II. — Entéro-anastomose après résection intestinale

C'est, comme je l'ai dit, Senn qui, considérant les difficultés techniques et les dangers de l'entérorraphie circulaire, d'une part, la facilité relative et la bénignité de l'entéro-anastomose pratiquée d'après son procédé des plaques, d'autre part; considérant en outre, que la meilleure entérorraphie circulaire, par les procédés de suture alors connus (1887) exposait toujours au rétrécissement, proposa de remplacer l'entérorraphie circulaire après l'entérectomie par l'entéro-anastomose, avec occlusion en cul-de-sac des bouts réséqués. C'est dans ce but qu'il conçut et exécuta le procédé par les rondelles d'os décalcifié qui porte son nom.

Braun adopta son idée et, à sa suite, plusieurs chirurgiens allemands et anglais, si bien que même en 1 89 5, les boutons anasto-

KN TliKO-ANASTOMOSE.

motiques ayant fait leurs preuves, on peut encore voir Frey, après une excellente étude sur la technique de la suture intestinale proclamer que « l'entéro-anastomose est, à l'heure actuelle, après l'entérectomie, la plus sûre et la meilleure me'thode de réunion de l'intestin. » Et pour appuyer son dire, Frey publie deux figures {Fig. 282 et 283) représentant l'intestin de deux lapins sacrifiés six mois après une opération d'entéro-anastomose après résection : or,

Fig. 282. — Fig. 283. —

Résultat d'une entéro-anastomose, après résection, six mois après l'opération.

qui n'est pas prévenu, jurerait avoir sous les yeux une pièce d'entérorraphie non pas circulaire, mais oblique.

La méthode compte donc de chauds partisans et mérite d'être étudiée de très près.

Technique 'opératoire. — Les préparatifs et les soins généraux ne diffèrent en rien de ceux de l'entérectomie.

Manuel opératoire. — La résection intestinale est faite; il convient de rechercher ce que l'opération peut maintenant avoir de spécial :

i° En ce qui concerne V entéro-anastomose elle-même ; 20 En ce qui concerne le traitement des bouts de l'intestin réséqué.

i° Entéro-anastomose. — Deux choses sont à considérer en ce qui concerne la technique de l'anastomose elle même.

a) La direction à donner aux segments d'intestin.

b) Les procédés d'anastomose.

a) Direction à donner aux segments d'intestins. — Senn accolait les deux anses réséquées à anastomoser, en canon de fusil, goulot contre goulot, comme elles le sont dans un anus contre nature, de telle sorte que,pousséesparle mouvement péristaltique, les matières intestinales arrivaient par le bout supérieur dans une direction opposée à celle qu'elles devaient prendre dans le bout inférieur.

Braun (1892), imitant du reste en cela von Hacker (1888), conseilla d'accoler les anses réséquées à anastomoser parallèlement,

224 OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

dans le prolongement l'une de l'autre, de manière que la direction à suivre par le contenu intestinal poussé par le péristaltisme soit directe et non pas anguleuse.

Il n'est pas douteux que le conseil de Braun ne soit excellent.

b) Procédés d'anastomose. — Il faut en distinguer deux variétés à savoir :

i° Les procédés d'entéro-anastomose proprement dite ; 2° Les procédés par implantation latérale.

I. Entéro-anastomose proprement dite. — Tous les procédés employés pour l'anastomose simple sont ici applicables.

Je ne vois que trois chirurgiens qui aient proposé une technique spéciale : Dawbarn, Horace Grant et P. Derocque.

i . Procédé de Dawbarn. — Dawbarn (i 893) adopte la méthode de Senn; mais il remplace les plaques d'os décalcifié par les rondelles de pomme de terre que j'ai déjà décrites : ces rondelles sont trouées d'un large orifice au centre.

Pour réaliser l'entéro-anastomose après la résection intestinale, on traverse de dedans en dehors la paroi de chacun des bouts d'intestin avec les quatre aiguilles d'une rondelle, à 3 ou 4 centimètres de la section, symétriquement pour chaque intestin et de façon que l'espace circonscrit sur l'intestin par les quatre perforations représente

l'espace Circonscrit par l'inser- 384. - Entéro-anastomose de

. r , -, , Dawbarn.

tion des quatre fils sur la rondelle.

En tirant les fils, on introduit la rondelle dans l'intestin et on l'applique contre sa paroi muqueuse.

