INCISION DES ABCÈS PÉRI-CECAUX

très exact encore que, lorsque l'abcès évolue en arrière, en avant ou dans la cavité pelvienne et y proémine, il faut ouvrir sur la tumeur, c'est un principe élémentaire en chirurgie. Mais s'ensuitil qu'il faille inviter le chirurgien, non pas seulement à fouiller le diagnostic, souvent impossible, de cette évolution, mais encore à s'éclairer d'une laparotomie exploratrice pour déterminer le siège de l'incision ? Assurément non. Il y a là une exagération et un déplorable oubli de ce principe de saine chirurgie opératoire qui commande, par respect de l'opéré, la simplification maxima de l'opération. Est-il donc indifférent d'ouvrir le ventre d'un malade, qui suppure et d'aller manipuler son abcès enkysté dans des anses intestinales? N'y a-t-il là aucun risque de rompre les adhérences et d'inoculer le péritoine, jusqu'ici intact ? Quant à moi pareille intervention me répugne et je ne l'entreprendrai pas. Aussi bien l'expérience a heureusement appris qu'une seule incision, l'incision classique, suffit à tous les cas. Roux, de Lausanne, l'a parfaitement montré, et la technique qu'il conseille reste la meilleure. ^ 20 Procédé de Roux (1890).— Roux part de ce principe, que Tabcès siège autour de l'appendice « à l'extrémité du caecum, dans l'angle formé en haut par cet intestin, en arrière et en dehors par la fosse iliaque. Cet espace est borné, en dedans, par les anses grêles, en avant, parle péritoine pariétal antérieur ou par des anses accolées, et par l'épiploon interposé. En pénétrant dans cette loge hypothétique par le bord externe de la fosse iliaque, on peut refouler en dedans tout ce qu'on rencontre (épiploon, anses soudées) et rester en dehors de la cavité péritonéale libre, pourvu qu'on ne prolonge pas trop les décollements en bas et en dedans».

Pratiquez donc une incision de quinze à dix-huit centimètres parallèle au ligament de Fallope, à un travers de doigt en avant de lepine iliaque, mi-partie au-dessus, mi-partie au-dessous de cette épine : pénétrez couche par couche jusqu'au fascia transversalis sans vous laisser arrêter par l'infiltration et l'œdème des couches musculaires, car elles indiquent bien que vous marchez au foyer Arrive sur le péritoine, ouvrez-le dans la partie supéro-externe de la plaie; vous découvrez le caecum. Souvent le pus jaillit- sinon, engagez le doigt entre la paroi abdominale et la face ext'erne du caecum et pénétrez derrière cet intestin : vous trouverez là il pus des abcès à évolution postérieure. couverez la le

Si vous ne trouvez rien, agrandissez l'incision du péritoine par lieZls 'eh h ^ f0SSe.ilia(lUe> en -spectant ^ adhérence a'"

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de l'abcès, vous ne pouvez manquer de le trouver; n'oubliez pas que bien souvent il existe des fusées pelviennes.

Aidez-vous d'ailleurs, dans les cas difficiles à e'volution antérieure ou méso-caeliaque, en appliquant une main sur la paroi abdominale; elle fixera le paquet intestinal et l'abcès, et servira grandement vos recherches.

Par le procédé de Roux et l'incision ilio-inguinale,unchirurgien prudent et expérimenté parviendra toujours à découvrir et à ouvrir tous les abcès péri-caecaux et péri-appendiculaires, quel que soit le sens de leur évolution. Il ne faut pas perdre de vue, en effet, que si l'abcès évolue, c'est-à-dire fuse en telle ou telle direction, le point de départ en est toujours le même, à savoir, le caecum ou l'appendice. Or, en atteignant ces organes, on atteint l'abcès à son point de départ, ce qui est le principal ; la poursuite des fusées s'impose évidemment, mais elle devient alors simple et sûre, aussi bien que la poursuite d'un ruisseau, quand on est à sa source.

3° Procédé de Max Schuller. — Max Schuller (1889) préconise , pour tous les cas, l'incision sur le bord externe du muscle droit. C'est condamner à ouvrir la loge péritonéale intacte et en risquer l'inoculation dans tous les cas.

40 Procédé de Gaston. — Gaston (1888) adopte le procédé de Max Schuller dans des cas exceptionnels; mais en règle, il n'incise pas : il ponctionne, aspire et draine. Ou bien cette pratique est aveugle et dangereuse au début de la maladie, alors que l'abcès n'est pas collecté; ou bien elle est timide et insuffisante, lorsque l'abcès collecté soulève nettement la paroi.

5» Procédé de Jalaguier. — Préoccupé de prévenir les éventrations qui surviennent souvent après l'incision simple dans la fosse iliaque, d'après la technique de Roux, Jalaguier (1897) a imagine le procédé suivant, surtout applicable à la résection a froid de l'appendice.

