II. — OBLITÉRATION DE L'ANUS

Lorsque l'éperon est détruit, le cours des matières se rétablit du bout supérieur vers le bout inférieur, à travers l'espèce de vestibule, infiindibulum, qui résulte de la destruction de l'éperon et où s'ouvrent les deux anses intestinales et l'anus.

Les matières ne passant plus ou passant peu, par l'anus, celui-ci se rétracte et s'atrophie, et on a même cité des cas où il s'était spontanément oblitéré.

Ces cas sont exceptionnels; il ne faut pas y compter. Presque toujours, il persiste un orifice plus ou moins large et une intervention chirurgicale est nécessaire. Il est bon de ne pas se presser, d'observer l'anus, et de voir, avant de prendre le bistouri, jusqu'à quel point il a tendance à se rétrécir. Le plus souvent, il est vrai, le patient a hâte d'être débarrassé de son infirmité et le chirurgien se trouve poussé à agir plus tôt qu'il ne voudrait, avant que la nature ait accompli toute son œuvre curative. En fait, l'inconvénient est relatif; l'opération sera un peu plus étendue, mais voilà tout.

Je crois qu'au bout de vingt jours environ après 1 enterotomie, surtout si l'anus n'a pas bougé, l'intervention est permise ; mais c'est un terme en deçà et au delà duquel je me suis moi-même bien souvent placé.

La cure de l'anus artificiel n'est entrée dans une période vraiment scientifique que du jour où Ton s'est rendu un compte exact de la constitution anatomique de l'orifice à fermer.

Je parle de l'anus artificiel, que j'ai défini ailleurs (Cliniques chirurgicales) par ce caractère que l'intestin y est ouvert directement à la peau, sans trajet intermédiaire. Donc, dans l'anus artificiel, la muqueuse, ou tout au moins l'une des parois de l'intestin, se continue directement avec la peau.

Or, l'orifice est constitué différemment, suivant que l'anus est accidentel (hernie sphacélée) ou chirurgical.

Lorsque l'anus est accidentel, l'intestin, en règle générale, est soudé aux couches profondes de la paroi abdominale et l'épiderme s'invagine plus ou moins dans le trajet pariétal, pour aller à la rencontre de la muqueuse.

Au contraire, dans le cas d'anus chirurgical, l'intestin ayant été suturé à la peau, remplit et tapisse le trajet pariétal.

Dans le premier cas, l'anus est donc constitué par une sorte d'entonnoir pariétal épidermisé, au fond duquel on trouve : i° la muqueuse, plus ou moins boursouflée ; 2° la musculeuse, hypertrophiée; 3° la séreuse viscérale et une couronne d'adhérences, d'épaisseur et d'étendue très variables, unissant l'intestin à la paroi.

Dans le second cas, on trouve: i° un bourrelet muqueux, plus ou moins exubérant au-dessus de la peau et tapissant l'orifice; 2° la couche musculeuse hypertrophiée, dans toute la partie du trajet anal qui correspond à la paroi abdominale; 3° la séreuse viscérale, qui soude le trajet anal à la paroi abdominale, sur toute son épaisseur et qui réunit, par une couronne d'adhérences, l'in-

i ■ a x , . Fl9- 3o8. — Schéma d'un anus contre

testin lui-même a la paroi ab- nature chirurgical,

dominale (Fi g. 3o8).

^ Pour oblitérer l'orifice anal, la compression, la cautérisation, l'autoplastie par la méthode indienne (Collier) ou autre (Jobert, Malgaigne, Velpeau), ont d'abord été essayées sans succès. Cinq procédés autoplastiques restent recommandables, ayant donné des succès ; ce sont les procédés de Velpeau, de Nélaton, de Malgaigne, de Chaput et de Jeannel ; je décrirai en outre, à leur date pour être complet, les procédés de Denonvilliers, de Gosselin et de Reybard, bien qu'ils n'aient qu'un intérêt historique.

i° Procédé de Velpeau (i 836). — Il est applicable dans le cas d'anus accidentel, avec trajet anal e'pidermisé.