Cela étant fait sur les deux bouts, on désinfecte les quatre fils en les lavant ; d'un coup de ciseau on perfore l'intestin au centre de chaque rondelle. On noue fortement les fils qui se font vis à vis d'un intestin à l'autre. On entoure le tout d'une couronne de points séro-séreux. Enfin on ferme chaque bout par invagination.

ENTÉRO-ANASTOMOSE.

2. Procédé d'Horace-Grant (i 896). — Horace Grant emploie un instrument de son invention, sorte d'entérotome coupant, pour inciser les deux parois, tout en les fixant pour la suture.

Fig. 285. — Entérotome de Horace Grant pour l'entéro-anastomose.

Cet instrument n'est autre qu'une pince entérotome, qui ne comprime que parles trois quarts extrêmes de la longueur de ses mors. Au voisinage de l'articulation, l'un des mors s'écarte en demicercle, pour ménager un espace où les tissus ne pourront être écrasés par la pression des mors [Fig. 285).

L'un des mors porte une gouttière longitudinale; l'autre est muni d'un couteau demi-circulaire, analogue au couteau de l'uréthrotome de Maisonneuve, qui, grâce à un mécanisme contenu dans le manche, peut courir dans toute la longueur du mors et est reçu dans la gouttière sus-indiquée.

Lorsque la résection est faite, le chirurgien introduit chacun des mors de la pince dans chacun des bouts d'intestin, de façon à les sai-

Fig. 286. — Application de la pince d'Horace Grant. — Exécution du surjet. — Résultat définitif.

sir et à les appliquer l'un contre l'autre par leur face opposée à l'insertion mésentérique, mais de façon aussi que le bord libre, c'està-dire les tranches des deux intestins, soient dans le cercle d'écartement des mors, et ne soient pas saisis sur une hauteur d^environ 2 centimètres.

La pince, qui suspend l'intestin hors la plaie, est confiée à un aide. Le chirurgien place, en avant et en arrière des zones saisies, un premier plan de sutures, pour éviter le renversement des lèvres de la

2 26 OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRELE.

future section. Il fait manœuvrer le couteau qui incise les parties saisies et ouvre les deux parois accolées. Un deuxième plan séroséreux est exécuté jusqu'au mésentère, tant en avant qu'en arrière, sur toute la hauteur des parties intestinales tenues par la pince. La pince est retirée ; enfin les orifices terminaux sont obturés par le procédé usuel (Fig. 286).

L'anastomose ainsi obtenue est large et à peu près directe; mais elle laisse une sorte de caecum diverticulaire, au moins inutile.

3. Procédé de Derocque. — L'anastomose peut assurément encore

Fia ,a7 — Procédé de Derocque.— Bouton entérotome et pince porte-bouton. — A, pince mmîîe "du bouton a, guides servant à maintenir le parallélisme des mors; *, coulisse a 1 ext émi é de aquellè fe trouve le crampon mobile; c, crampon fixe; d, vis commandant la " s™ % Dièce mâle du bouton; c. anneau en caoutchouc; f, ressort; g, dents du coût eau. — C, P i e c e f e m e 1 le.— D, bouton de 29 mm. - E, bouton de 22 mm; h, h, «, encoches.

être faite au moyen d'un bouton anastomotique quelconque; ce serait même ici tout particulièrement, le cas d'employer le procédé

ENTÉRO-ANASTOMOSE. 227

de Jonnesco, les sections intestinales servant pour le mieux de boutonnières d'engagement. Derocque (1897), cherchant à simplifier, a imaginé un bouton nouveau dont l'application nécessite une pince spéciale [Fig. 287, A).

Comme le bouton de Murphy, celui de Derocque se compose de deux parties, mâle et femelle, mais la partie mâle est destinée à faire emporte-pièce. Cette pièce mâle comprend une tête et un cylindre, dont l'extrémité libre est rendue coupante et perforante, étant taillée en biseau aux dépens de la face externe et présentant une série de dents analogues à celles d'une couronne de trépan [Fig. 287, B).

Aux deux extrémités de deux diamètres perpendiculaires, sont ménagées deux petites fenêtres, par lesquelles passent les crochets de ressorts analogues à ceux du Murphy, qui sont à la fois soudés et rivés. Cette partie cylindrique, devant agir comme emporte-pièce, est en acier, d'une épaisseur de un demi-millimètre environ et d'une résistance considérable. La tête du bouton est en cuivre et est relativement petite, par rapport au diamètre du cylindre. Sur la face convexe de cette tête sont trois encoches dans lesquelles peuvent s'engager trois griffes de la pince spéciale, sur laquelle le bouton doit être monté. L'ensemble de toute la partie mâle, cylindre et tête, est creusé d'un canal permettant la circulation des -matières intestinales. Enfin, pour éviter l'écrasement des parois intestinales, la partie mâle du bouton est garnie d'une rondelle de caoutchouc qui la coussine.

