I. — Colostomie lombaire

Le principal avantage, de la colostomie lombaire serait d'ouvrir le côlon descendant en dehors de la cavité péritonéale, sur sa face postérieure, dans la région où il est dépourvu de mésentère. La crainte du péritoine n'est plus, à notre époque, le commencement de la sagesse chirurgicale ; c'est pourquoi l'anus lombaire n'est plus guère pratiqué. D'ailleurs l'opération est difficile : le péritoine se présente au bistouri et est ouvert le plus souvent, sans qu'on s'en doute ; l'intestin lui-même est malaisé à reconnaître et a été souvent confondu avec une anse grêle.

i° Procédé d'Amussat. — Je n'ai trouvé nulle part la description d'un procédé de Callisen, c'est-à-dire nettement conseillé par ce chirurgien. Amussat cependant {Galette médicale, i839), du en propres termes avoir « modifié le procédé de Callisen » ? Voici, en résumé, comment Amussat décrit l'opération.

Une incision transversale est faite dans la région lombaire gauche

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au milieu de l'espace qui s'étend des fausses côtes à la crête iliaque, à deux travers de doigt au-dessus de cette crête ; elle s'étend depuis le bord externe de la masse sacro-lombaire, jusque vis-à-vis le milieu de la crête iliaque ; elle mesure à peu près cinq travers de doigt d'étendue ; le fascia superfîcialis, le grand dorsal et le grand oblique sont incisés dans le même sens et couche par couche ; le petit oblique et le transverse sont incisés crucialement, de même l'aponévrose profonde. Le tissu cellulaire, qui recouvre l'intestin dépourvu de péritoine, est excisé ; le côlon étant découvert et bien reconnu, deux fils sont passés en haut et en bas, dans l'épaisseur de sa paroi, pour le retenir et le suspendre. Une ponction y est faite avec un trocart; sur ce trocart est glissé un bistouri qui ouvre largement l'intestin en plusieurs sens. Quatre points de suture attachent l'ouverture de l'intestin à l'angle inférieur de la plaie dont l'angle supérieur est rétréci par quelques points entortillés.

20 Procédé de Trélat. — Trélat (1881) formule ainsi les règles du manuel opératoirede la colostomie lombaire.

« Avant l'opération, il faut se garder d'évacuer l'intestin par des purgatifs ou des lavements. Anesthésie complète. Décubitus abdomino-latéral droit; un coussin dur sous le flanc droit pour faire bomber le flanc gauche.

« On trace alors une ligne qui, partant de l'épine iliaque anté neure et supérieure, se dirige, en contournant le flanc vers l'angle formé par la douzième côte et la masse sacro-lombaire. L'incision sera faite sur cette ligne. Pour en déterminer le point précis, on eleve à deux centimètres en arrière du milieu de la crête iliaque cest-a-diredel'espace compris entre les deuxépines iliaques, l'anteneure et la postérieure, une ligne parallèle au bord externe de la masse sacro-lombaire. Cette seconde ligne croise obliquement la première. Leur intersection sera le milieu de l'incision, à laquelle on donnera quatre ou cinq centimètres (suivant l'épaisseur des parties profondes) au-dessus et au-dessous, en suivant le tracé de la première ligne ; cette incision aura donc huit ou dix centimètres delongueur totale.

« On traverse le tissu cellulo-adipeux sous-cutané, quelquefois o.rPain -0ye~^^esdu grand dorsal en V de la

f n'd' f , °bliqUe 6n baS' 0n les divise dans toute

1 étendue de la plaie. Au-dessous d'elles, on ne trouve plus qu'un

=nCe feui letaponévrotique, représentant l'aponévro ^commune au petit oblique et au transverse. C'est à ce moment qu'on aperçoit une ou deux branches nerveuses obliques en bas et en

dehors. On les évite par la dissection, et si le bord externe du muscle carré lombaire, qui se présente alors, fait saillie dans la plaie etgene l'opérateur, on le fait relever en dedans par un crochet mousse et, au besoin, on le sectionne transversalement dans l'étendue convenable, de 10 à i5 millimètres.

« On est alors sur la graisse qui entoure l'intestin. Cette graisse est relativement jaune, tandis que l'intestin est relativement blanc, blanc rosé, blanc grisâtre, mais pas jaune comme la graisse, ni rouge comme la fibre musculaire. Cette graisse peut être incisée avec précaution ou dilacérée avec la pince et la sonde cannelée. Bientôt on voit un tissu différent par la couleur et la résistance : c'est l'intestin. S'il est plein de matières, ce qui est la règle, on le reconnaît à sa sonorité, à son bruit hydro-aérique, aux masses fécales qu'on sent à travers les parois. S'il est vide, on le reconnaît à sa couleur, à sa souplesse, au glissement de ses deux épaisseurs saisies entre les doigts, enfin à ce que sa surface, non revêtue de péritoine, n'est pas brillante et laisse deviner un aspect fibroïde dû à la présence des fibres intestinales transverses.