Circonscrivez tout le pourtour de l'anus par deux incisions elliptiques, menées à un ou deux centimètres du pourtour cutané, de façon à inciser en tissu sain [Fig. 3oa). Creusez vos incisions en entonnoir, de manière à les terminer au niveau de l'insertion de la muqueuse, à la face profonde de la paroi; cette insertion doit à peine être entamée. Vous enlevez ainsi tout le trajet pariétal cicatriciel : il importe que tout le tissu inodulaire soit supprimé; mais prenez garde d'attaquer les adhérences péritonéales profondes, de peur d'ouvrir le péritoine !

Zrfcwmmm&S'^ ' 3°9' ~ * Schéma du procédé dé

#fc,f/-f/'M<'fà 'A:: -i Vclpeau. — i, peau; 2, tissu grais- ...5 seux sous-cutané; 3, couche mus-

culo-aponévrotique; 4, fascia souspéritonéal; 5, adhérences péritonéales; 6, intestin; 7, tracé de l'incision.

Réunissez la plaie en entonnoir par des points de suture qui, pénétrant par la peau, traversent obliquement la paroi, à l'aller et au retour, pour n'être visibles dans la plaie'qu'aux limites de l'insertion de l'intestin, qu'ils ne doivent pas intéresser {Fig. 3 10).

Pour empêchertoute tension des points de suture, faites, à envi-

Fig. 3io. — Schéma du procédé de Velpeau. — 1, peau; 2, fascia souscutané; 3, couche musculo-aponévrotique; 4, fascia sous-péritonéal; 5, adhérences péritonéales; 6, intestin; 7, trajet de la suture; 8' incision.

ron 3 ou 4 centimètres de la suture et de chaque côté, une incision libératrice de 7 à 8 centimètres de longueur.

20 Procédé de Nélaton (1849). — Il est applicable quel que soit l'anus. Circonscrivez l'orifice par une incision circulaire, pratiquée à un centimètre du bord cutané et menée en profondeur, presque jusqu'au péritoine exclusivement. [Fig. 3i 1 et 3 12). Renversez le ruban pariéto-intestinal ainsi circonscrit, de dedans en dehors. Faites une autoplastie à lambeau, en taillant à droite ou à gauche un point cutané, que vous ramenez et suturez sur l'orifice [Fig. 3i3). Ce procédé, mauvais tel qu'il est, parce qu'on n'y fait pas de sutures

profondes et que les matières, en cas d'e'chec, s'infiltrent dangereu-

Fig. 3 1 1 et 3 12. — Schémas du procédé de Nélaton. — 1, peau ; 2, fascia sous-cutané; 3, muscles ; 4, fascia sous-péritonéal ; 5, adhérences; 6, intestin ; 71 8, 9, couches intestinales ; 10 , incision et lambeaux circonscrits par l'incision.

sèment sous le lambeau cutané, méritait cependant d'être amélioré.

Irr-rî

Fig. 3i3.— Schéma du procédé deNélaton.—

I, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, ut supra; 10, lambeaux invaginés et suturés ;

II, lambeau autoplastique superficiel.

3° Procédé de Denonvilliers. — Denonvilliers (i 852), ayant eu a traiter un anus avec muqueuse exubérante sans trajet cutané, décolla la muqueuse seule : ce qui aviva le trajet anal dans toute sa hauteur; puis il fit une suture muco-muqueuse, invaginée dans l'intestin; enfin, il réunit les lèvres avivées de l'anus par la compression(Kg- 3r4). L'opération de Denonvilliers mérite à peine le nom de proeede, outre qu'elle fu, faite par hasard, sans projet réZ d avance. La fermeture de l'orifice, par une simple sutur mucomuqueuse, est en>érité trop aléatoire.

Fig. 314. — Procédé de Denonvilliers.

OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

4° Procédé de Gosselin. — Gosselin (i 856) a, au moins trois fois, appliqué le procédé suivant (Foucher, thèse, 1857).

i° Avivement delà muqueuse intestinale aussi loin que possible; 2° avivement du trajet anal épidermisé, par excision de ses parois dans toute leur hauteur; 3° suture enchevillée profonde et superficielle; 40 incisions libératrices à la manière de Velpeau.

Au lieu des incisions libératrices et de la suture enchevillée, Gosselin, après avoir disposé des sutures profondes qui rapprochaient les lèvres avivées de l'intestin, a aussi comblé l'orifice, au moyen d'un lambeau autoplastique, disséqué dans le voisinage et tordu sur son pédicule.

