II. — Colostomie iliaque

La colostomie iliaque intéresse le côlon ou l'S iliaque dans la fosse iliaque gauche. L'incision ouvre le ventre et permet d'aller chercher le côlon dans une région, où ses rapports sont fixes et où, par conséquent, il peut être facilement trouvé. Le côlon descendant, ou plus exactement le commencement de l'S iliaque, est en effet, constamment logé dans le sinus de l'angle dièdre que forment, au niveau de la crête iliaque et de l'arcade crurale, la paroi abdominale et la fosse iliaque. C'est là que le chirurgien doit aller directement chercher, et trouvera sûrement cet intestin. C'est donc aussi près que possible du sommet de cet angle dièdre que doit être tracée l'incision.

Mais l'incision doit éviter le cordon et l'artère épigastrique en dedans : inutile de dire pourquoi. Elle doit en outre, en dehors, éviter de trop se rapprocher de l'épine et de la crête iliaque; car, d'une part, ces saillies osseuses, proéminant dans la plaie, écarteraient les lèvres cutanées et gêneraient la cicatrisation; d'autre part,

11 serait difficile de maintenir un pansement, et surtout un appareil orthopédique collecteur des matières fécales, sur un anus trop voisin de la crête iliaque.

i" Procédé classique. - Donc, placé à gauche du patient, à partir du milieu de l'arcade crurale gauche, tracez de bas en haut et de dehors en dedans, sur la paroi abdominale, une incision de 10 a

1 2 centimètres, distante de deux bons travers de doigt de 1 arcade,

COLOSTOMIE.

de l'épine et de la crête, avec des ciseaux mousses, dont une branche est insinuée dans l'incision première. Fendez au bistouri l'aponévrose nacrée du grand oblique parallèlement à ses fibres; faites écarter les lèvres de l'incision, coupez au ciseau, en les soulevant avec une pince à disséquer, les fibres du petit oblique et du transverse ; vous découvrez le tissu cellulograisseux sous-péritonéal. Assurez l'hémostase des tranches musculaires. Dilacérez le tissu graisseux sous-péritonéal. Avec prudence, en évitant de pincer l'intestin le plus souvent distendu, car il y a presque toujours obstruction, saisissez le péritoine avec une pince à disséquer et ouvrez-le. Placez une couronne de pinces hémostatiques sur le péritoine, pour le fixer et le reconnaître au fur et à mesure que vous l'ouvrez.

Quelquefois le grand épiploon et une anse grêle se présentent ; mais il suffit qu'un aide comprime avec une éponge ou une compresse la lèvre supérieure de la plaie, pour en éviter la hernie. Le plus souvent, vous voyez près de la lèvre inférieure de la plaie un appendice épiploïque; pincez-le et tirez : vous amènerez le côlon. Sinon, plongez l'index droit derrière la lèvre inférieure de la plaie vers le sinus de l'angle dièdre abdomino-iliaque, c'est-à-dire vers l'arcade crurale et l'épine ; là vous trouvez le côlon sans aucun doute, à moins cependant que vous n'opériez pour un prolapsus du rectum (Voir Colopexie, p. 367).

Le côlon est donc trouvé et amené danslaj>laie ; qu'allez-vous en faire? Vous devez le fixer aux lèvres de la plaie, puis l'ouvrir.

Pour le fixer aux lèvres de la plaie, vous exécuterez un surjet en couronne ou vous appliquerez le procédé de Terrier (Voir Entérostomie, p. 99), à moins que vous n'employiez l'un des procédés de colostomie en deux temps que [je vais décrire. Toujours, en tout cas, vous suturerez l'intestin à la peau, de manière que le futur orifice intestinal affleure la peau et déverse les matières fécales, non pas dans l'entonnoir que forme la plaie pariétale, mais à la surface du tégument lui-même.