Sur le milieu de l'espace qui sépare l'épine iliaque antero-superieure de l'ombilic, on fait une incision de huit ou dix centimètres, parallèle au bord externe du muscle droit. On fend l'aponévrose du grand oblique dans toute la longueur de la plaie. La lèvre interne de l'incision tendino-aponévrotique est fortement rechnee en dedans pour découvrir la partie externe de la face antérieure du .rand droit enfermé dans sa gaine. Cette gaine est incisée dan Toute la longueur de la plaie, à un centimètre et demi en dedans du bord ex terni La lèvre externe de cette incision est disséquée de dedan en dehors, jusqu'au bord externe du muscle ; on dégage le

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bord externe du muscle et on le refoule en dedans, où deux écarteurs le maintiennent, laissant voir la paroi postérieure de la gaine. Celle-ci (fascia transversalis) est incisée à un centimètre et demi en dedans du sommet de l'angle dièdre formé par sa réunion avec le feuillet antérieur. On fend en même temps le péritoine. Les sections aponévrotiques ne sont donc pas superposées. On arrive ainsi sans difficulté sur le caecum et l'appendice. Pour la reconstitution, il faut suturer en même temps le péritoine et le fascia transversalis ; les écarteurs étant abandonnés, on voit alors le grand droit revenir à sa place et recouvrir le plan profond de la suture. Le bord externe de ce muscle est fixé à la partie moyenne de l'angle dièdre formé par la divergence des deux parois de la gaine. Puis, au devant de ce muscle, on rapproche les deux bords de l'incision pratiquée sur le feuillet antérieur de la gaine. Un troisième plan de suture est appliqué sur le tendon aponévrotique du grand oblique.

Ainsi, d'une part, le grand droit étant replacé dans sa gaine, les deux sutures profondes sont séparées par toute l'épaisseur de ce muscle et, d'autre part, la suture du grand oblique estplacéetrèsen dehors des deux premières: nouvelle condition favorable à la solidité de la paroi.

6° Procédé de Gérard Marchand. — Gérard Marchand (1896) fait remarquer qu'il existe des abcès extra-péritonéaux, rétro-caecaux, pré-caecaux ou dans la fosse iliaque. Pour les cas de ce genre il faut décoller le péritoine sans l'ouvrir.

7° Procédé de Grinda. — Grinda (de Nice) (1897) préconise une incision lombo-iliaque qui, suivant dans sa moitié supérieure le bord externe de la masse sacro-lombaire, s'incurve dans sa moitié inférieure pour se prolonger parallèlement à la crête iliaque jusqu'à 3 centimètres de l'épine iliaque antérieure et supérieure.

Cette incision ne serait bonne que si le diagnostic d'un abcès rétro-caecal était sûrement posé ; mais même alors elle n'est pas indispensable. Dans tous les autres cas, elle me paraît mauvaise, car elle ne conduit pas sûrement sur l'appendice, ni par conséquent sur les foyers péri-appendiculaires plus ou moins aberrants.

2° Procédés d'évacuation du pus. — Deux procédés sont employés : le procédé classique en un temps, où l'on incise et fouille jusqu'à découvrir le pus, dans une même séance ; le procédé en deux temps.

Gerster, Roux, Max Schuller, etc., recommandent et emploient avec la majorité des chirurgiens le procédé en un temps.

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Sonnenburg, Quénu, Monod, Schwartz procèdent en deux temps.

i° Procédé de Sonnenburg. — Sonnenburg incise la paroi jusqu'au péritoine exclusivement, ponctionne, aspire, pour constater la présence du pus. S'il obtient du pus, il poursuit l'incision. S'il n'en obtient pas, il tamponne et attend. D'après ce chirurgien, quelle que soit la position et l'évolution de l'abcès, le pus ne peut manquer de>enirà l'incision. Etrange illusion que bien des catastrophes ont démentie !

2° Procédé de Quénu. — Quénu ( 1 893) incise, ouvre le péritoine ; s'il tombe immédiatement sur l'abcès, il lave, évacue et draine. S'il ne découvre que des anses intestinales saines, il ne cherche pas l'abcès, il se contente de mettre un drain et une lanière de gaze; puis il attend, ayant confiance que le drain et la lanière appelleront et conduiront le pus dans l'incision.

« Il est sans exemple, dit Quénu, que l'abcès ne se dirige pas du côté où il rencontre le moins de résistance, du côté où d'avance a été établi le drainage. »

Ch. Monod et Schwartz opèrent comme Quénu ; mais la majorité des chirurgiens estiment que c'est là une pratique timide et qui peut être dangereuse, le pus pouvant' très bien ne pas répondre à l'invitation du drain et de la lanière.

Accidents et suites opératoires. — L'incision des abcès péri -caecaux peut donner lieu à deux accidents, à savoir: i° la blessure de l'intestin ou sa perforation spontanée ; 20 la déchirure des adhérences péritonéales qui enkystaient l'abcès et l'inoculation consécutive du péritoine.

La blessure de l'intestin se traite par la suture, la perforation spontanée par le drainage. Si une fistule stercorale s'établit, elle sera traitée suivant les règles que j'ai indiquées.

Quand à la déchirure des adhérences, un bon drainage, bien placé dans la déchirure elle-même, suffit à en prévenir les complications. Que si le péritoine est inoculé et qu'une péritonite se déclare, le lavage du péritoine, par la laparotomie médiane, devient la seule ressource.