« Si, par bonheur, on aperçoit l'une des bandes longitudinales, la constatation n'est que plus parfaite ; mais l'on sait que le plus souvent ces bandes, dont l'une est antérieure et les deux autres postéro-interne et antéro-externe, échappent à l'opérateur et ne pourraient être amenées à l'extérieur que par des délabrements inutiles et dangereux. On fera donc bien de s'arrêter aux caractères susénoncés : couleur, souplesse, glissement, ou présence des gaz et des matières fécales. Et cela avec d'autant plus de confiance que l'opération aura été plus conforme aux préceptes précédemment exposés, préceptes qui conduisent de point en point sur l'intestin

et nulle autre part.

« A partir du moment1 où l'intestin est définitivement reconnu, et pour éviter l'issue prématurée des matières fécales et la souillure de la plaie, placez une anse de soie phéniquée à chaque extrémité du futur anus. Chacune de ces anses traverse l'intestin de dehors en dedans, puis de dedans en dehors, en comprenant deux ou trois millimètres des tuniques intestinales. Ces anses, placées sur le même méridien de l'intestin, c'est-à-dire sur la même parallèle a son axe, sont distantes de 3o à 32 millimètres. Elles servent a attirer l'intestin vers la plaie cutanée et à l'y fixer provisoirement. Elles sont confiées à des aides.

« Entre elles et sur la ligne qu'elles déterminent, placez trois ou quatre points de suture de chaque côté. L'aiguille traversela p.ro, intestinale de dehors en dedans, puis de dedans en dehors. On la

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porte sur la lèvre cutanée de la plaie, qui est traversée de la profondeur vers la superficie. Une manœuvre identique est reportée du côté opposé, en faisant pénétrer l'aiguille, par le même trou, sur la paroi intestinale.

« Quand les trois ou quatre points de suture ont ainsi été disposés de chaque côté, on exerce sur leur chef une légère traction et on voit s'ouvrir chacun des trous d'entrée communs aux deux fils qui se font vis-à-vis. Il est alors aisé, soit avec un bistouri mousse, soit avec des ciseaux, d'ouvrir l'intestin dans la longueur de 3 centimètres, en passant entre les anses de soie de droite et de gauche. Immédiatement et pour chaque point incisé, la traction exercée sur l'anse amène la face externe de l'intestin au contact de la peau où elle est définitivement fixée ; de telle sorte que l'ouverture de l'intestin et sa fixation au tégument sont, pour ainsi dire simultanées et qu'il n'y a pas possibilité d'épanchement des matières fécales dans la profondeur de la plaie».

La suture préconisée par Trélat n'est autre que celle que Néla-

ton à proposée et adoptée en i857 pour l'entérostomie, ainsi qu'en témoigne la figure ci-jointe que j'emprunte à la première édition de son livre [Fig. 357 et 358). Trélat d'ailleurs est le premier à le reconnaître.

Gomme variante au procédé de Trélat, je citerai l'incision que TiUaux (1881) fait parallèle au bord externe de la masse sacro-lombaire. Le bord externe de la masse sacro-lombaire est un bon point de repère. Il importe, en effet, d'autant plus, de bien reconnaître ce

muscle, que l'aspect de ses fibres est semblable à celui des fibres de l'intestin. Mais la reconnaissance, il faut bien l'avouer, se fait aussi bien à travers l'incision de Trélat, et d'ailleurs, comme le note Trélat, le muscle est rouge, tandis que l'intestin est rose.

Quelle que soit l'incision, la découverte de l'intestin reste [difficile et aléatoire ; bien souvent, involontairement, le chirurgien ouvre le péritoine et ramène une anse grêle, croyant avoir saisi le côlon. Trélat lui-même n'en est-il pas venu à conseiller d'insuffler le côlon par le rectum avant d'opérer, afin de le distendre et d'en faciliter la recherche ? Or, je laisse à penser combien est facile et pratique cette insufflation, lorsqu'il existe, et c'est dans la majorité des cas, un néoplasme ou un rétrécissement rectal !

Bref, à l'heure actuelle, la colostomie lombaire est devenue une opération d'exception ou de nécessité; et. ce n'est que justice. Ne la pratiquez donc que quand vous ne pourrez faire mieux, ce qui sera bien rare.