La pièce femelle est formée seulement d'un anneau, ayant à peu près les mêmes dimensions que l'ensemble de la pièce mâle, et dont la paroi interne est creusée d'un pas de vis destiné à recevoir les crochets à ressort de la pièce mâle. A l'une des extrémités du canal central est une sorte d'épaulement, qui limite la pénétration du cylindre de la pièce mâle, introduite par l'autre extrémité. La hauteur du canal femelle égale la hauteur du cylindre mâle. Sur la face de l'anneau qui correspond à cet épaulement existent trois encoches, qui recevront encore trois griffes de la pince. La pièce femelle est soit en métal, soit en ébonite (Fig. 287, C).

Le bouton est monté sur une pince à anneaux, où la pression des mors est rendue parallèle par un artifice de construction, qu'il serait trop long et qu'il est d'ailleurs inutile de décrire ici.

A l'extrémité de chacun des mors, se trouvent trois crampons : deux sont fixes et viennent s'engager dans deux des encoches du bouton ; le troisième, mobile sur la face interne des mors et commandé par une vis située au niveau de l'articulation de la pince, s'engage dans la troisième encoche. Le mécanisme est tel que le

OPERATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

chirurgien peut, à volonté et très facilement, dégager chacune des pièces du bouton des mors de la pince qui la tient.

La manœuvre de l'instrument est simple. La résection est faite; les lèvres de chaque orifice intestinal sont saisies entre les mors de quatre pinces hémostatiques, au moyen desquelles un aide maintient ces orifices bien béants. La pince spéciale étant armée

Fiq. 288.— Procédé de Derocque.— A, le bouton est dans l'intestin, mais non encore placé.

Fig. 289. — Procédé de Derocque. — B, le bouton est en place et dégagé des mors de la pince.

des pièces du bouton, chacun des mors est introduit dans chacun des bouts d'intestin. La pince est serrée à fond et accouple les pièces du bouton, à travers les deux parois intestinales, qui sont trouées par les dents de la pièce mâle (Fig. 288). La pince lâche le bouton, grâce à la manœuvre des vis qui commandent les crampons mobiles (Fig. 289); elle est retirée. Le bouton reste en place et tient sans aucune suture, par le seul fait de la pression qu il exerce.

Il ne reste plus qu'à fermer les deux sections intestinales de résection.

ENTÉRO-ANASTOMOSE. 229

Pour ingénieux qu'il soit, le procédé de Derocque n'en a pas moins deux défauts originels graves: i° il nécessite une instrumentation très spéciale et très compliquée, et j'entends par là, non seulement le bouton, mais surtout la pince porte-bouton ; 20 il méconnaît le précepte de von Hacker et de Braun, qui veut que l'on accole les deux anses à anastomoser dans le prolongement l'une de l'autre, et aboutit, comme le procédé d'Horace Grant, à la production d'un caecum définitif où les matières stagnent et s'accumulent. Enfin, Derocque le reconnaît lui-même, l'intestin risque d'être refoulé et non pas troué par la pièce mâle qui, malgré ses pointes, s'en coiffe en doigt de gant, dans la pièce femelle. Pour éviter cet inconvénient grave, Derocque remplit la pièce femelle de beurre de cacao, qui sert de point d'appui à l'intestin sous la pression de la pièce mâle, et qui fond lorsque, le bouton étant en place, l'intestin est replacé dans l'abdomen.

Je n'ai trouvé, dans la thèse de Derocque, aucune observation d'application du nouveau procédé sur l'homme ; mais j'ai trouvé la relation de huit expériences sur le chien, avec six guérisons et deux morts par péritonite!

Tels sont les procédés spéciaux d'anastomose après résection.

J'en aurai dit assez en ajoutant que, quel que soit le procédé employé, il importe que l'anastomose soit faite aussi près que possible des sections de l'intestin, soit trois ou quatre centimètres, afin d'éviter la formation de caecums, où les matières intestinales pourraient s'entasser, séjourner et fermenter, et qui risqueraient ainsi d'être le siège de véritables typhlites.

II. Implantation latérale. — L'implantation latérale est un procédé d'entéro-anastomose, uniquement applicable après section ou résection de l'intestin, dans lequel on insère et on soude l'extrémité du bout supérieur de l'intestin réséqué dans une plaie longitudinale de la paroi du bout inférieur ; l'orifice terminal de celui-ci est, ou bien obturé, ou bien lui-même anastomosé.