Le procédé de Gosselin semble donc plus particulièrement approprié aux anus accidentels à trajets épidermisés.

5° Procédé de Reybard. — On trouve, dans la thèse de Foucher

;< ^h (1857), la description

suivante d'une opération de Reybard , faite dans un cas d'anus avec bourrelet muqueux exubérant.

Le bourrelet muqueux [Fig. 3 1 5 ) fut saisi avec une pince

Fig. 3i5. - Schéma du procédé de Reybard. érigne et fut attiré au

dehors aussi loin que

possible. Une ligature en masse fut serrée à sa base [Fig. 3 16)

Fig. 3 16. — Schéma du procédé de Reybard. — 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, ut supra ; 10 , muqueuse exubérante ligaturée.

et le moignon fut invaginé et repoussé vers la cavité intestinale,

qui se trouva ainsi obturée. Un point de suture fixa l'invagination (Fig. 3 17).

Fig. 317. — Schéma du procédé de Reybard . — 1 , 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, ut supra; 10, lambeaux cutanés; n, lambeaux intestinaux suturés.

Aux limites de l'insertion de la muqueuse à }a peau, celle-ci fut disséquée circulairement, sur une étendue de trois centimètres euviron.La peau ainsi décollée, formait deux lambeaux, qui furent

Fig . 3i8. — Schéma du procédé de Reybard. — 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, ut supra; 12, suture enchevillée sur deux attelles métalliques.

disposés pour être affrontés par leur face profonde, au moyen d'un double plan de suture, l'un profond et l'autre superficiel, les deux enchevillés sur deux petites attelles métalliques percées de deux séries de trous, par où passaient les fils (Fig. 3i8). 6° Procédé deMalgaigne. -Malgaigne (i86i)osa s'attaquer aux

fïfir.3i9et32o .-Schémas du procédé de Malgaigne -1.3, s * „ a 10, suture de intestin invaginé et décollé ; figure ïaper^ d'e Vtc^Tîa

adhérences péritonéales elles-mêmes. Il les décolla sur une éten due d'un demi-centimètre, ferma l'intestin par une suture "

=i:r^a zt inale' d'amLs «

2 54 OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

Le procédé de Malgaigne n'est assurément pas applicable à tous les cas ; il doit être réservé aux cas d'anus accidentels étroits, avec trajet épidermisé et muqueuse non prolabée. Ainsi restreint à ces indications précises, il constituait un réel progrès.

7° Procédé de Chaput. — Ligature en masse. — Chaput (1889) a communiqué au quatrième Congrès de Chirurgie un procédé qu'il dit lui être personnel, et qui n'est qu'une amélioralion du procédé de Reybard. Il dissèque le trajet anal sur une longueur de trois centimètres, place une ligature en masse au catgut, excise la partie exubérante du moignon, qu'il repousse vers le ventre, pour aviver et suturer ensuite la paroi.

Il faut croire que Chaput n'a pas eu lieu d'être satisfait de ce procédé, dont il ne parle plus dans ses ouvrages ultérieurs.

8° Procédé de Chaput. — Suture par abrasion. — C'est à l'oblitération de l'orifice de l'anus artificiel que la suture par abrasion de Chaput estle mieux appropriée; mais encore n'est-elle applicable qu'au cas où l'intestin tapisse le trajet anal, dans toute sa hauteur et peut être largement disséqué, sans risque d'ouvrir le péritoine.

Aux limites de l'insertion de l'intestin à la peau, tracez une incision circulaire qui isole l'intestin en totalité, séreuse comprise, sur une étendue de deux centimètres environ. Cela fait, décollez la muqueuse de la muscuieuse sur une étendue d'un centimètre, et invaginez-la dans l'intestin [Fig. 32 1).

Figt 321. — Schéma du 2» procédé de Chaput.

Faites alors une suture muco-muqueuse, d'abord en excisant les parties exubérantes, puis une suture qui affronte les musculeuses cruentées l'une contre l'autre.

Il est bon, dit Chaput, de ne pas faire la suture intestinale hermétique • on laissera une fistule qui servira de soupape de sûreté! On placera un drain et on suturera la plaie pariétale. La fistule se fermera d'elle-même.

Le procédé de Chaput a rendu des services; toutefois il n est

TRAITEMENT DE l'aNUS CONTRE NATURE.

pas douteux que la dissection de l'intestin sur une étendue de deux centimètres, n'expose à l'ouverture du péritoine.

