Réparation de la solution de continuité intestinale — Les

conditions sont ici semblables à celles où l'on se trouve après la

pylorectomie.il s'agit d'amorcer un intestin étroit dans un intestin plus large.

Quatre procédés peuvent être employés: 1° Vous pouvez, ou

3l6 OPÉRATIONS SUR LA RÉGION ILÉO-CECALE.

bien rétrécir lajplaie caecale par la suture, jusqu'à respecter un orifice de dimension égale à la dimension de l'iléon et implanter l'iléon dans cet orifice au moyen d'une suture circulaire à la Wôlfler.

2° Vous pouvez, au contraire, par une section oblique de l'iléon, aux dépens de la circonférence opposée à l'insertion mésentérique', donner à la tranche de cet intestin la dimension de la plaie caecale et suturer circulairement les deux intestins à la Wôlfler, en ayant soin de placer l'iléon, autant que possible, dans le prolongement du côlon ascendant.

3° Vous pouvez anastomoser l'iléon en un point quelconque du caecum au moyen d'un bouton anastomotique, et fermer ensuite la plaie caecale.

4° Vous pouvez enfin fermer l'iléon et l'anastomoser avec le caecum, au moyen d'une incision latérale, la plaie caecale étant naturellement utilisée pour cette anastomose.

De ces quatre procédés, que j'étudierai plus loin en détail, le premier et le troisième sont défectueux, parce que l'implantation perpendiculaire de l'iléon sur le caecum prédispose à l'invagination. Le deuxième serait excellent, s'il n'offrait pas des difficultés d'exécution; il faut, en effet, tordre l'iléon sur son axe et l'incliner en position qui prête aux coudures, pour affronter sa tranche oblique, avec la plaie caecale.

Le quatrième reste le meilleur ; mais il faut éviter de ménager un véritable caecum entre le cul-de-sac formé par l'iléon suturé et l'anastomose.

Il est bien entendu d'ailleurs que, quel que soit le procédé adopté il faut avant ou après la suture intestinale, peu importe, répare par la suture la plaie mésentérique, en suturant la section du mésentère de l'iléon à la section du mésentère du côlon.

4. la fermeture du ventre se fait suivant les règles habituelles.

Accidents et suites opératoires. — En dehors de tous les accidents qui peuvent survenir après toutes les entérorraphies, l'invagination est le principal accident à éviter et à prévoir.

Indications. — Lésions de la valvule, ayant envahi l'iléon.

2° Résection iléo-cœcale totale. — Cette résection emporte l'extrémité terminale de l'iléon et la totalité du caecum ; elle se termine par l'entérostomie ou par l'anastomose de l'iléon au côlon

RÉSECTION ILÉO-CiECALE. 3 I 7

ascendant, car c'est bien sur le côlon ascendant que porte la section qui sépare le cœcum.

Technique opératoire. — Anesthésie, antisepsie, instruments, aides. — Rien à noter. — Lit à renversement.

Manuel opératoire. — Il comprend : a) L'incision de la paroi. — b) La dissection et la résection du segment malade. — c) La réparation de la solution de continuité intestinale. — d) La fermeture du ventre.

i° Procédé classique. — a) Incision. — La laparotomie médiane, la laparotomie latérale, soit sur le bord externe du muscle droit ou plus en dehors, soit sur une ligne allant de l'ombilic au milieu de l'arcade crurale, soit sur une ligne allant du flanc au pubis, enfin l'incision classique de la ligature de l'iliaque, ont été employées. Hahn et Roman von Baracz ont passé par la voie lombaire. D'autres ont fait des incisions en T ou des incisions cruciales.