C'est bien Jessett(i889-9i), qui, le premier, chez l'homme, a pratiqué cette opération sur l'intestin grêle, pour faire l'iléo-cascostomie, après une résection de l'extrémité inférieure de l'iléon; mais déjà Senn (1887) avait fait la même opération sur des chiens. C'était aussi du reste une implantation latérale que faisait Billroth (1879), lorsqu'à la suite de la pylorectomie, il implantait le duodénum dans une portion de l'incision stomacale (Procédé primitif de Billroth). Kocher (1893) fait encore une implantation latérale du duodénum, lorsqu'il pratique la pylorectomie, suivie de

OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

gastro-duodénostosmie. Roux, de Lausanne (1893), fait également

une implantation latérale double, lorsque, pour exécuter la gastro-entérostomie, il implante le bout inférieur du jéjunum sectionné dans l'estomac et le bout supérieur dans le jéjunum luimême (Fig. 290). Mais, avant ces deux chirurgiens, Murphy (1892), sans connaître l'opération de Jessett, dont il ne parle pas, avait, reprenant les expériences de Senn, pratiqué par deux, fois, à deux chiens, l'implantation latérale sur le jéjunum, d'abord du bout inférieur dans le bout supérieur, et en second lieu, du bout supérieur dans le bout inférieur , au moyen de son bouton anastomotique.

i° Procédé de Senn-Jessett. — Le bout inférieur de l'intestin réséqué est obturé par invagination.

Un anneau en caoutchouc est introduit dans le bout supérieur suivant le procédé d'invagination de Senn (Fig. 291).

Fig. 290. — Gastro-entérostomie par implantation par le pro ce'dé de Roux.

Uiéo-e

Fig. 291. — Procédé d'implantation de Jessett. — Exécution de la suture.

Fig. 292. — Procédé d'implantation de Jessett. — Pièce anatomique.

A deux centimètres du bord libre de ce bout et sur chaque face latérale, on passe deux fils de soie sous-séreux transversalement et sur une étendue de un centimètre.

Une incision ouvre alors le bord convexe du bout inférieur obturé, le côlon dans le cas de Jessett; puis, de chaque côté de l'incision, près des angles, chacun des quatre chefs accroche la paroi par un point sous-séreux.

Le bout intestinal est alors invaginé dans l'incision ; les fils sont tirés et liés deux à deux. Une couronne de points séro-séreux est

ENTÉRO-ANASTOMOSE. 2M

soigneusement exécutée au pourtour de l'implantation, principalement au niveau du mésentère. Une greffe épiploïque double le tout.

L'opéré de Jessett mourut d'épuisementle quatorzième jour. L'autopsie montra que la suture était hermétique [Fig. 292).

Quoiqu'il en soit, ainsi pratiquée, l'implantation latérale réunit une surface et un bord par un simple plan de suture, ce qui est au moins chanceux.

20 Procédé de Roux, de Lausanne. — Roux, de Lausanne, n'introduit pas d'anneau de caoutchouc; mais il fait une incision ayant une longueur égale au diamètre de l'intestin aplati et réunit les deux organes par trois plans de suture, sans invagination : un plan séro-musculaire et deux séro-séreux.

3° Procédé de Murphy. — Murphy emploie son bouton et le place d'une part, sur une des sections, comme après l'entérectomie, d'autre part, sur une des parois, comme pour l'entéro-anastomose.

Les procédés d'implantation latérale par la suture sont tous d'une exécution lente et difficile, parce que, même en multipliant les plans, la coaptation de deux surfaces implantées l'une sur l'autre à angle droit, est malaisée et facilement irrégulière ; l'implantation par le procédé de Murphy est bien évidemment supérieure, d'autant plus qu'on y affro'nte toujours deux surfaces.

Mais l'implantation latérale elle-même jouit-elle donc d'une véritable supériorité sur les procédés ordinaires d'entéro-anastomose après résection? En vérité, je ne le pense pas. Doyen a bien montré que, pour la gastro-entérostomie, elle est au moins inutile, tout en restant dangereuse; et, pour les résections intestinales, il n'est pas douteux que l'entéro-anastomose classique ne soit plus simple et plus sûre. Ajoutez à cela que l'implantation latérale expose à un accident tardif des plus graves, l'invagination, que Senna observée sur l'un de ses animaux en expérience.

