — Suture muco-muqueuse des lèvres postérieures.

la deuxième rangée de suture séro-séreuse d'abord, puis la première,

Fig. 241.— Suture des lèvres antérieures; à droite, suture muco-muqueuse; au milieu, suture séro-musculaire; à gauche, suture séro-séreuse.

Fig. 242. — Procédé de Von Hacker.

— Entrecroisement des anses.

de manière que la suture muco-muqueuse, qui réalise l'abouchement, soit exactement entourée par les deux rangées séro-séreuses concentriques. On peut remplacer la suture séro-séreuse profonde par une suture séro-musculalre {Fig. 241).

Von Hacker établit, et ce jï^ftfc n'est pas la partie la moins importante de son travail, qu'il importe d'aboucher les deux anses, de telle manière que le péristaltisme de l'anse supérieure jette le contenu intestinal directement dans le bout anal de l'anse inférieure, où il y sera repris par les contractions de l'intestin, agissant dans la même direction. C'est la seule

manière d'éviter l'encombrement de l'anse exclue et de faciliter la circulation intestinale, à travers l'orifice de dérivation. Pour obtenir ce résultat, il faut croiser les anses comme

l'indique la Figure 242. Il suffit en effet d'examiner comparativem2nt les Figures 242 et 243, pour voir que,dans la première, la circulation intra-intestinale est facile, et qu'elle est au contraire difficile dans la seconde.

3°Procédéde Braun(i89i). — Braun introduit une légère modification dans la technique de Wôlfler. Il place d'abord le plan postérieur séro-séreux; puis, à 2 ou 3 millimètres en avant, il incise les deux intestins, mais incomplètement, c'est-à-dire que son incision intéresse seulement la séreuse et la musculeuse, mais respecte la muqueuse. Il exécute alors la suture séro-musculaire. Il incise les muqueuses, les suture, et complète les deux premiers plans.

40 Procédé de Hallsted. — Hallsted réunit les deux bords mésentériques des anses à anastomoser au moyen de six points ^ de suture (points de Hallsted bien entendu). Aux deux extrémités de cette ligne de suture, il met deux points un peu en avant, sur la paroi intestinale. Un peu au delà de ceux-ci, il place alors, parallèlement aux premiers, sur les parois intestinales, six nouveaux points qu'il ne noue qu'après avoir incisé les deux anses au

Fig. 24J. — Entéro-anastoniose. — Mauvaise disposition des anses.

ENTKRO-ANASTOMOSE.

milieu de l'espace ovalaire compris entre les points de suture (Fiff.244). Les sutures sont donc toutes en place avant l'ouverture

Fig. 244. — Entéro-anastomose par le procédé de Hallsted.— Pour que la figure soit plus claire, on n'a représenté que deux points antérieurs, au lieu de six.

de l'intestin. Les six points postérieurs sont noués; il ne reste à serrer et à nouer que les six points antérieurs. Mais toute la suture est séro-séreuse ; il n'y a pas de plan muco-muqueux.

5°Procédé de Chaput(i884) : Anastomose valvulaire. — Chaput, pour éviter le rétrécissement de l'orifice de communication, a proposé de faire sur chaque anse une incision en H ; chaque incision dessine ainsi, sur chaque intestin, deux lambeaux qui sont réunis deux à deux {Fig. 245). L'orifice ainsi obtenu est très large : il ne peut ni s'obstruer ni se rétrécir ; bien plus, les lambeaux eux-même se rétractent à tel point

qu'il disparaissent, laissant un orifice à peu près rectangulaire.

Le procédé est bon : l'orifice obtenu est large; mais l'exécution en est minutieuse; et, à vrai dire, en ourlant simplement par une suture muco-muqueuse les lèvres d'une incision longitudinale assez longue, on obtient, à moins de frais, un orifice qui rend les meilleurs et les plus durables services.

6° Procédé de Dubourg. — Dubourg (de Bordeaux) proposa, en 1896, à la Société de Chirurgie, un procédé qui consiste à introduire un court tube de caoutchouc dans l'orifice anastomotique des deux intestins et à suturer les parois par dessus ce tube abandonné ainsi dans l'intérieur de l'intestin et servant de moule à la

Fig. 24.5. — Procédé d'anastomose valvulaire de Chaput.

1 9^ OPERATIONS SUR l'iNTKSTIN GRÊLE.

suture. Dubourg fait fabriquer des tubes de six grandeurs différentes, pouvant convenir à tous les cas.

D'après Dubourg lui-même, le procédé n'a d'autre avantage que de permettre de bâtir plus commodément la suture et d'assurer une communication immédiate et d'un calibre déterminé à l'avance.

Le tube employé pour faciliter une anastomose gastro-intestinale est un tube en caoutchouemuni d'un épaulement à l'une de ses extrémités. Deux fils de catgut traversent sa paroi très près de l'épaulement, en deux points diamétralement opposés. Ce tube peut être remplacé par un gros bout de drain, sur lequel on taille deux ailettes que l'on recourbe ensuite contre sa paroi externe. On crée ainsi deux saillies qui remplacent très bien l'épaulement. Les deux ailettes sont maintenues recourbées contre la paroi externe, à l'aide de fils de soie.

L'application du tube se fait de la façon suivante.

