I. — Anus contre nature

Synonymie. — Anus artificiel. — Le terme d'anus contrenature s'applique plus exactement aux anus accidentels, et celui d'anus artificiel aux anus chirurgicaux; mais la distinction offre peu d'importance au point de vue thérapeutique. Ne pas confondre d'ailleurs Y anus contre-nature et les fistules stercorales.

Historique. — C'est à Dupuytren (1824) qu'appartient l'honneur d'avoir fait faire à la clinique les plus grands progrès dans la cure chirurgicale des anus contre-nature. En insistant sur le rôle de l'éperon et en inventant l'entérotomie et l'entérotome, Dupuytren a créé, en effet, presque à l'état parfait, la méthode de traitement extra-péritonéal de l'anus contre-nature.

Avant Dupuytren, Desault avait cherché à déprimer l'éperon au moyen d'un tamponnement ; Schmalkalden (1798) d'une part, et Physick (i8i3) de l'autre, avaient aussi imaginé d'attaquer l'éperon par la ligature; mais c'est bien incontestablement le chirurgien de l'Hôtel-Dieu de Paris qui étudia le mieux la question et sut la mettre, à peu de chose près, au point.

Dupuytren, ignorant des travaux de Schmalkalden et de Physick, imagina d'abord de traverser l'éperon au moyen d'une aiguille armée d'un fil, auquel il substituait une mèche de plus en plus grosse, pour dilater l'orifice primitif jusqu'à permettre le passage du bol fécal. Il fit sur le chien des expériences démontrant la possibilité de traverser l'intestin par un fil, et, mieux encore, de le lier partiellement. Il sembla même réaliser une véritable entéro-anasto-

24° OPERATIONS SUR l'iNTKSTIN GRI>LE.

mose par ligature dans la curieuse expérience suivante : « Pour mettre l'intestin dans un état plus analogue à celui où il se trouve dans l'anus contre-nature, j'attirai hors du ventre une anse intestinale, j'en traversai la base, formée de deux parties d'intestin exactement adossées, avec une aiguille et un fil. J'arrêtai celui-ci à l'aide de nœuds accumulés sur ses extrémités, le plus près possible de l'intestin, et je réduisis le tout dans le ventre : l'animal survécut, et je constatai, au bout de trois semaines, que le fil avait été entraîné, malgré la résistance des nœuds faits à ses extrémités; que les deux bouts d'intestin adhéraient entr'eux par leurs surfaces correspondantes, à l'endroit où ils avaient été traversés, et qu'ils adhéraient en outre, avec les parties voisines, par plusieurs points de leur circonférence. »

En 1 8 1 3, Dupuytren traita, en s'inspirant de ces expériences, un malade à qui, après une kélotomie pour hernie sphacélée, il avait ouvert un anus artificiel. Il obtint la perforation de l'éperon et le passage des matières du bout supérieur dans le bout inférieur. Il sectionna même peu à peu, au ciseau, toute la hauteur d'éperon située entre la perforation et l'anus; mais ayant voulu agrandir la communication, en sectionnant l'éperon plus loin vers l'abdomen, il ouvrit le péritoine et produisit une péritonite par perforation.

C'est alors que, redoutant les difficultés qu'il y aurait à traverser l'éperon haut dans le ventre et loin de l'anus artificiel, pour obtenir une plus large communication, il imagina l'entérotomie.

Plus tard, la technique de l'entérorraphie se perfectionnant, on apprit à mieux fermer l'orifice que Dupuytren traitait par la compression, et que Jobert traitait par l'autoplastie ( 1 849) : Velpeau, puis Nélaton, Denonvilliers, Gosselin, Malgaigne, et ultérieurement Chaput, imaginèrent différents procédés de suture.

De plus en plus, d'ailleurs, sûrs de leur asepsie, les chirurgiens s'enhardirent. Les uns osèrent traiter l'anus artificiel par l'incision de l'éperon et l'entérorraphie intra-péritonéale ; d'autres conseillèrent l'entérectomie ou Fentéro-anastomose.

Technique opératoire. — 1 . L'Anesthésie, inutile pour la simple entérotomie, est nécessaire pour toutes les autres opérations.

2. Il n'est pas besoin d'aides pour l'entérotomie; pour les autres opérations, il en faut, comme de coutume, au moins deux.

3 Antisepsie. — Les précautionsantiseptiquesdoivent êtrepnses avec une sévérité rigoureuse; cependant, pour l'entérotomie de Dunuvtren elles sont à la vérité moins indispensables. Il faut toujours prévoir que, même alorsqu'on projette d'opérerparl'un desprocedes

TRAITEMENT DE l'aNUS CONTRE NATURE. 24I

de la méthode extra-péritonéale, l'ouverture et l'inoculation accidentelle du péritoine sont possibles. Donc, il faudra toujours opérer sur un intestin vide et désinfecté.

La peau qui environnel'anus estd'ordinaire érythémateuse, sinon excoriée. Il importe, avant d'entreprendre la cure radicale, d'en réduire les lésions au minimum. Ces lésions résultent non pas tant de l'écoulement stercoral lui-même que de l'écoulement stercoral diarrhéique. Plus il y a d'entérite des anses qui constituent l'anus, plus la peau est malade, à telles enseignes qu'avec un intestin sain un anus proprement tenu doit être entouré d'une peau saine.

La propreté la plus absolue d'abord, obtenue simplement par de fréquents lavages, le traitement de l'entérite ensuite, s'il y a de la diarrhée, au moyen des médications appropriées, suffiront à prévenir les lésions cutanées, ou parviendront à en procurer laguérison. Que si, d'ailleurs, l'entérite ne cède pas à un traitement persévérant, j'estime qu'il y a contre-indication à la cure radicale, et cela pour trois raisons : d'abord, parce que l'antisepsie est impossible; ensuite, parce que l'attaque chirurgicale d'un intestin, d'ores et déjà malade, est dangereuse; enfin, parce qu'il est fort à craindre qu'il s'agisse, en pareil cas, d'une entérite tuberculeuse.

Je ne conseille ni pommades, ni glycérolés, pour la peau ; tout au plus le saupoudrage avec de l'acide borique porphyrisé ; mais le mieux est encore, je le répète, de faire de fréquents lavages à l'eau chaude.

4. Lit. — Il importe, surtout pour le traitement par la méthode intra-péritonéale, que le malade soit couché sur un lit à renversement.

Il existe deux méthodes de traitement des anus artificiels : i° La Méthode extra-péritonéale ; 20 La Méthode intra-péritonéale ,