II. — Méthode intra-pérîtonéale

Il existe quatre procédés de traitement intra-péritonéal de l'anus contre nature.

Si l'on voulait les étudier par ordre d'ancienneté, il faudrait commencer par l'entéro-anastomose puisque, dès 1 856, Maisonneuve pratiqua cette opération pour un anus contre nature. Mais il est préférable de les étudier en les classant par ordre d'importance; c'est pourquoi je les décrirai dans l'ordre suivant :

i° Entérorraphie latérale]

2° Entérectomie ;

3° Entéro-anastomose;

4° Entérotomie intra-péritonéale [Chaput) .

i° Entérorraphie latérale. — Circonscrire l'insertion de l'intestin à la paroi, pour décoller celui-ci, déchirer les adhérences péritonéales dans toute leur étendue, et oblitérer l'orifice intestinal par^ une entérorraphie latérale ; fermer ou laisser ouvert l'orifice pariétal. Mauvais pour l'anus artificiel vrai, parce qu'il mange trop d'étoffe intestinale et risque d'aboutir à un rétrécissement, ce procédé doit être réservé à la cure des fistules stercorales.

Il est bien évident d'ailleurs, qu'il faudrait encore ici commencer par une large entérotomie. Cependant pour certains anus, en particulier ceux qui sont ouverts sur le cœcum, où il n'existe pas d'éperon, ou pourra trouver occasion de l'appliquer.

D'ailleurs les procédés d'incision de la paroi abdominale sont les mêmes que pour l'entérectomie suivie d'entérorraphie circulaire. ( 2° Entérectomie. — Extirper l'anus, en réséquant toute la portion d intestin qui le compose, telle est l'œuvre hardie à accomplir. Plusieurs procédés ont été proposés pour y parvenir.

JEANNEL. j7

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a) Premier procédé de Billroth. — Par une incision oblique, en tissu sain au voisinage de l'anus {Fig. 32 5), Billroth ouvre la cavité

abdominale, de'tache l'intestin de ses adhérences à la paroi ou aux anses voisines {Fig. 326), soit avec un instrument mousse, soit avec un instrument tranchant , en manœuvrant par la face profonde; puis il attire le paquet intestinal, et fait les entérorraphies nécessaires [Fig.îzj). Billroth opérait ainsi sur le caecum et Salzer (1892), qui a rédigé un travail sur ses opérations, est très avare de détails.

b) Deuxième procédé de Billroth. — On commence par suturer l'orifice anal pour le clore. On incise alors la peau tout autour de

Fig. 325. — Opération pour anus contre nature (Billroth). — Plaque calleuse I , entourant l'orifice intestinal. — Tracé de l'incision.

Fia 326. — Opération pour anus contre nature. — Résection intestinale. — Schéma de la portion intestinale réséquée. — L, incision ; A, 11, points où l'intestin a été réséqué.

Fig. 327. — Schéma de l'entérorrhaphie circulaire; plan des sutures séro-muqueuses.— A, B, bords antérieurs des sections intestinales (Clichés Doyen).

l'anus en tissu sain, et l'on ouvre le péritoine. Tout le paquet intes. tinal, qui compose l'anus est attiré hors du ventre, débrouillé, réséqué, suturé et réduit (Salzer, 1892).

TRAITEMENT DE l'aNUS CONTRE NATURE. 2 59

c) Procédé de Baracz (1891). — Baracz, pour un anus consécutif à une hernie crurale gangrenée, conduisit d'abordune incision de 8 centimètres, allant de l'anus en dehors et en haut, vers l'épine iliaque antérieure et supérieure, intéressant toute la paroi jusqu'au péritoine. Une deuxième incision d'environ 4 centimètres, alla en dedans, de l'anus à l'épine du pubis. Après destruction de la muqueuse exubérante avec une cuiller tranchante, il mena une troisième incision verticale en haut de l'anus versl'ombilic, qui sectionna le ligament de Poupart et ouvrit le ventre. Le cordon fut récliné. L'épiploon adhérent à l'anus fut détaché, lié avec un fil de soie et réséqué. Les deux anses, ainsi rendues visibles, furent saisies par deux pinces coprostatiques.

En détachant des adhérences pour libérer les anses, on trouva un abcès qui fut curetté. Après bien des difficultés, au prix de plusieurs déchirures de la séreuse intestinale, la résection put enfin être opérée, emportant 2 3 centimètres de l'anse afférente et 12 de l'anse efférente. Le malade mourut.

d) Procédé de Hahn. — C'est un dérivé d'une méthode assez originale employée par ce chirurgien pour la résection de l'intestin étranglé et sphacélé dans une hernie.

Pour éviter de faire l'entérorraphie, en laissant l'intestin dans la plaie de kélotomie qui risque d'être infectée, Hahn, après la kélotomie et la résection, enveloppe les deux bouts prêts à être suturés dans des compresses stériles, tout en maintenant la coprostase; puis il fait une laparotomie médiane, va, par le ventre, chercher l'e paquet des deux anses à suturer, et exécute l'entérorraphie dans la plaie de laparotomie.