L'estomac et l'intestin, ouïes deux ansesintestinales, étant amenés au contact, faites une ligne de sutures séro-séreuses, incisez l'estomac et l'intestin ou les deux anses intestinales, et faites la suture muco-muqueuse des lèvres postérieures des deux incisions [Fig. 246).

Fig. 246. — Entéro-anastomose de Dubourg. — Incision des intestins après suture des faces postérieures.

tig. ,247.

— Filfix

Procédé de Dubourg.

xant le tube à la muqueuse.

Cela fait, prenez le tube et introduisez son extrémité renflée dans l'intestin, l'autre extrémité dans l'estomac ou dans la seconde anse intestinale. Les deux fils de catgut, dont il est muni servent à le fixer de chaque côté à la muqueuse gastrique, ou à la muqueuse de la seconde anse intestinale [Fig. 247). Si les incisions gastrique I \ ou intestinale sont trop grandes,

on les rétrécit avec un ou deux points de suture de chaque côté.

Il ne reste plus qu'à faire les sutures muco-muqueuses [Fig.

248) des lèvres antérieures, puis les sutures séro-séreuses.

Le tube ne peut être refoulé ni d'un côté, ni de l'autre, retenu qu'il est, soit par son épaulement, soit par ses fils; son élimination ne sera possible qu'au bout de quelques jours, lorsque le catgut aura été digéré.

Fi;/. 248. — Procédé de Dubourg. — Opération terminée.

ENTÉRO- ANASTOMOSE. 199

Si le tube de caoutchouc paraît un peu long, il est facile de le raccourcir de quelques millimètres par un coup de ciseaux.

B. Procédés par la suture en deux temps. — Le danger de l'entérorraphie, quelle qu'elle soit, tient à l'échec possible de la suture séro-séreuse, en un mot, à la filtration entre les bords ou les surfaces réunies de quelques gouttes du contenu liquide et septique de l'intestin allant inonder le péritoine.

Les adhérences séro-séreuses sont, à la vérité, rapides, et la barrière qu'elles constituent s'élève en très peu de temps. Mais c'est au début une barrière d'autant plus fragile, qu'elle se trouve baignée de liquides sepliques.

C'est pourquoi, la pensée est venue que ce serait réaliser un grand progrès dans la technique de l'entéro-anastomose, si l'on parvenait à n'ouvrir la communication entre les deux anses accolées, quelorsque des adhérences protectrices solides et inattaquables se seraient constituées autour de la place réservée au futur orifice.

C'est Bardenheuer (1888) qui, le premier, conçut le projet d'une pareille opération et qui le réalisa. Il fut imité par Graw ( 1 89 1), puis par Postnikow (1892), et enfin par Souligoux (1896). Il existe quatre procédés d'entéro-anastomose en deux temps.

i° Le procédé de Bardenheuer, par la ligature élastique.

20 Le procédé de Postnikow, par excisionséro-musculaire et ligature de la muqueuse.

3° Le procédé de Bastianelli, par excision séro-musculaire.

40 Le procédé de Souligoux, par l'écrasement et la cautérisation.

i° Procédé de Bardenheuer par la ligature élastique. — Bardenheuer (1 888) réunit les deux parois des anses intestinales à anastomoser au moyen de trois ou quatre points de suture en chaîne fortement serrés, faits avec un fil de caoutchouc de un à un millimètre et demi de diamètre. La suture est placée sur une ligne parallèle à l'axe longitudinal des deux intestins. Chaque point est perforant pour les deux parois. Après avoir appliqué la chaîne élastique, Bardenheuer entoure la zone suturée d'un surjet séro-séreux. Au bout de deux jours les fils élastiques ont coupé et l'anastomose est faite.

A. Me. Graw (1 891), ignorant les tentatives de Bardenheuer, essaya de son côté la ligature élastique. Mais son procédé diffère de celui du chirurgien allemand. Graw emploie un ruban élastique large de deux millimètres ; il saisit sur chaque paroi, au moyen d'un point perforant, deux centimètres et demi de tissu dans l'anse élastique qu'il arrête, non par un nœud, mais par une ligature avec un

200 OPERATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE,

fil de soie. Tout autour de la ligature élastique, il place une suture se'ro-séreuse en couronne. D'après les expériences de Graw, la ligature coupe en quatre jours.

Graw appliqua deux fois son procédé sur l'homme, une fois pour une cholécystentérostomie, une autre fois pour une entéro-anastomose. Le premier malade mourut de péritonite; le second survécut, mais l'anastomose s'obtura, dans la suite, presque complètement.

Graw finit par déconseiller lui-même son procédé.

2° Procédé de Postnikow par excision séro-musculaire et ligature de la muqueuse. — Postnikow (1892) proposa le procédé suivant pour la gastro-entérostomie.

i° Suturez l'anse intestinale à la paroi stomacale par une demicouronne séro-séreuse postérieure.

2° Excisez, en avant de ce premier plan de suture, un petit ovale séro-musculaire sur la paroi stomacale et sur la paroi intestinale; cet ovale doit avoir des dimensions un peu plus grandes que celles que vous souhaitez pour l'orifice anastomotique futur.

3° Exécutez, aux dépens des lèvres postérieures de cet ovale, une suture séro-musculaire.