9° Procédé de Jeannel. — J'ai, paraît-il, imaginé un procédé original ; en vérité, à la manière de M. Jourdain, sans le savoir, et ce procédé m'a réussi quatre fois. Je me suis inspiré de tous les procédés ci-dessus décrits, mais principalement de celui de Nélaton, et de la pratique ordinaire de la suture après laparotomie.

Fig. 322. — Schéma du procédé de Jeannel ; numéros ut supra.

Donc, après avoir fermé l'anus par une suture en bourse provisoire, je circonscris l'anus par une incision circulaire, tracée à un centimètre de l'orifice et pénétrant, parallèlement aux parois de cet orifice, jusqu'au péritoine exclusivement [Fig. 32 2); il m'est arrivé d'ouvrir, par cette dissection du trajet anal, la cavité péritonéale; je me suis contenté de fermer le permis par un point de suture. ^ J'invagine le trajet anal en lui même, sans en rien réséquer, et j'en adosse les surfaces cruentées, qu'elles soient ou non séreuses,

Fig. 323. — Schéma du procédé de Jeannel. — i 2 3^5 fi r R

anal disséqué, lùvagVné'et sttu'ré ' ?' ' 9' npn 5 '°' ^

par un double plan de suture de Lembert (Fig. 3 2 3) . Je ferme ainsi 1 anus aussi hermétiquement que possible, au moyen des parois disséquées et retroussées du trajet anal.

Cela fait sur la couche pariétale, j'extirpe le tissu inodulaire, de manière a découvrir pour le mieux les couches normales de la

OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

paroi: couche sous-péritonéale, couche musculaire, couche aponévrotique et peau. Pour y aboutir, il faut, par excision ou dissection, dédoubler, pour ainsi dire, la paroi au niveau de la couche musculaire, sans réséquer la peau; on a l'avantage précieux de multiplier ainsi les surfaces cruentées à suturer.

Lorsque les trois couches de la paroi sont bien reconnaissables, je les suture méthodiquement, au moyen de trois plans : deux surjets profonds de catgut sur la couche musculaire et sur l'aponévrose, un plan superficiel de points entrecoupés au crin de Florence sur la peau [Fig. 324).

Fig. 324. —Schéma du procédé de Jeanne!. — Opération terminée.

Mais ici une précaution importante est à prendre : il faut très largement affronter les tranches de la couche musculaire et de la couche aponévrotique, afin de réunir des surfaces et non des bords; il faut, pour la même raison, faire faire une moue en dehors a la suture cutanée. Il est bon de drainer.

J'ai employé quatre fois ce procédé pour oblitérer, après enterotomie, quatre anus iliaques. J'ai obtenu quatre succès; trois fois il est vrai au prix d'une fistulette, qui s'est rapidement fermée. J ai la conviction qu'il est de toute importance d'édifier les quatre plans de suture : intestin, muscle, aponévrose et peau, avec la régularité la plus parfaite.

De tous les procédés que je viens de décrire, deux me paraissent devoi être maintenus, n'étant du reste, chacun pour leur part qu la synthèse des autres procédés plus anciens a savoir le procède de Chaput et le mien. Au surplus, chacun des ^Pr0"des anC1^S

Z^ZZÏÏÏÏ" valoir .ppH,»» à -.es un procède unique.

TRAITEMENT DE l'aNUS CONTRE NATURE. 25 7

Il y aura toujours des anus artificiels chirurgicaux, dont la cure ne devra être cherchée que par l'entérotomie et l'autoplastie. J'ai en vue, en e'crivant ces lignes, les anus de la côlopexotomie qu'il faut absolument fermer par autoplastie et non par résection, sous peine de détruire les résultats obtenus par l'opération principale. Donc, les procédés que je viens de décrire, resteront en chi. rurgie. Mais, il faut en convenir, la cure par la méthode extra-péritonéale (entérotomie et autoplastie) est parfois impossible; c'est pourquoi, lorsqu'elle ne s'impose pas, les chirurgiens tendent tous les jours davantage à lui préférer la cure parla méthode intra-péritonéale, c'est-à-dire par l'entéro-anastomose ou par la résection qui, pour hardie qu'elle soit, n'en est pas moins sûre et rapide.