En réalité, sauf dans les cas où la saillie de la tumeur détermine le siège de la laparotomie, l'incision iliaque est assurément la meilleure. Au surplus, l'incision variera de forme, suivant qu'il s'agit d'un néoplasme du cascum ou d'une typhlite avec fistule. Mais j'ai assez parlé plus haut du traitement des anus artificiels et des fistules pyo-stercorales pour ne pas avoir à y revenir ici. Tout ce que j'en ai dit est applicable aux typhlites fistuleuses. J'ai donc surtout en vue dans ce chapitre la résection iléo-cœcale totale pour néoplasme.

b) Dissection et résection du segment malade. — La région iléocœcale est largement découverte par l'incision de la paroi ; si le néoplasme, qui nécessite l'opération , a contracté des adhérences avec la paroi, elles seront circonscrites par une incision circulaire et abandonnées à la résection.

^ Donc, la région étant découverte, il faut se conduire comme s'il s agissait d'une entérectomie ordinaire, c'est-à-dire hernier, autant que possible hors du ventre, toute la région intestinale sur laquelle va porter l'opération ; protéger les anses voisines par un mur de compresses aseptiques; faire sur l'iléon une coprostase double à bonne distance de la lésion ; faire de même une coprostase double sur le côlon ascendant; sectionner l'iléon entre les deux liens coprostatiques; asepsier les tranches et emballer provisoirement le bout stomacal de l'iléon pour le protéger. Il faut ensuite sectionner obliquement le mésentère de l'iléon, jusqu'à la fossette sous-cœcale, c'est-à-dire jusqu'à la région où il se continue, sous le cascum,

3 I 8 OPERATIONS SUR LA REGION ILÉO-CifiCALE.

avec les lames péritonéales, qui coiffent le caecum et contournent le côlon. Cela fait, avec tous les ménagements voulus pour respecter l'uretère et les gros vaisseaux, il faut inciser le péritoine dans le fond de la fossette sous-cœcale ou plus exactement sous le caecum dans l'angle formé par celui-ci et la fosse iliaque, puis en dedans et en dehors du côlon ascendant, jusqu'au point choisi pour la section. Dès lors, il suffit de soulever de bas en haut le caecum et le côlon pour voir, lier et sectionner les vaisseaux qui vont au caecum, ou au côlon et pour décoller cet intestin sur toute la hauteur nécessaire. On coupe alors le côlon; la résection est terminée.

Il est bien entendu qu'on extirpera chemin faisant tous les ganglions mésentériques suspects.

Dans un cas (1897), relaté parJ. Palleroni,le Professeur Tansini, de Palerme, ouvrit d'abord le ventre par une incision sur le bord externe du muscle droit du côté droit, vérifia le diagnostic de cancer du caecum, referma le péritoine par une suture provisoire et décolla la séreuse de la paroi abdominale, en dehors de l'incision et de la fosse iliaque, jusqu'au caecum. Il attaqua alors la région rétro-caecale et détacha l'intestin néoplasié par la voie extra-péritonéale ; et cela au prix de difficultés résultant des adhérences de la tumeur aux vaisseaux iliaques, à l'uretère et même au ligament large. Cela fait, l'opérateur remit la tumeur en place, rompit la suture provisoire du péritoine et pratiqua la résection iléo-cœcale et la suture iléocolique suivant les règles ordinaires. L'opération dura deux heures.

J'avoue être peu persuadé des avantages de ce procédé. Je ne vois pas le bénéfice qu'il peut y avoir à décoller le caecum en dehors du péritoine; mais je sais bien qu'une telle dissection doit être très sanglante.

c) Réparation de la solution de continuité intestinale. — Trois méthodes sont employées. On peut faire soit l'entérostomie, soit l'entérorraphie, soit l'entéro-anastomose.

i°Entérostomie.-Je ne parleraipasde l'entérostomie, qui ne prête ici à aucune considération particulièrement intéressante. Elle doit être exécutée suivant les règles que j'ai indiquées pour toutes les entérostomies après résection.