40 Pincez, au centre del'ovale, d'une partla muqueuse intestinale, et d'autre part la muqueuse stomacale; attirez-les le plus possible

de façon à les faire glisser, et à en faire une sorte de pédicule, que vous liez à la base avec un fil de soie {Fig. 249).

5° Complétez sur les lèvres antérieures de l'ovale le plan séromusculaire et le plan séro-séreux inter-entéro-gastrique.

C'est en somme le procédé de Braun, dans lequel on excise la séro-musculaire au lieu de l'inciser et dans lequel, au lieu d'inciser la muqueuse, on la lie pour en obtenir le sphacèle.

Celui-ci est en effet obtenu et l'anastomose est ouverte au bout de trois ou quatre jours.

Postnikow a exécuté son procédé sur dix-sept chiens avec succès ; la durée de l'observation a varié entre quarante et cent jours ; jamais il n'y eut d'accidents ; on ne constata pas de rétrécissement et les fonctions digestives s'accomplirent bien.

Fia ->±q. — Entéro-anasiomose de Postnikow. —Coupe montrant les ligatures des muqueuses.

ENTÉRO-ANASTOMOSE.

Lauenstein a appliqué avec succès sur l'homme le procédé

Postnikow.

Chaput déclare a priori que le procédé du médecin de Moscou doit être rejeté, parce que les orifices ainsi obtenus sont très petits et notoirement insuffisants.

Peut-être est-ce bien Fig. 25o. - Entéro-anastomose de Postnikow.

— Anastomose réalisée.

sévère ? La dimension des orifices dépend en effet sûrement des dimensions de l'ovale excisé, et non pas incisé, comme le dit Chaput. Il n'y a donc qu'à exciser un ovale de suffisante grandeur. Cependant L. Menière (1897), dans quatre expériences sur le chien, a eu quatre insuccès par oblitération de l'orifice.

3° Procédé de Bastianelli (1894). — Bastianelli établit d'abord que, si on détruit la séreuse et lamusculeuse sur une partie, même limitée, de l'intestin, la muqueuse se gangrène.

Partant de là, il détruit au thermo-cautère la séreuse et la musculeuse, en respectant la muqueuse, des deux anses à anastomoser sur une étendue égale à celle de l'orifice désiré ; puis il réunit les bords de l'escarre par un double plan de suture.

Chez les chiens, l'opération a donné les meilleurs résultats. Sur l'homme, il a été fait par ce procédé cinq gastro-entérostomies par Mazzoni, Quattroccocchi et Ferraresi, plus deux entéro-anastomoses et une cholécvstentérostomie par Mazzoni. Trois gastroentérostomies eurent le résultat le plus heureux. Le 4me opéré mourut d'épuisement, le 8eme jour; à l'autopsie la muqueuse était encore intacte entre l'estomac et l'intestin. Le 5me opéré mourut de péritonite, le 3me jour. L'auteur ne donne pas d'autres détails, ni d'autres renseignements, sur les trois derniers opérés, et je n'en ai trouvé nulle part.

40 Procédé de Souligoux. — Le procédé de Souligoux ( 1 896) a cela d'original qu'on y escarifie les deux parois intestinales dans toute l'étendue des orifices futurs, avant de procéder à la suture des deux intestins. Les escarres tombent au bout de 48 heures et la communication entre les deux intestins s'ouvre, alors que la soudure intime des deux parois est réalisée.

Souligoux, pour combiner son procédé, s'est inspiré de deux

OPÉRATIONS SUR L'iNTESTW GRÊLE.

laits d'observation clinique : le premier c'est m,* u violente de l'intestin aboutit à la p'rodu'Son 7Z°P bout d'un nombre d'heures suffisant pour que d'es r nCe protectrices aient eu le temps de se former ; le second, c'e t que" 1 entéro-anastomose se réalise spontanément, dans- certains cas

pathologiques, par un processus bien connu: la muqueuse s'ulcère, la musculeuse et la séreuse s'enflamment et des adhérences fixent l'anse malade à une anse voisine, dont la paroi est envahie par le processus n flammatoire et destructeur.

, Souligoux , par une série d'expériences, est enfin parvenu à démontrer que les caustiques chimiques alcalins, tels que la potasse caustique, ont une action plus pénétrante que diffusante, c'est-à-dire qu'ils agissent plutôt en profondeur qu'en surface.

Cela étant posé, Souligoux procède de la façon suivante.

Fig. 25 r . —Pince spéciale de Souligoux pour l'intcsiin.

Avec une pince spéciale {Fig. 25 1), il écrase, parallèlement à l'axe et en des points symétriques, la paroi des anses intestinales à anastomoser. Pour y arriver, un aide aplatit l'intestin entre ses doigts et en présente le bord libre au chirurgien. Celui-ci engage ce bord entre les mors de la pince et serre de toutes ses forces sans crainte de couper ; il sent et entend les tissus s'écraser. Les deux parois intestinales ainsi traitées deviennent transparentes. La pince enlevée, l'intestin reprend sa forme. Les mêmes manœuvres sont faites sur la deuxième anse intestinale (Fig. 252).

Un surjet, commencé à deux millimètres environ des surfaces

ENTÉRO-ANASTOMOSE.

