I. — ENTÉROTOMIE

I tymologie — EvTepov, intestin; repivu, je coupe.

Synonymie. — Section de l'éperon. Le terme entérotomie est évidemment mauvais, car il prête à confusion ; la taille intestinale

OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

est une entérotomie, et pourtant elle n'a rien de commun avec l'opération qui nous occupe. Puisque le terme éperon a une signification précise, il vaudrait mieux dire plectrotomie (7cXr,xTpov, éperon ; TEjjLvw, je coupe).

Définition. — L'entérotomie est l'opération qui consiste à détruire l'éperon des anus contre nature, de manière à rendre directe et large la communication entre le bout supérieur et le bout inférieur.

Que l'anus artificiel ait été établi accidentellement ou chirurgicalement, par le procédé ancien en un temps ou par le procédé moderne en deux temps, l'éperon y existe toujours, primitivement ou secondairement, et doit être détruit.

Deux procédés permettent cette destruction : le procédé de Dupuytren, où l'on écrase; le procédé de Richelot, où l'on coupe l'éperon.

i° Procédé de Dupuytren. — Après avoir essayé de refouler l'éperon, au moyen d'un croissant d'ivoire ou d'ébène, d'y créer un orifice au moyen d'une ligature ou d'un séton, et de le sectionner après y avoir provoqué des adhérences, Dupuytren imagina de le détruire par compression au moyen d'une pince spéciale laissée, à demeure : cette pince s'appelle un entérotome.

Instruments. — Il existe plusieurs modèles d'entérotomes, dont

les principaux sont : l'entérotome de Dupuytren [Fig. 297), l'entérotome de Charrière , à branches parallèles [Fig. 298); celui de Delpech et celui de Blandin, dont les mors étaient larges, convexes, ou celui de Bourgery [Fig. 299), à mors changeants; celui de Panas, à mors étroits et à branches courtes, avec articulation de forceps [Fig.loo); celui de Laugier, dont les branches portent une rainure où l'on coule un caustique [Fig.

Fig. 297.— Entérotome de Dupuytren. 30i), et qui est justement abandonné ; celui de Sédillot [Fig . 3o2), qui permet de respecter une partie de l'éperon ; celui de Richet, à branches parallèles [Fig. 3o3) • celui de Bruns, qui fait l'électrolyse; enfin l'entérotome de

TRAITEMENT DE l'aNUS CONTRE NATURE.

Collin {Fig. 804), celui de Verneuil et celui de Chaput [Fi g. 3o5); et j'en oublie sûrement.

Je ne décrirai pas tous ces instruments, dont les uns sont aban-

Fig. 298. — Entérotome à branches parallèles de Reybard (Charrière).

Fig. 299. — Entérotome de Bourgery.

donnés et dont les autres ne sont pas indispensables. Evidemment les entérotomes de Collin et de Chaput sont excellents, parce qu'ils sont légers et que leurs mors cannelés saisissent bien l'intestin • mais on peut s'en passer; une pince hémostatique à mors plats les remplace très bien, de même une pince clamp, surtout si elle a une articulation démontable.

Fig.3oo. -Entérotome de Panas. Fig, 3oi. - Entérotome porte caustique

de Laugier.

Chaput (1890) a étudié le mode d'action de l'entérotome, et prétend qu'il agit en coupant à la manière des ciseaux, c'est-à-dire de telle manière que la section s'opère de l'articulation à la pointe.

Il affirme qu'il n'y a pas de sphacèle, mais une véritable section qui se cicatrise au fur et à mesure qu'elle s'opère. Il part de là pour condamner les instruments à mors parallèles, et établir la supériorité des pinces à mors divergents. Cette discussion est bien subtile •

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en fait, tous les entérotomes sont bons; le meilleur est le moins encombrant et le plus léger et il y a tout lieu de penser que l'entérotome agit, bien qu'en ait dit Chaput, par sphacèle, à la manière du bouton de Murphy.

Manuel opératoire. — Ce n'est pas l'instrument, c'est la façon dont il est appliqué, qui importe. Il s'agit de pincer l'éperon dans toute son étendue ; le pincer n'est pas difficile, mais le pincer largement est beaucoup moins aisé.

Théoriquement la technique est simple : le malade, bien purgé, est couché horizontalement et non anesthésié. Par le toucher, reconnaissez l'éperon; appréciez sa hauteur et sa direction; puis, sur un doigt introduit dans une des anses, faites glisser et pénétrer le plus loin possible l'une des branches de la pince démontée; usez-en de même avec la deuxième anse et la deuxième branche.