Pour la cure de l'anus contre nature, la laparotomie médiane n'est pas nécessaire, parce que la plaie n'est pas infectée. Hahn conduit une incision, qui part de l'anus contre nature et se dirige vers l'ombilic, en circonscrivant l'anus. Celui-ci est extirpé et les deux anses suturées sont fixées au voisinage de l'ombilic. Hahn considère qu'en cas d'échec de la réunion intestinale, l'écoulement stercoral se fera ainsi plus facilement au dehors ?

Becker (1894) admet que l'on puisse exécuter le procédé primitif de Hahn pour la cure de l'anus; mais il semble ne l'admettre que pour pouvoir montrer les dangers et l'inutilité de la manœuvre qui consiste à faire voyager dans le ventre l'anus excisé et emballé, afin de le transporter dans la plaie de laparotomie médiane.

e) Procédé de Trendelenburg.- Trendelenburg ( 1 894) fait, parallèlement au ligament de Poupart et4à 6 centimètresau-dessus, une

2Ô0 OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

incision bien en dehors de la peau eczémateuse, qui entoure d'ordinaire l'orifice. Trendelenburg suppose donc que la peau est encore malade.

Cette incision ouvre la cavité' péritonéale ; elle montre les anses composantes de l'anus.

Sur l'anse afférente et sur l'anse efférente attirées hors du ventre, faites la coprostase digitale ; sectionnez l'une et l'autre successivement en tissu sain ; empaquetez dans de la gaze chacun des deux bouts adhérents à la paroi et maintenez-les hors du ventre ; exécutez l'entérorraphie circulaire.

S'il existe des adhérences entre les anses composantes de l'anus et les anses voisines, qu'un aide sacrifié uniquement à cette œuvre, introduise son doigt par l'anus dans chacune des anses composantes, pour bien les distinguer et empêcher toute confusion avec les anses voisines.

Une fois l'entérorraphie terminée et l'intestin suturé réduit dans le ventre, extirpez l'anus et les anses qui le composent. Pour cela, invaginez en elles-mêmes les deux anses, en les retournant comme un doigt de gant; pour y parvenir, procédez comme il a été indiqué plus haut, lorsque vous faites l'oblitération par invagination des deux bouts de l'intestin réséqué, au cours d'une entéro-anastomose (procédé de Frey). Détachant alors les adhérences péritonéales à la paroi de dedans en dehors, c'est-à-dire en commençant par la face péritonéale, que vous atteignez en soulevant et renversant le côté de l'incision qui correspond à l'anus, vous extirpez l'anus et ses anses.

Becker, assistant de Trendelenburg, vante beaucoup le procédé de son maître, à l'aide duquel il soutient qu'il est impossible d'inoculer le péritoine ! Cependant cette invagination des deux anses qui extériorise la muqueuse et exige des manipulations intra et extra-péritonéales, me paraît être une manœuvre bien difficile, bien compliquée et bien menaçante pour l'asepsie.

/) Procédé de Gangolphe (1896). — Gangolphe a employé trois fois avec succès un procédé, qui ressemble du reste singulièrement au deuxième procédé de Billroth et qu'il décrit ainsi :

i« Temps — Incision de la paroi abdominale, jusqu'au péritoine exclusivement. L'incision doit avoir une forme ovalaire ou losaneique: les deux extrémités en sont prolongées en queue, bile circonscrit ainsi l'anus, en se tenant à un centimètre ou deux de ses bords, toujours en tissu sain. L'incision comprend seulement la peau et le tissu cellulaire sous-cutané.

2e Temps. — Incision péritonéale. Exploration digitale. Libération.— A la partie supérieure, l'incision est poussée jusqu'à la séreuse inclusivement. L'index introduit dans cette boutonnière, contourne à droite et à gauche le pédicule formé par l'intestin adhérent à la paroi ; le chirurgien se rend compte rapidement de l'étendue des adhérences. Puis sur ce doigt conducteur, dont la pulpe suit la séreuse pariétale, il fait glisser la branche mousse de ciseaux courbes et il coupe tous les tissus, en suivant l'incision superficielle. Il libère ainsi toute la partie de la paroi abdominale adhérente à l'intestin, c'est-à-dire l'anus artificiel, plus une couronne cutanée d'étendue variable.

3e Temps. — Entérorraphie latérale ou circulaire. — Le paquet formé par les anses plus ou moins nombreuses et adhérentes, est isolé par des compresses stérilisées. La plaie est rétrécie au moyen de pinces ou de points de suture provisoires. Gangolphe considère alors trois hypothèses possibles :

Ier cas : l'orifice anal est petit et l'intestin large, et il n'y a pas d'éperon : faites une entérorraphie latérale ; mais le cas est exceptionnel.