écrasées en réunit les bords internes. A ce moment, avec un morceau de potasse caustique solide, le chirurgien touche toute l'étendue de l'intestin broyé.

L'aide éponge avec un tampon au fur et à mesure que la potasse a passé. Les surfaces touchées de-

Fig. 252. — Entéro-anastomose par le pro- tx„ „cj c . • t 1

cédé de Souligoux-: escarifîcation des ^- 2" •- Entéro-anastomose par le prodeux anses u« cecie <je Souhgoux : adossement des surfaces (surjet).

viennent noires. Lacautérisation finie, le surjet est repris et achevé [Fig. 253).

Il est bon de vérifier la suture, et si quelque point noir, coloré par la potasse, apparaît, il faut l'ensevelir sous un ou deux points de suture.

Souligoux a montré à la Société anatomique plusieurs pièces des plus probantes de l'excellence de son procédé; en outre il a pu, grâce à Picqué et Reclus, opérer sur l'homme et démontrer la facilité, la rapidité de l'opération et la perfection du résultat obtenu.

Au dixième Congrès de Chirurgie, tout le monde a vu les intéressantes pièces présentées par Souligoux et plusieurs chirurgiens ont assisté a de très démonstratives expériences faites surle chien.

5° Procédé de Chaput (1896). — Chaput emprunte à Postnikow et a Souhgoux une moitié de leurs procédés pour en constituer un a lui, qu'il décrit en ces termes (il s'agit de la gastro-entérostomie, mais l'analogie avec l'entéro-anastomose est trop grande pour que j insiste sur les différences) : « L'estomac est posé à plat sur un plan

204 OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

résistant, et bien tendu avec la main gauche. Avec la main droite je tiens le bistouri tout près de son extrémité, et, avec l'extrême pointe, j'incise lamusculeuse stomacale, sans intéresser lamuqueuse. Il est très facile de ne pas inciser trop profondément, car la musculeuseest résistante et la muqueuse ne l'est pas.

« L'incision circonscrit un ovale ; je fais en sorte que les extrémités de l'ovale soient incisées franchement ; puis, avec une pince à griffe et des ciseaux, je dissèque rapidement le lambeau ovalaire musculeux, et je l'enlève complètement.

« Même manœuvre sur l'intestin.

« Je réunis alors les lèvres postérieures des deux incisions stomacale et intestinale par des sutures séro-séreuses, et je procède à la cautérisation. »

On voit que tout ce qui précède, moins la cautérisation annoncée, appartient point pour point au procédé de Postnikow ; voici maintenant ce qui est emprunté au procédé de Souligoux :

« Je fais l'hémostase des incisions avec la pointe du thermo-cautère, car le sang diluant le caustique pourrait cautériser plus loin qu'on ne le désire.

« Je saisis alors un morceau de potasse caustique avec une pince à disséquer et je le promène sur la face interne de la muqueuse exposée. Cette muqueuse devient noire.

« Je termine par un étage séro-séreux sur les lèvres antérieures des incisions musculeuses stomacale et intestinale. »

La combinaison des procédés Postnikow et Souligoux, imaginée parChaput, est-elle bonne ? Je crois volontiers qu'elle réalise une amélioration du procédé de Postnikow, mais qu'elle constitue en revanche une inutile complication du procédé de Souligoux, qui du reste a fait ses preuves sur les deux champs d'expérience, celui du laboratoire et celui de la clinique.

Dans ces derniers temps, Chaput a modifié son procédé primitif, pour adopter la cautérisation pure et simple au fer rouge sombre, avec ou sans excision préalable de la séro-musculeuse.

II. Procédés par les plaques résorbables ou non. — i° Procédé de suture mécanique de Senn. — Senn (1887) a proposé, au neuvième Congrès international des Sciences médicales de Washington, la méthode qui porte son nom, pour réaliser l'entéro-anastomose.

Comprenant bien qu'en matière d'opérations intestinales, toute économie de temps est une garantie contre le choc opératoire, il

ENTÉRO* ANASTOMOSE.

s'est efforcé de trouver un moyen de réunion immédiate des deux anses intestinales à anastomoser, qui dispense de la longue exécution des sutures multiples. Bien que le procédé du chirurgien américain soit aujourd'hui presque généralement abandonné, ayant dû céder le pas à l'ingénieuse méthode de Murphy, je ne puis me dispenser de le décrire, vu son intérêt historique.

Deux disques ovales d'os décalcifié, conservés humides, d'un demicentimètre d'épaisseur sur 2 à 4 centimètres de diamètre, sont percés au centre d'un orifice ovalaire large de un ou deux centimètres, et sur le disque ainsi respecté, de quatre petits orifices.

Fig. 254. — Procédé de Senn. — Disposition des fils et des aiguilles.

Le liquide acide, qui a servi à la décalcification, assure l'asepsie des disques. On enfile deux aiguilles ordinaires avec deux fils de soie longs de 60 centimètres chacun, et on noue les quatre extrémités deux à deux {Fig. 254).

Les aiguilles étant placées chacune à égale distance des nœuds,

Fig. 255. — Eiuéro-anastomose de Senn. Fig. 256. — Entéro-anastomose de Senn.