Mais ici une remarque importante : il faut que les mors de la pince en place soient aussi exactement que possible appliqués parallèlement à l'axe longitudinal de l'intestin, sans quoi l'application sera oblique sur l'éperon; la section se fera en largeur et non pas en longueur [Fig. 3o6); elle manquera le but : il faudra recommencer. Or, il n'est pas si aisé que cela, même avec le doigt intro-

Fig. 3o2. — Entérotome de Sédillot.

Fig. 3o3. — Entérotome de Richet.

-doit dans le tube mou et sinueux qui représente l'intestin souvent habité par des matières fécales, malgré la purgation préalable, de reconnaître la direction réelle de l'axe longitudinal. Il y faut mettre beaucoup d'attention et de soin; fréquemment, entre l'éperon et 1 orifice existe déjà un vestibule infundibulaire; il ne faut pas s y perdre. Donc touchez l'éperon et son bord libre en forme de croissant , au centre du croissant, glissez le doigt en serpentant contre 1 epe-

TRAITEMENT DE l'aNUS CONTRE NATURE.

ron lui-même; prenez garde de dévier l'anse en appuyant d'un côté ou de l'autre; votre doigt doit reconnaître le chemin et sa direction : il ne doit pas se frayer une route.

Fig. 304. — Pince entérotome de Collin.

Les deux branches de la pince sont en place ; vous articulez. Cela vous sera très facile, si la pince est munie d'une articulation de forceps, un peu moins commode, mais cependant très possible,

Fig. 3o5. — Pince entérotome de Chaput.

si la pince possède l'une des articulations démontable à la mode actuelle. Vous allez alors serrer la pince et vous êtes en droit de penser qu'ayant introduit les mors, très loin dans l'intestin, vous saisirez une longue étendue d'éperon. C'est une illusion; l'éperon échappe; il fuit devant les mors qui se rapprochent de l'articulation à l'extrémité; et vous n'avez le plus souvent pincé que deux ou trois centimètres de l'éperon avec une pince beaucoup plus longue. Evidemment vous obtiendrez un meilleur résultat, soit avec l'entérotome à mors parallèles de Richet, soit avec une pince à mors élastiques et cintrés, se rapprochant d'abord par leurs extrémités, comme est la pince clamp de Doyen fmais l'entérotome de Richet est lourd,peu maniable (défauts dont on devrait le corriger),

si bien qu'une fois en place, il est difficile à supporter; et, quant à la pince de Doyen, ses branches, trop longues, sont très gênantes, et elle glisse comme les autres.

Evidemment aussi, vous atténuerez les inconvénients de la fuite de l'éperon si, en même temps que vous serrez la pince, vous la poussez, pour l'introduire davantage dans l'intestin, puisque vous suivrez l'éperon dans sa fuite. Mais, quoi que vous fassiez, il y aura fuite et vous saisirez moins de tissu que vous n'y comptiez.

Il y a cependant un procédé pour éviter les inconvénients de la fuite, tout en se passant d'un instrument lourd ou encombrant ; ce procédé, indiqué par Verneuil (1888), consiste à fixer l'éperon avant de le pincer, en le saisissant avec deux pinces hémostatiques, ou, ce qui est préférable, avec deux pinces érignes, ou deux fils suspenseurs ;

Fig. 3o6. — Application de l'entérotome pinces OU fils étant placés Soit sur l'éperon. r

avant l introduction, soit avant le serrage de l'entérotome. Grâce à cet expédient, l'opération de l'entérotomie, sans n'être, bien certainement, pas aussi simple qu'on pourrait se l'imaginer a priori, s'améliore, et donne tout ce qu'elle est capable de donner.

J'ai toujours serré la pince fortement, sans avoir jamais observé d'accidents graves. Presque toujours cependant l'opéré souffre; il pâlit, a des nausées et de violentes coliques; mais une seule injection sous-cutanée de morphine procure un calme suffisant.

La chute de l'entérotome se fait ordinairement au bout de huit jours. Pendant tout ce temps, il faut l'abandonner, en l'enveloppant dans un pansement qui le soutienne et l'empêche de ballotter; donc le pansement est naturellement pollué de matières fécales; il faut le renouveler une ou deux fois par jour.