2» Entérorraphie. - L'entérorraphie s'exécute ici suivant des règles ou des procédés applicables à tous les cas où les deux intestins à réunir sont d'inégal diamètre. HUnrooor-

II s'agit donc d'aboucher l'iléon au côlon, maigre la -dispropo tion des calibres. Pour y aboutir, plusieurs proced es ont etc employés et recommandés : i- Rétrécissement de Vonfice t,op

RÉSECTION ILÉO-CECALE.

large du côlon-, 20 Elargissement trop étroit de l'iléon: 3° Oblitération des deux orifices et entéro-anastomose entre l'iléon et le côlon ; 40 Oblitération de V orifice du côlon et implantation latérale de V iléon dans le côlon.

1° Rétréoissement de l'orifice trop large du oôlon. — Pour obtenir ce résultat, il existe plusieurs procédés ; les uns sont copiés sur le procédé de suture classique en usage après la pylorectomie, pour aboucher le duodénum et l'estomac ; les autres sont originaux.

ier Procédé. — Je ne cite que pour mémoire le procédé du pli, imaginé par Billroth pour rétrécir le bout dilaté [Fig. 337). Le pli était fixé par des sutures; mais l'adaptation restait difficile et incomplète.

2e Procédé. — Rétrécissez la section du côlon par la suture de ses deux lèvres l'une à l'autre, jusqu'à y ménager un orifice, de dimension égale à l'orifice de l'iléon ; suturez alors l'iléon au côlon, comme s'il s'agissait d'une entérorraphie ordinaire.

Fig. 337. — Procédé de Billroth.

— Pli destiné à rétrécir le bout supérieur trop large.

Fig. 338. — Autre procédé — Suture de la portion non utilisée.

^ 3e Procédé. — Une autre manière de faire, que je préfère, consiste à suturer d'abord l'iléon au côlon, en adaptant seulement la circonférence complète de l'iléon à une portion de la circonférence du côlon et en suturant l'une à l'autre les lèvres de la section du côlon, qui n'ont pas pu être utilisées pour la suture à l'iléon. La suture sera exécutée à la manière de Wôlfler [Fig. 338). 4e Procédé de Madelung. — Excisez sur le côlon, au niveau du

Fig. 339. - Procédé de Madelung. - Résection triangulaire et longitudinale du bout supérieur trop large.

pôle opposé à l'insertion mésentérique, un cône mesuré de telle

OPÉRATIONS SUR LA RÉGION ILÉO-C/ECALE.

H0.34O.— Procédé de Chaput.— Opération terminée.

sorte que, après suture des lèvres de la plaie d'excision par une entérorraphie longitudinale, le diamètre de l'orifice colique égale le diamètre de l'orifice de l'iléon [Fi g. 339).

5° Procédé de Chaput.— Chaput (1894), généralisant un procédé resté heureusement expérimental, de suture par invagination, dont j'ai déjà parlé (Voir Entérorraphie circulaire) propose d'exciser deux coins sur les faces latérales du côlon {Fi g. 340).

Cela me paraît mauvais; l'excision latérale double compromet, en effet, gravement la nutrition du lambeau intestinal interposé entre les sections. Que les chiens y résistent, c'est possible; mais l'homme ! Je n'oserais l'y exposer.

Lorsque les deux sections intestinales sont réduites au même calibre, il ne reste plus qu'à les réunir par une entérorraphie circulaire.

6e Procédés de Maunsell. — Maunsell propose trois procédés.

Premier procédé. — Placez à la manière décrite (Procédé d'entérorraphie circulaire de Maunsell, page 129) le point inférieur ou intestino-mésentérique A sur la section du côlon; à une hauteur qui

Fig. 341. — Procédé de Maunsell, A, A', A", premières sutures passées à travers toutes les tuniques des deux segments. — B, Incision longitudinale faite sur le bord supérieur du plus large segment. — C, C, C, Mésentère.

correspond au diamètre du petit intestin, passez une anse de fil A' entrant et sortant par la muqueuse et embrassant toute la paroi du côlon, en avant et en arrière, et toute la paroi de l'iléon au niveau du pôle opposé à l'insertion mésentérique; saisissez enfin dans une

RÉSECTION ILÉO-CECALE.

anse A" le côlon sur le pôle opposé à l'insertion mésentérique [Fig.