— Rondelle et fils. — Armement du disque par les fils.

on dispose les fils sur l'un des disques, de telle manière qu'ils figurent une sorte d'étoile à quatre branches dont le centre circonscrive et avoisine les quatre petits orifices, les aiguilles et les nœuds se trouvant aux extrémités des rayons {Fig. 255).

2°6 OPÉRATIONS SUiTl'inTESTIN GRÊLE.

On engage alors, deux par deux, les anses de fil qui les avoisinent dans chacun des orifices, de façon à les faire "paraître sous formé d anneaux, au nombre de huit sur la face inférieure du disque Par ces anneaux on engage un fil, que l'on noue en serrant lâchement, de manière à retenir les anneaux lorsque l'on tirera les rayons de l'étoile {Fi g. 256 et 257). On arme ainsi les deux disques. Pour réaliser l'anastomose, on introduit chacune des rondelles à

travers une incision longitudinale de l'intestin mesurant 2 ou 3 centimètres, de telle sorte que les chefs des fils sortent par la plaie, les chefs correspondants aux nœuds étant vers les angles de celleci (Fig. 2 58).

On traverse en leur milieu chacune des lèvres de la plaie avec chacune des aiguilles.

Pour assurer la formation des adhérences, Senn recommande de scarifier alors légèrement le péritoine des lèvres de la plaie.

Avant de nouer les fils, comme il va être dit, Senn place quelques points de Lembert sur les lèvres postérieures, c'est-à-dire les plus éloignées de l'opérateur. Puis il noue deux à deux les fils qui se correspondent, en serrant à fond ; il termine enfin, en plaçant aux angles et en avant quelques points de Lembert {Fig. 2 58 et 259).

Inutile de faire ressortir combien le procédé de Senn est compliqué et combien la présence des quatre nœuds résultant de la réunion

Fig. 257. — de Senn.

Entéro-anastoniose — Disque armé .

Fia 258 - Entéro-anastomose de Senn. - Les Fig. 259. - Einéro-anastomose S'isques sont dans les intestins; on noue les de Senn. -Opération terminée, fils deux par deux.

des fils entre les deux rondelles, compromet l'affrontement exact

ENTÉRO-ANASTOMOSE. 20J

des séreuses. En somme, ce sont les points dits complémentaires de Lembert qui sont les principaux.

Quoiqu'il en soit, le procédé de Senn eut une grande vogue et réalisa, en effet, un grand progrès dans la technique de l'entéro-anastomose, que Senn proposait de substituer, après la résection , à l'entérorraphie circulaire. C'était en effet un procédé relativement rapide .

Le procédé de Senn, ayant acquis la faveur chirurgicale, fut nécessairement vite modifié, amendé, perfectionné. Robinson remplaça les plaques d'os décalcifié par des plaques de cuir ; c'était une assez mauvaise idée : le cuir mouillé pour l'antisepsie étant trop souple et flasque.

2° Procédé de Littlewood. — Littlewood, pour simplifier le procédé et l'appareil de Senn, proposa deux rondelles, percées au centre d'un large trou, dans lequel s'engage à frottement, un cylindre, le tout en os décalcifié. Un fil est attaché aux extrémités d'un même diamètre du trou de chaque rondelle, de manière qu'il pende par le trou.

L'une des rondelles est d'avance munie du cylindre. On introduit les rondelles dans l'intestin, et l'on force le cylindre dans l'orifice de celle où il n'est pas, jusqu'à ce que les deux surfaces intestinales soient appliquées l'une sur l'autre. On noue les fils deux à deux. On termine par une couronne de points séro-séreux.

3° Procédé de Dawbarn. — Dès 1891, mais sans l'avoir publié, Dawbarn avait eu l'idée d'employer des plaques de substances végétales digestibles pour remplacer les rondelles d'os décalcifié de Senn. Il choisit, en 1893, des rondelles de pomme de terre d'un: centimètre d'épaisseur et de 3 à 4 centimètres de diamètre, qu'il faisait tremper pendant une demi-heure dans l'eau bouillante! Elles étaient ainsi asepsiées et prenaient une consistance, qui leur permettait d'être digérées au bout de 12 heures. Un orifice était creusé au centre de la rondelle, armée de quatre fils, chacun pourvu d'une aiguille.

4° Procédé de Roman von Baracz. — Roman von Baracz (1894) propose d'employer une tranche de navet à la place d'os décalcifié, pour construire les plaques de Senn. Il fit ainsi avec succès, plusieurs fois, la gastro-entérostomie et l'iléo-colostomie chez 1 homme. L'avantage serait dans la facilité de la mise en place et surtout dans l'élasticité, qui mettrait à l'abri de la gangrène facilement produite par la dure pression des plaques de Senn.

2°8 OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

5° Bouton de Sachs. - Sachs, de Berne (1890), pour remplacer les deux rondelles de Senn, proposaun bouton également en os décal- .cifié. C'est un disque, perforé au centre d'un large trou et creusé sur le bord d'une profonde gouttière. L'auteur n'indique aucune dimension; il se borne à donner une figure de grandeur nature pour le lapin [Fig. 260).

On procède comme suit : Fixation préalable des deux intestins à anastomoser, par une suture séro-séreuse à la manière ordinaire.

Fig. 260. — Bouton de Sachs.

Fig. 261. — Entéro-anastomose de Sachs. — Bouton applique.