C'est d'ailleurs pour éviter cet accident que Senn conseille l'implantation du bout inférieur dans le supérieur: mais alors l'opération perd son plus précieux avantage, celui de faciliter la circulation du bout supérieur dans l'inférieur.

20 Traitement des bouts de l'intestin réséqué. — Comment convient-il d'obturer les sections de l'intestin réséqué ? Les procédés sont multiples.

i° Procédé classique : Suture de Lembert. — Après avoir replié le bout intestinal en lui-même, exécuter simplement un double étage de suture séro-séreuse : l'occlusion obtenue ainsi est sûre et bonne, mais l'opération est longue et minutieuse; de plus la ligne

252 OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

de sutures est droite, comme le fond d'un sac, et l'occlusion des angles est particulièrement difficile; c'est pourtant le procédé le plus généralement employé.

A la suture de Lembert, Derocque (1897) préfère une suture séroséreuse de Gély dont chaque point est noué ; il en place deux étages; l'avantage est douteux.

2" Procédé de Bardenheuer (1 888) : Ligature. — Bardenheuer détruit la muqueuse du bout à fermer et y place une ligature en masse. Ce chirurgien affirme obtenir ainsi les meilleurs résultats. Cependant cette occlusion de l'intestin, confiée à l'affrontement par ligature de deux surfaces avivées, il est vrai, mais froncées, puis cette chute nécessaire du pédicule lié et nécrosé dans le péritoine, ne sont pas faites pour inspirer confiance.

3° Procédé de Winiwarter (1891) : Invagination. — Winiwarter invagine chacun des bouts en lui-même. Pour y arriver, autour de la section, il faufile, sur la séreuse, un fil qu'il serre et noue. Il s'ensuit une sorte de ligature en bourse, qui réalise déjà un certain degré d'occlusion. Le fil de cette ligature est laissé long et enfilé à une longue aiguille. Celle-ci est insinuée dans l'intestin par le centre, par l'ombilic de la ligature -et sort dans l'incision de l'entéroanastomose, qui n'est pas encore suturée. En tirant sur ce fil, on obtient une invagination parfaite du bout lié; après quoi on coupe le fil. On complète au besoin l'occlusion, en fixant l'invagination par quelques points séro-séreux.

40 Procédé de Frey (1895) : Invagination et ligature. — Frey combine l'invagination de Winiwarter à la ligature en masse de Bardenheuer. Il fait l'incision pariétale destinée à l'entéro-anasto-

Fig. 293. — Procédé de Frey.— i" temps. Fi'0.294.— Procédé de Frey. — 2« temps.

mose. Il ourle largement le bord de la plaie de résection avec un fil, dont il va chercher les chefs avec une pince introduite par l'incision d'anastomose [Fig. 293). Tirant sur ces fils, il invagine le

ENTÉRO-ANASTOMOSE. 23 3

bout intestinal en lui-même jusqu'à l'amener hors de l'incision pariétale, dans une étendue suffisante pour qu'il soit facile d'y placer, au-dessus de l'ourlet, une forte ligature, qui se trouve ainsi nouée sur la muqueuse, dans la cavité de l'intestin, et non plus sur la séreuse, dans la cavité péritonéale, comme par le procédé de Bardenheuer. Enfin, coupant les fils de l'ourlet et de la ligature, il repousse dans l'intestin le caecum ainsi obtenu {Fi g. 294).

Le procédé de Winiwarter et celui de Frey sont rapides, ingénieux, et donnent une occlusion parfaite; mais ils partagent, avec tous les procédés de suture par invagination, le défaut d'exposer à l'invagination complète du cul-de-sac obturé. Cette invagination, commencée par l'opérateur, peut en effet se continuer spontanément. J'ignore, en vérité, si la clinique en a fourni des exemples; en tout cas, il est certain que l'accident est possible et serait grave, puisqu'il aurait pour conséquence, non seulement l'étranglement de l'intestin invaginé, mais encore l'obstruction de l'orifice d'anastomose. Je pense donc qu'il vaut mieux prévoir l'accident et le prévenir; j'estime que quelques points de suture, fixant le cul-de-sac à l'intestin luimême ou au mésentère de l'intestin où il est accolé, peuvent y suffire.