341) . Sur le côlon, faites l'incision longitudinale B, susde'crite, aussi longue qu'est long le diamètre du côlon; allez chercher, saisissez et tirez les trois fils A, A', A", jusqu'à produire l'invagination et la hernie à travers l'incision longitudinale des sections ine'gales des deux intestins {Fig.

342) . L'iléon et le côlon sont en rapport exact entre les deux points A et A'; traitez les par dix sutures

diamétrales et serrezles 22 nœuds. Reste une sorte d'oreille colique entre A' et A", invaginée sur elle-même, de telle sorte que les surfaces séreuses se regardent, placez sur les lèvres de cette oreille

Fig. 3^.2.— i»f procédé de Maunsell.— Schéma montrant l'invagination des deux segments d'intestin de calibre différent et leur suture.

^ 343.- i.r procédé de Maunsell - Schéma montrant les segments après la réduction pîûs ! krg8e~ent. met"re * ""^ lonSitudi»a»e le bord supérieur Z

colique une série de points de suture, en soignant celle de l'angle vers A". Réduisez l'invagination, fermez l'incision longitudinale [Fig. 343).

Deuxième procédé. - La résection iléo-caecale est faite. Le mésentère est hémostasié et suturé. Sur l'un des flancs du côlon à 6 centimètres et demi de la section, une incision longitudinale longue comme le diamètre de l'iléon, ouvre cet intestin et reçoh le bout d iléon, qui y est fixé par deux points de suture, analogues à ceux de la suture modèle, dont l'une comprend le mésentère du seul iléon (Fig. 344).

322 OPÉRATIONS SUR LA RÉGION ILEO-CjECALE.

Par la Lumière du côlon sectionné, allez chercher les deux fils ; tirez et invaginez jusqu'à hernie des surfaces de section; placez les

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Fig. 344. — 2e procédé de Maunsell.

22 sutures. Réduisez. Fermez par invagination et suturez la section première ou opératoire du côlon.

Troisième procédé. — Le caecum néoplasié ne peut pas ou ne

Fig. 345. — 3e procédé de Maunsell.

doit pas être réséqué. Sectionnez l'iléon-; fermez par invagination et suturez le bout caecal de celui-ci. Pratiquez sur le colon a bonne

Fig. 346. — Entcrorraphie pai invagination de Doyen.

RÉSECTION ILÉO-CECALE. 323

distance du néoplasme et au même niveau, deux incisions longitudinales, égales et parallèles, distantes de trois ou quatre centimètres; l'une reçoit l'insertion du bout supérieur de l'iléon, l'autre sert à produire l'invagination iléo-colique. Placez les 22 sutures, réduisez et fermez la deuxième incision longitudinale {Fig. 3^.5).

70 Procédé de Doyen. — Doyen (1895) applique à la résection iléo-cœcale son procédé d'entérorraphie circulaire par double invagination. L'iléon est retroussé, invaginé, comme l'indique la Fig. 346, sur une longueur de 3 à 4 centimètres. Le diamètre de la section oblique ou droite du côlon est réduit, dans sa partie supérieure , par une suture longitudinale comprenant toutes les tuniques de l'intestin, jusqu'à ménager un orifice d'un diamètre égal à celui de l'iléon.

Ce dernier, toujours retroussé, est introduit par cet orifice dans le côlon et l'on réunit par une suture totale l'anneau de la raquette colique à la ligne de section circulaire de l'iléon {Fig. 347).

Cette suture terminée, on exagère de quelques centimètres l'invagination de l'iléon dans le côlon, ce qui entraîne l'invagination du s c

Fig. 347. — Procédé de Doyen. — Invagination ilco-colique.

Fig. 348. - Procédé de Doyen. - Invagination iléo-colique.

côlon en lui-même, de telle sorte que les séreuses de l'iléon et du

c\tbreSH Tm,naqUeUe raqUeUe s'e^ge ainsi dans le

calibre du colon. Un premier plan de suture {Fig. 348) assure déjà