Incision des deux intestins au voisinage de la suture, sur une étendue égale au diamètre du bouton pris au fond de la gouttière.

Introduction du bouton, dont on place la gouttière à cheval sur la suture (Fig. 261). Continuation de la suture séro-séreuse, en engageant les lèvres suturées dans le fond de la gouttière au fur et à mesure que l'on place un point.

Le procédé de Senn et ses dérivés sont aujourd'hui presque complètement abandonnés : le bouton de Murphy et l'anastomose en deux temps de Souligoux l'ont très justement remplacé.

III. Procédé par la pince de Chaput (1889).— On fait la laparotomie et on amène dans la plaie abdominale les deux anses anastomoser, que l'on suture l'une à l'autre parallèlement à la

Fig. 262. — Entéro-anastomose par le pro cédé de la pince de Chaput.

ENTÉRO-ANASTOMOSE. 209

plaie de la paroi abdominale, sur une étendue de cinq à six centimètres.

On les fixe ensuite toutes les deux auxlèvresdu péritoine pariétal : on ferme le péritoine au-dessus et au-dessous, et on fait sur chaque intestin une incision longitudinale d'un centimètre. On introduit alors par les deux incisions les mors d'une pince entérotome avec laquelle on saisit la cloison formée par l'adossement des deux intestins. Lorsque l'entérotome tombe, la communication se trouve établie entre les deux anses [Fi g. 262).

On pratique l'oblitération des orifices intestinaux ultérieurement.

Evidemment le procédé est bénin ; mais combien compliqué et pour quel bénéfice ! Ajoutez que le traitement curatif des deux fistules stercorales n'est ni simple, ni sûr, ni rapide.

IV. Procédés par le bouton anastomotique . — 1° Procédé de Murphy. — Le premier mémoire de Murphy, de 1892, est intitulé: « Cholcysto-intestinal, gastro-intestinal , entero-intestinal anastomosis and approximation without sutures». Murphy avait donc appliqué son bouton aussi bien à l'entéro-anastomose qu'à l'entérorraphie circulaire, et il avait bien compris qu'il devait avoir la même supériorité sur la suture dans les deux opérations.

La technique de l'application des boutons anastomotiques pour l'entéro-anastomose est à peu de chose près la même que celle de l'entérorraphie : il y a uniquement en plus l'incision des parois. Mais ce n'est pas l'incision des parois qui mesure les dimensions de l'orifice futur; c'est la largeur du bouton.

En fait, un bouton d'un diamètre suffisant pour obtenir une suture circulaire, conservant àl'in- Fi0- 263. — Entéro-anastomose. — Procédé testin son diamètre normal, con- 6 urphy"

vient pour établir une communication latérale entre deux anses intestinales : c'est pourquoi le n° 2 du bouton de Murphy, d'un usage courant pour l'entérorraphie circulaire, est bon pour l'entéroanastomose.

La technique de l'application du bouton de Murphy estla'suivante.

Murphy faisait sur chaque anse une incision longitudinale égale en longueur au diamètre du bouton et faufilait un fil tout autour [Fig. 263). Une autre manière de faire est recommandée par

JEANNEL. j/a

Quenu (1894). Mesurez sur le bord convexe d'une des anses à anastomoser, un cercle ayant les dimensions d'une pièce de cinq centimes. Servez-vous pour cela d'une de ces pièces soudée au bout d'un stylet, ou présentée sur l'intestin avec une pince hémostatique, bien entendu le tout étant stérilisé. A une petite distance, 1 ou 2 millimètres, circonscrivez votre sou avec un fil de soie faufilé, en mordant sûrement la paroi jusqu'à la sous-muqueuse.

Incisez alors toute la paroi suivant un des diamètres du cercle ; sur le milieu de chacune des lèvres de l'incision, faites encore deux petites incisures : vous avez une petite incision cruciale qui vous permettra très facilement d'introduire l'une des branches du bouton ; serrez alors le fil, et procédez comme vous savez le faire pour l'entérorraphie.

Firj. 264. — Entéro-anastomose. — Procédé de Murphy. — Accouplement des pièces.

Agissez de même pour la seconde anse intestinale et la seconde pièce du bouton. Accouplez les deux pièces (Fig. 264).

Faites une couronne de suture séro-séreuse complémentaire.

20 Procédé de Jonnesco. — Jonnesco (1896) a proposé un nouveau procédé pour l'application du bouton de Murphy.

La boutonnière intestinale, par laquelle, en suivant la technique de Murphy, on engage la pièce mâle ou femelle du bouton, est nécessairement trop large pour le pédicule ; c'est pourquoi il faut coulisser l'intestin sur celui-ci. Or ce coulissage fronce l'intestin et rend la coaptation imparfaite. En outre, l'exécution de l'ourlet destiné au coulissage oblige à la saisie de la tranche intestinale avec des pinces qui la contusionnent et en préparent le sphacèle. Pour remédier à ces défauts, contestables du reste, Jonnesco emploie le procédé suivant, qu'il décrit et figure en l'appliquant

ËNTÉRO-ANASTOMOSË. 2 1 I

à la gastro-entérostomie, mais qu'il est aisé d'appliquer à l'entéroanastomose.