5° Procédé de Chaput — Enfin Chaput a conseillé un procédé d'une simplicité extrême. Il consiste à lier les deux bouts avec une lanière de gaze iodoformée [Fig. 295). Chaput ne dit point de quelle

Fig. 295. — Procédé de Chaput.

manière il traite le bout intestinal avant la ligature; il me paraît sous entendu cependant que la muqueuse doit y être détruite par abrasion ou cautérisation ; mais alors le procédé de Chaput est bien près d'être le procédé de Bardenheuer: il n'y a que la nature du lien qui diffère. J'aimerais à connaître les avantages d une lanière de gaze, qui paraît a priori plus difficile à lier qu'un fil de soie.

III. — Entéro-anastomose avec isolement de la portion malade de l'intestin.

C'est une méthode intermédiaire entre les deux autres, l'entéroanastomose simple et l'entéro-anastomose après résection. Ici ou bien on crée, par rétrécissement ou adhérences, un obstacle à la circulation intestinale suffisant pour l'interrompre ; ou bien on procède comme si on voulait faire la résection : on sectionne l'intestin et le mésentère au-dessus et au-dessous de la lésion; mais on n'enlève pas l'anse malade: on l'isole, on U ferme et on l'abandonne dans la cavité abdominale, tandis que l'on réunit le bou1 supérieur au bout inférieur, par l'un ou l'autre des procédés d'entérorraphie circulaire ou d'entéro-anastomose que j'ai décrits.

Pour éviter, après l'entéro-anastomose simple, que les matières ne continuent, en partie au moins, à s'engager dans l'anse malade au-dessus de l'anastomose, au lieu de passer en totalité par l'orifice anastomotique, plusieurs chirurgiens avaient déjà imaginé des artifices plus ou moins ingénieux et efficaces.

Ainsi von Hacker avait proposé de faire sur l'anse intestinale, au-dessus de l'anastomose, un pli transversal qui forme valvule et oppose un obstacle à la circulation des matières. Le Dentu avait fait un pli longitudinal ; mais ni l'un ni l'autre de ces procédés ne paraît avoir donné le résultat cherché.

Tout récemment encore, Chaput, après avoir critiqué les procédés de section, dont je parlerai plus loin, a conseillé de fermer les anses intactes, au-dessus de l'anastomose, au moyen de la ligature en masse à la gaze iodoformée. C'est reprendre les essais de Travers et de Jobert. Mais Travers, Jobert, et après eux Béclard, et plus tard encore Assaki, Duplay et Cazin, ont montré que la ligature coupe l'intestin, le traverse et s'élimine, sans que la lumière du canal disparaisse, ni même se rétrécisse pour cela.

La technique de Chaput est extrêmement simple. Elle consiste à ne pas trop serrer la ligature, pour éviter le sphacèle rapide de la paroi, et à ne pas nouer la lanière de gaze, mais à l'arrêter par un fil noué sur ses deux chefs. La constriction ainsi obtenue est si modérée que, comme il est dit en propres termes dans l'observation de Chaput (1896), les matières passent tout de même en petite quantité. La gaze est éliminée, comme la compresse oubliée dans le ventre par Pilate ou par Michaux. Quant à un rétrécissement, je ne vois nulle part la preuve qu'il soit obtenu.

Aussi bien, peut-on espérer un rétrécissement ou une occlusion dans ces conditions ? Tout ce que j'ai dit plus haut, à propos de la ligature, porte à affirmer que non. Mais en serait-il de même si,

ENTÉRO-ANASTOMOSE.

avant de placer la ligature, au moyen d'une curette introduite par l'incision d'anastomose, on détruisait la muqueuse? Je ne le pense pas, et je crois qu'il y a là un procédé efficace d'occlusion chirurgicale ;la ligature affronterait ainsi des surfaces cruentées capables d'adhésion, et elle réussirait, comme elle réussit à obturer, dans les mêmes conditions, les bouts de l'intestin, dans l'entéro-anastomose après résection.

Un excellent procédé est celui qu'emploie Mosetig-Moorhof pour

— - la colostomie ; il con-

siste à faire, avec un fil de soie, une ligature serrée, au point que la lumière de l'intestin soit réduite auxdimensions d'un crayon ordinaire, puis à fixer l'une à l'autre les parois de l'intestin, audessus et au-dessous du pli, par deux rann W/'; ^ gées de sutures. On

Fig. 296. — Procédé de Mosetig-Moorhof pour créer une Constitue ainsi dans occlusion incomplète de l'intestin. l'intestin Une valvule

définitive, qui s'oppose très suffisamment à la circulation des matières liquides ou solides, tout en permettant aux gaz de passer. {Fig. 296).