Il importe d'ailleurs d'être persuadé que, pour être efficace, pour rendre possible les opérations autoplastiques futures, il faut que l'entérotomie, c'est-à-dire la destruction de l'éperon, soit large et complète. Il faut qu'après la chute de l'entérotome l'éperon ait disparu en entier et que l'on trouve à sa place un vaste infundibulum, où s'ouvrent presque directement les deux anses.

Est-il nécessaire de dire que si, une première application n'a donné qu'un résultat insuffisant, il faut en faire une seconde, et même une troisième : dans ce cas, je crois sage d'accorder au patient au moins huit jours de repos entre chaque application.

TRAITEMENT DE l'aNUS CONTRE NATURE. 247

2° Procédé de Richelot.— Pour activer l'opération, partant de ce fait qu'au bout de 48 heures la pression de l'entérotome avait certainement escharifié les parois de l'éperon et déterminé de solides adhérences entre les deux anses, Jobert enlevait l'instrument à la fin du deuxième jour et incisait l'eschare au bistouri. C'était dangereux et difficile, car il n'est point commode de voir, de trouver, ni même de sentir l'eschare dans la profondeur de l'anus, et le chirurgien avait toute chance d'inciser à côté, et par conséquent de pénétrer dans l'abdomen !

Reybard (de Lyon) avait imaginé un entérotome spécial pour atteindre le même but. Cet instrument se compose de deux mors, longs de dix centimètres et fenêtrés dans toute leur longueur, réunis par l'une de leurs extrémitésau moyen d'un ressort circulaire. Entre le ressort et les mors, est une vis de rappel qui permet de rapprocher et de serrer les mors. La manœuvre consistait à introduire l'instrument comme un entérotome ordinaire et à le serrer; cela fait, un bistouri introduit dans la fenêtre de l'un des mors, sectionnait la cloison. Au bout de Fig- 3o7^iEbnaîï°tome de 48 heures, la pince était enlevée {Fig. 3oy).

Le méthode de Reybard était ingénieuse ; toutefois les mors de la pince fenêtrée étaient trop étroits et les lèvres de l'intestin incisé risquaient fort de les fuir, après l'incision; d'autre part, c'était un peu trop se presser que de retirer l'entérotome au bout de 48 heures. Quoiqu'il en soit, c'était un premier pas dans la voie qui conduisait à l'entérotomie par incision et suture de Richelot.

Le procédé de Richelot n'est qu'une résurrection, avec perfectionnement, du procédé de Jobert, ou plus exactement encore d'un procédé de Rayé (de Vilvorde). Richelot nous dit que ce dernier, dans un seul cas il est vrai, avait- tout simplement enlevé l'éperon, avec ou sans sutures (?), et guéri son malade : Audaces fortuna juvat. Richelot, en chirurgien consommé, n'a fait que régler l'opération de Rayé. Voici comment.

Après anesthésie, saisir l'éperon avec deux pinces hémostatiques dont les mors un peu longs, en convergeant vers l'abdomen, circonscrivent un V à base supérieure (c'est l'entérotome de Reybard dédoublé). Avec des ciseaux, exciser la double paroi.ainsi délimitée, en sectionnant à un demi-centimèire au moins des pinces. Exécuter avec de la soie une suture à points rapprochés, sur toute la ligne de section, en rasant les pinces. Cette suture adosse les deux

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parois intestinales et ferme la cavité péritonéale. Enlever les pinces et appliquer un pansement.

Vingt jours après, le chirurgien entreprend la fermeturede l'anus.

Ce n'est pas tant, à la vérité, la diminution de la durée du traitement, puisque le chirurgien mit vingt jours d'intervalle entre les deux actes opératoires, qui constituerait la supériorité du procédé de Richelot, que la sûreté de l'entérotomie, c'est-à-dire de la destruction de la totalité de l'éperon. Evidemment, c'est une supériorité; mais combien l'acte opératoire est plus compliqué et moins sûr qu'avec l'entérotome ! Combien cette résection et cette suture offriraient de difficultés opératoires, chez certains malades porteurs d'anus étroits et d'éperons rigides, qu'il serait quasi impossible d'amener à l'extérieur au moment de la suture !

Je crois que l'entérotomie de Richelot doit être réservée à certains cas faciles, où il est possible d'attirer l'éperon hors du ventre, de manière à opérer à ciel ouvert, mais qu'elle doit être rejetée dans tous les autres cas.