Fig. 265. — Procède de Jonnesco. — Premier temps : boutonnière intestinale d'engagement

Fig. 266. — Procédé de Jonnesco. — Une pièce du bouton, tenue par une pince

à forcipressure.

L'opération se fait en trois temps.

Sur l'une des anses intestinales, la coprostase étant obtenue, à

Fig. 267. — Procédé de Jonnesco. — Deuxième temps : pince et pièce engagées.

trois centimètres en deçà ou au delà du point choisi pour

OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

l'anastomose, faites une incision de trois centimètres [Fig. 265). Saisissez avec une pince à forcipressure l'une des pièces du bouton, la pièce mâle par exemple {Fig. 266). Tenant la pince de la main gauche, engagez la pièce dans l'intestin à travers la boutonnière.

Fig. 268. — Procédé de Jonnesco. — Troisième temps : incision cruciale.

A trois centimètres de celle-ci, faites saillir le cylindre de la pièce qui soulève la paroi intestinale (Fig. 267). Faites pincer par un aide la boutonnière autour de la pince, et la paroi intestinale

Fig. 269. — Procédé de Jonnesco. — Quatrième temps : hernie du cylindre.

autour de la pièce, et sur la lumière du cylindre saillant, faites une incision cruciale de l'intestin (Fig . 268). A travers cette incision, faites sortir le cylindre par un mouvement de bascule de la pince (Fig. 269). Fixez la boutonnière cruciale autour du cylindre

ENTERO- ANASTOMOSE.

2 '4 opérations sun l'intestin grêle.

Fig. 272. — Procédé de Jonnesco. — Premier temps de la coaptation des deuxpièces à l'aide des pinces.

ENTÉRO-ANASTOMOSE.

[Fig. 270 et 271), soit au moyen d'un fil de suture en bourse passé à travers les quatre petits lambeaux, soit au moyen d'une simple

ligature

Faites la même opération sur la deuxième anse intestinale avec

Fig. 274. — Gastro-entérostomie. — Procédé de Jonnesco : suture des boutonnières

d'engagement.

la deuxième pièce du bouton. Coaptez les deux pièces tenues dans l'intestin et manceuvrées à l'aide des pinces [Fig. 272). Retirez les pinces; introduisez dans chaque intestin, un doigt par chaque incision d'engagement, l'index d'un côté, le pouce de l'autre : touchez les deux pièces et serrez-les en rapprochant les doigts (Fig. 273).

rc

210 OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

Enfin fermez les boutonnières d'engagement par une sutu (Fig. 274).

Jonnesco a pratiqué la gastro-entérostomie par cette méthode sur vingt chiens avec les meilleurs résultats. L'opération a duré dix à quinze minutes.

L'opération de Jonnesco peut être très élégante; mais elle ne me séduit pas. Je n'aime pas la complication des incisions d'engagement. Pourquoi ne pas s'en servir pour l'anastomose, en les rétrécissant par une suture sur le bouton? Au surplus, du moment qu'on incise et qu'on suture, pourquoi employer le bouton, et ne pas s'en tenir à l'anastomose ordinaire ?

Et l'asepsie! N'est-elle pas dangereusement menacée par les incisions d'abord, et par la manœuvre qui consiste, pour serrer les pièces l'une contre l'autre, à introduire deux doigts dans l'intestin !

3° Procédé de Chaput.— Chaput construit un modèle spécial de son

bouton pour lagastro et pour l'entéro-anastomose ;c'est le n<> 5 de la série {Fig. 275). Les dimensions sont:

Orifice : 3o millimètres sur 5 millimètres.

Gouttière : 7 millimètres sur 10 millimètres.

En somme c'est une longue ellipse, et le bouton, une fois détaché, est destiné à cheminer dans l'intestin grêle, en long, c'est-à-dire ayant son grand axe dans l'axe de l'organe. Evidemment il est bon d'obtenir un large orifice : mais n'est-ce pas ici au prix d'une circulation difficile du bouton dans le tube digestif ?

La technique de l'application du bouton de Chaput est, dans ses deux manières, beaucoup plus compliquée que celle du bouton de Murphy.

La première manière est la suivante d'après l'auteur lui-même:

Ier temps. — Les deux anses ayant été incisées, nous réunissons les lèvres postérieures des deux incisions par une suture en surjet.

2e temps. — Nous plaçons la gorge postérieure du bouton à cheval sur le surjet précédent ; nous rabattons le chef supérieur du fil

Fig. 275. — Bouton anasiomotique de Chaput N» 5, vu de face et de profil.

ENTÉRO-ANASTOMOSE. 21 7

dans la gorge antérieure et nous nouons les deux chefs, non pas pas sur le milieu de la gouttière, mais à son extrémité {Fig. 276).

3e temps. — Nous rabattons le bouton à gauche (ou à droite) de façon à rendre accessible sa gorge postérieure.

Fig. 276. — Procédé de Chaput. — Première manière. — Exécution d'un surjet A B.sur les lèvres postérieures de l'anastomose.

Dans cette gorge, nous engageons le milieu d'un fil CD. Nous replaçons ensuite le bouton dans sa position primitive [Fig. 277).

4e temps. — Avec le chef supérieur C du fil CD nous faisons un surjet sur les lèvres antérieures de l'orifice intestinal.