Von Hacker, Le Dentu, Chaput, ni Mosetig-Moorhof ne sectionnent l'intestin. Voici trois autres procédés, dans lesquel on traite l'intestin comme pour la résection, c'est-à-dire qu'on le sectionne complètement au-dessus et au-dessous de la lésion; mais on n'enlève pas l'anse malade : on l'isole. Les bouts supérieur et inférieur de l'intestin, deux fois sectionnés, sont anastomosés, comme de coutume, par entérorraphie circulaire ou par entéro-anastomose; quant à l'anse malade: i°ou bien on l'isole complètement, c'est-à-dire que l'on ferme ses deux extrémités par suture ou ligature, et on l'abandonne dans le ventre; c'est l'isolement complet : Totale Darmsschaltung des Allemands; 20 ou bien on ferme l'une des extrémités, et on fixe l'autre à la peau: Partielle Darmsschaltung, l'extrémité à fixer à la peau étant celle qui correspond au bout inférieur; 3° ou bien, enfin, on fixe à la peau les deux extrémités de l'anse isolée.

Il n'y a pas lieu, je pense, de décrire la technique de ces différentes manœuvres; le lecteur doit la connaître ou la

236 OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

deviner, après toutceque j'ai écrit sur l'entérostomie et sur le traitement des bouts de l'intestin dans l'entéro-anastomose après résection ; mais il importera d'en préciser les indications et c'est ce que je ferai, en discutant les indications de l'entéro-anastomose et de ses trois méthodes.

Accidents de l'entéro-anastomose : suites opératoires. —

Sans parler du choc et de la péritonite, qui peut résulter de l'échec de la suture, l'entéro-anastomose peut être suivie d'accidents ayant pour origine, soit l'orifice anastomotique lui-même, soit l'anse malade.

i° Les accidents, ayant pour origine l'orifice anastomotique, sont le rétrécissement et l'invagination. Le rétrécissement peut aller jusqu'à l'occlusion, avec les procédés où on ne fait pas la suture muco-muqueuse ; il se borne à produire la gêne de la circulation fécale, lorsque l'incision ayant été trop petite, l'orifice cicatrisé est trop étroit. L'échec thérapeutique de l'opération est évidemment la plus grave conséquence du rétrécissement.

L'invagination, facile après l'implantation latérale, s'observe surtout avec un orifice anastomotique trop large. Il suffit de signaler les causes de ces accidents pour en prévoir le remède.

2° Les accidents, ayant pour origine l'anse malade, sont des plus intéressants à connaître; mais leur étude doit être confondue avec celles des indications.

Indications de l'entéro-anastomose et de ses trois méthodes. — J'ai déjà dit ma façon de penser sur la valeur comparative et les indications del'entérorraphie circulaire et del'entéro-anastomose après résection; je n'y reviendrai pas; je m'occupe uniquement ici de l'entéro-anastomose simple ou de l'entéro-anastomose avec isolement.

L'entéro-anastomose est indiquée, en général, dans tous les cas où la résection est impossible, ou serait trop grave ; or, ces cas peuvent être divisés en deux catégories : i° ceux où il existe une fistule intestinale (anus contre nature , fistule pyo-stercorale ou fistule stercorale, fistule vésico ou vagino-intestinale) . 2° ceux où il existe une lésion intestinale sans fistule, c'est-à-dire, soit des rétrécissements non néoplasiques, mais multiples, soit des rétrécissements néoplasiques inopérables, soit des lésions tuberculeuses, soit enfin une invagination chronique inextirpable, ou une invagination aiguë.

Mais quelle est alors la valeur de l'entéro-anastomose, simple, et quelles sont les indications relatives des différents procédés d'anastomose avec isolement?

ENTF.RO- ANASTOMOSE. 2 3/

Quelle que soit la'lésion pour laquelle on opère, le but cherche' par l'entéro-anastomose est de détourner le cours des matières, qu'il s'agisse de tarir une fistule, d'éviter et d'annihiler un obstacle, ou enfin d'arrêter la marche aiguë d'un néoplasme irrité par le contact des matières fécales. Pour que l'opération donne tout le bénéfice voulu et mérité, il faut que le cours des matières soit supprimé totalement dans l'anse malade ; sans quoi la fistule donne moins, mais donne, et l'intestin rétréci ou néoplasié continue à être irrité et révolté : donc résultat médiocre et inapprécié du patient.

Or, avec l'entéro-anastomose simple, même en croisant les anses pour obtenir la continuité de direction dans le péristaltisme, il est à peu près impossible que des matières ne s'engagent pas dans l'anse malade ; l'observation clinique et le raisonnement sont d'accord pour le démontrer. Il y avait donc mieux à faire que l'entéroanastomose simple; c'est pourquoi Y entéro-anastomose avec isolement a été inventée.