2e cas : l'orifice est large, il y a un éperon : faites l'entérorraphie circulaire après résection, en ayant bien soin d'isoler les anses composantes, tout en respectant leur mésentère.

3e cas : les adhérences sont nombreuses entre l'intestin, la paroi et d'autres anses intestinales. Il faut détacher les adhérences, exciser les lambeaux flottants, réséquer et suturer les anses.

On ne voit pas très bien la différence entre le deuxième et le troisième cas ; l'opération est ici plus difficile et voilà tout ; peutêtre sont-ce là des cas à entéro-anastomose ?

4e temps. — Suture delà paroi abdominale. — Réduire l'intestin et fermer la paroi abdominale par la suture classique.

3° Entéro-anastomose. — Toutes les fois que les adhérences seront tellement étendues que la dissection en serait dangereuse, risquant de déchirer l'intestin ; toutes les fois que l'anus est compliqué de suppurations intra ou extra-péritonéales, l'entérectomie est contr'indiquée et l'indication de l'entéro-anastomose existe.

Je n'ai rien à ajouter ici à tout ce que j'ai dit plus haut sur cette opération.

4° Entérotomie intra-péritonéale de Chaput. - Chaput a propose sous ce nom une opération, qui n'est autre qu'une entéroanastomose, suivie d'oblitération de l'orifice anal.

262 OPÉRATIONS SUR L'iNTESTIN GRÊLE.

1" Temps. — Incision de la paroi. — Faire à deux travers de doigt au-dessus de l'anus contre-nature, une incision parallèle à l'arcade crurale. Reconnaître les deux anses composantes. Se donner au besoin le jour nécessaire par une deuxième incision perpendiculaire.

20 Temps. — Entérotomie intra-péritonéale. — Réunir les deux anses par anastomose à deux ou trois travers de doigt de l'anus.

3e Temps. — Oblitération de l'anus.— Oblitérer l'anus au moyen de la suture par abrasion.

Evidemment le procédé est bon; mais, dans les cas simples, il est plus compliqué que l'entérotomie ordinaire suivie d'oblitération, plus compliqué aussi que l'entérectomie ; et, dans les cas compliqués, il est inexécutable, s'il y a des adhérences étendues et ne vaut alors ni l'entérectomie, ni l'entéro-anastomose.

Accidents et suites opératoires. — Certains malades nerveux ne supportent pas l'entérotome ; dès l'application, ils sont sujets à des accidents graves, vomissements, metéorisme, collapsus, anurie,etc, simulant la péritonite. L'opiumestle meilleur remède: il reste parfois inefficace; il faut alors renoncer à l'entérotomie.

Les accidents de l'entérotomie sont nuls, lorsque cette opération est faite dans des cas appropriés. La perforation de l'intestin, par l'extrémité des mors, est possible, lorsque les deux anses divergent rapidement à partir de l'anus. L'ouverture d'une anse voisine, par écrasement et sphacèle, est possible, lorsqu'une anse, engagée entre les deux anses composantes, a été saisie par la pince. Mais, dans ces deux cas, l'entérotomie est contr'indiquée.

Un accident grave, le sphacèle des anses composantes, peut être observé, lorsque l'entérotome saisit l'une des anses ou les deux, au niveau de son insertion mésentérique. Cet accident, heureusement rare, en raison de la disposition habituelle du mésentère des anses composantes, qui se trouve ordinairement en arrière et en dedans, ne peut guère être prévu, si ce n'est en prenant soin de porter l'entérotome un peu en avant, vers la paroi abdominale.

L'entérotomie par section rapide et suture (procédé Richelot) expose à des hémorragies quelquefois mortelles. La laparotomie et la résection seraient alors indiquées.

Les accidents de l'oblitération de la fistule sont, pendant l'opération, l'ouverture et l'inoculation du péritoine ; après l'opération, l'échec de la suture, avec épanchement stercoral et phlegmon stercoral, le rétrécissement de l'intestin par une suture maladroite.

Les accidents de l'entérectomie et de l'entéro-anastomose n'ont

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ici rien de spécial ; ils sont pourtant plus redoutables, en raison de la septicité du champ opératoire.

Indications. — La méthode extra-péritonéale est contre-indiquée, lorsque l'entérotomie est impossible, c'est-à-dire lorsque les anses composantes sont divergentes, lorsque l'entérotome n'est pas supporté lorsque, pour des raisons sérieuses, il faut réussir vite, lorsque l'oblitération de l'anus échoue, quoiqu'on fasse, lorsque le bout inférieur est rétréci ou oblitéré.

La méthode intra-péritonéale est contr'indiquée, lorsqu'il s'agit de fermer un anus ouvert au cours d'une pexie intestinale. L'entérectomie en est le procédé de choix; l'entéro-anastomose, le procédé de nécessité.