218 OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRELE.

Ce surjet n'est pas encore terminé sur le dessin de gauche {Fi g. 278) ; il est terminé sur la figure de droite {Fig. 279). On noue enfin les chefs C et D.

5e temps. — Déprimant alors avec une sonde cannelée la suture

rieure de la gouttière.

antérieure, nous serrons avec les doigts les bords de la gouttière à travers les parois intestinales.

Si l'affrontement est parfait, les sutures complémentaires sont inutiles ; en cas contraire on complétera la réunion au moyen de sutures séro-séreuses espacées les unes des autres d'un centimètre environ.

KNTTCRO- ANASTOMOSE.

fnit avec le chef C, n'est pas terminé. terminé.

La seconde manière se rapproche beaucoup plus de la technique de Murphy : mais la longueur du bouton rend nécessaire une incision trop longue qu'il faut combler par une suture, d'où il résulte que le procédé perd de sa pureté, et devient un mélange d'anastomose instrumentale et d'entérorraphie par la suture.

icr temps. ~ On fait, sur la première anse intestinale, une incision suffisante pour les dimensions du bouton.

2V temps. — On borde les lèvres de l'orifice avec une suture en bourse.

ja suture en bourse ne doit pas comprendre toute la longueur l'orifice intestinal; elle doit permettre seulement d'entourer nplètement l'orifice central, autrement dit le fond de la gout- •e du bouton qui y est engagé {Fi g. 280) ; on noue les chefs a, b

220 OPERATIONS SUR L'iNTESTIN GRRLE.

au fond de la gouttière du bouton et on ferme, par deux étages de sutures à points séparés, le reste de l'orifice.

Fig. 280 . — Procédé de Chaput. — Deuxième manière. — E, intestin ; a, b, chefs de la suture en bourse placés sur l'incision intestinale. Le bouton anastomotique est figuré en pointillé. — La suture en bourse ne comprend qu'une partie de l'ouverture intestinale, juste suffisante pour entourer l'orifice central du bouton. — Le reste de l'ouverture intestinale est fermé par des sutures à points séparés.

3e temps. — On fait sur la deuxième anse intestinale une incision d'une longueur égale à celle qui a été faite sur la première anse ; on borde cette ouverture d'une suture en bourse juste suffisante pour entourer l'orifice central du bouton ; on introduit dans l'intestin la portion de bouton qui émerge de la première anse ; on noue les chefs c, d au fond de la gouttière du bouton {Fig. 281), et on ferme le reste de l'ouverture intestinale par deux étages de sutures à points séparés.

ENTÉRO-ANASTOMOSE.

4e temps. — A travers les parois intestinales on rapproche les bords de la gouttière.

5e temps. — On place quelques points séro-séreux très espacés pour parfaire l'affrontement.

Fuj. 281. - Procède de Chaput. - Deuxième manière. - E, première anse intestinale- I, deuxième anse intestinale. — Le bouton est appliqué sur la première anse L'opération est préparée sur la deuxième. - La suture en bourse c, d ne comnrVnri qu'une partie de l'ouverture intestinale juste suffisante pour entourer l'orifice central du bouton. Le reste de l'ouverture intestinale est fermé par des sutures à points

Appréciation. — Dans l'état actuel de la science, l'appréciation des procédés d'entéro-anastomose est simple ; il n'y en a que trois de possibles : 1° la suture en un temps par le procédé de Wôlfler plus ou moins modifié, par von Hacker ou par Braun, car tous les autres modes de suture offrent moins de garantie; 2° le pro-

222 OPÉRATIONS SUR L'iNTESTlN GKICLli.

cédé de suture en deux temps de Souligoux, car la ligature élastique de Bardenheuer perfore l'intestin et par conséquent n'est pas hermétique; le procédé de Bastianelli est douteux, celui de Postnikow plus compliqué est moins sûr, et enfin ceux de Chaput sont des combinaisons plus ou moins heureuses ; 3° les boutons anastomotiques.

Entre les trois procédés, faudrait-il choisir ? Eh bien, tout en gardant aux boutons ma sympathie, je leur préfère encore le procédé en deux temps, parce qu'il est plus sûrement aseptique. Mais, il faut le reconnaître, le procédé en deux temps n'est pas applicable à tous les cas. Il retarde l'anastomose vraie d'au moins 48 heures; il ne saurait par conséquent être employé lorsqu'en cas d'obstruction aiguë ou d'étranglement il faut rétablir d'urgence le cours des matières.

La querelle des suturistes et des bontonnistes subsiste d'ailleurs ici encore tout aussi vive. Elle se complique même, car suturistes et boutonnistes ne manquent pas de s'allier pour critiquer le procédé de Souligoux et trouver enfantine la crainte de l'inoculation par les matières intestinales. Hélas, en chirurgie comme en toutes choses, les passions humaines interviennent, faussent les jugements et poussent à apprécier souvent les inventions, non pas d'après leur valeur, mais d'après l'école de leur auteur. Nier les avantages du procédé de Souligoux est, à mon avis, nier l'évidence ou refuser de parti pris la simplification opératoire. Et contester qu'il soit plus rapide, plus facile et plus sûr de boutonner, que de suturer une entéro-anastomose, c'est encore discuter l'indiscutable.