Mais dans quelles limites est-il permis d'abandonner dans le ventre une anse intestinale ainsi isolée? Il appartient aux chirurgiens allemands, et en particulier à Salzer (i 891) et à Roman von Baracz (1897), d'avoir mis cette question au point.

V isolement absolu d'une anse intestinale peut-elle, comme Hacken et Adelmann l'ont soutenu en 1 863, avoir des conséquences graves? Les liquides intestinaux septiques, plus ou moins fécaloïdes, contenus dans l'anse isolée, qui souvent elle-même est déjà le siège d'ulcérations néoplasiques ou autres, sont dans les meilleures conditions pour fermenter; cette fermentation a-t-elle chance d'aboutir à la production deptomaïnes qui vont empoisonner l'opéré, ou à l'inoculation de la paroi, d'où résulteront des ulcérations nouvelles, des suppurations, des perforations avec toute leurs fatales conséquences? En un mot, la rétention des liquides dans une anse complètement isolée, offre-t-elle de sérieux dangers ? Tels sont les problèmes que Salzer a cherché à résoudre expérimentalement. Or les expériences de Salzer sont, il faut le reconnaître, assez contradictoires, et il est difficile d'en dégager une conclusion bien nette. En effet après avoir écrit que, d'après ses expériences sur des animaux en bonne santé, l'isolement total avec occlusion complète des orifices intestinaux, dans la partie inférieure de l'iléon et la région caecale, peut donner de bons résultats, parce que la sécrétion intestinale devient très rare dans l'anse isolée, et parce que la septicité du contenu n'est pas nécessairement cause d'accidents locaux, Salzer, sans avoir le courage de l'opinion qui parait se dégager de

2 38 OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

ses expériences, reste cependant partisan de l'isolement partiel et ne conseille pas l'isolement total; les conclusions pratiques, qui semblent se dégager de son travail, étant que :

i° Lorsqu'il existe une fistule intestinale, on fermera les deux bouts de l'anse isolée. La fistule servira de soupape de sûreté suffisante.

2° Lorsqu'il n'existe pas de fistule, on fera l'isolement partiel, en fermant le bout supérieur et en suturant le bout inférieur à la peau ; on suturera les deux orifices à la peau, lorsque la lésion intestinale créera une occlusion absolue du canal, car il faut pouvoir laver l'intestin.

Les conclusions de Salzer, que le travail de Klecki (1893), aboutissant à démontrer la supériorité de l'anastomose simple, n'avait pas modifiées, semblaient admises par tous les chirurgiens, et en particulier par Hochenegg, Frank, von Eiselberg, Kôrte, Obalinski, qui pratiquèrent l'isolement partiel, lorsque Roman von Baracz et Obalinski, en 1894, Funke, en 1895, osèrent tenter sur l'homme l'isolement total; le premier dans un cas d'invagination chronique iléo-caecale, le second dans un cas de typhlite tuberculeuse, te troisième dans un cas de carcinome du caecum. Ils obtinrent tous les trois le meilleur succès et s'en autorisèrent pourlever l'excommunication majeure prononcée contre l'isolement total.

La question en était là. Friele et Wiesinger avaient même publié à leur tour chacun une nouvelle observation heureuse d'exclusion totale, lorsque le promoteur lui-même de l'opération. Roman von Baracz, gardant des doutes (1897), entreprit sur quinze chiens une nouvelle série d'expériences. Les résultats furent désastreux; deux animaux seulement survécurent, si bien qu'au Congrès de Moscou von Baracz formula les conclusions suivantes, qui peuvent aujourd'hui être considérées comme définitives : 1° L'exclusion intestinale totale, avec occlusion, est un procédé beaucoup plus compliqué que l'exclusion, sans occlusion, parce que l'anse à exclure doit être désinfectée, ce qui est extrêmement difficile, sinon impossible; 20 l'anse exclue peut produire une grande quantité de matières fécaloïdes contenant de nombreux coli-bacilles, justement parce que sa désinfection est incomplète; 3° des ulcérations naissent sur la muqueuse de l'anse exclue ; l'inoculation de la séreuse par imbibition si ce n'est par perforation, en résulte; 40 l'exclusion totale, très dangereuse chez le chien, ne doit pas être pratiquée chez l'homme.

TRAITEMENT DE l'aNUS CONTRE NATURE.