Certains chirurgiens ourlent le péritoine pariétal à la peau, avant de suturer l'intestin, de manière que la plaie pariétale soit tapissée d une lame séreuse qui sera en contact avec la séreuse intestinale A mon avis, c'est une mauvaise pratique. L'intestin adhère parfaitement à la surface cruente de la plaie, tandis que le péritoine pariétal y adhère mal par sa face externe. 11 s'ensuit qu'en comptant sur le péritoine ourlé pour fixer l'intestin, on compte sur un mauvais soutien et on en néglige un bon. Pour ouvrir l'anus, vous inciserez l'intestin ou vous exciserez

une portion de sa paroi entre les sutures. Vous inciserez, si vous avez pour but une colostomie temporaire ; vous exciserez, si vous avez pour but la colostomie définitive. Telle est du moins la règle .

Or, il est certain que sivous faites une colostomietemporaire, vous devez prévoir l'avenir et ménager l'étoffe pour une opération autoplastique future; cependant la formule n'est pas absolue, car on peut, sans aucun doute, fermer un anus ouvert par excision.

Je donnerai, ici pour être complet, bien qu'il soit d'un intérêt médiocre, le procédé de colostomie abdominale de Fine, d'autant plus qu'il n'est exactement décrit nulle part.

2° Procédé de Fine. — Fine [Annales de la Société de Médecine pratique de Montpellier, i8o5, T. vi, p. 65) trouve trop postérieure l'incision dont parle Callisen, déclare « qu'il faudrait une trop grande habitude dans les dissections anatomiques pour compter sur une telle boussole», afin de trouver l'intestin, et décrit le procédé' qu'il préfère dans les termes suivants : « Si la personne est maigre, on fera à la peau de la région lombaire gauche un pli qui coupe à angle droit et également l'espace qui s'étend de l'extrémité de la seconde fausse côte, en comptant de bas en haut, jusque sur la crête de l'os des îles; on incisera ce pli et la peau dans toute cette étendue; si l'on ne peut pas former de pli à la peau, on l'incisera d'un seul trait de bistouri, en la tendant un peu avec les doigts; ensuite on coupera, couche par couche, les parties situées au-dessous, jusque sur le péritoine, auquel on fera avec précaution une petite incision, qu'on agrandira par le haut et par le bas, au moyen d'une sonde cannelée, pour lui donner la même étendue qu'à celle des téguments et des parties subjacentes; cela fait, le côlon se présente à la vue de l'opérateur; il le saisira avec les doigts, passera l'anse de fil dans le méso-côlon, incisera l'intestin selon sa longueur, dans l'étendue d'un pouce et demi, et terminera l'opération comme je l'ai déjà dit ». L'anse de fil que Fine passe à travers le méso-côlon lui sert à fixer l'intestin près de la plaie pariétale, dont il rapprochait les bords au moyen de bandelettes de diachylon, de chaque côté de l'incision intestinale. L'intestin était donc, non pas cousu, mais simplement suspendu dans la plaie !

III. — Procédés spéciaux, io Procédés ayant pour Dut d'assurer l'évacuation complète du bout supérieur et la vacuité du bout inférieur. — La colostomie classique consistait à ouvrir l'intestin, après en avoir fixé purement et simplement la paroi par couronne de sutures, qui l'unissent soit au péritoine, soit à

une

COLOSTOMIE. 345

la peau ; j'ai suffisamment indiqué, au chapitre Entérostomie, les différents procédés de sutures appliquâmes en la circonstance, pour n'y pas revenir.

Mais l'anus ainsi obtenu, par cette suture tangentielle de l'intestin à la peau, avait de nombreux inconvénients. Bien que gêné par la constitution plus ou moins rapide d'un éperon, comme il arrive dans tous les anus contre nature, la circulation des matières entre le bout supérieur et le bout inférieur restait quand même facile, puisque l'intestin adhérait simplement par sa paroi supérieure au niveau de l'orifice accidentel et que, par conséquent, il persistait dans le ventre une sorte de vestibule intestinal, intermédiaire aux deux segments de l'anse sur qui l'anus était ouvert.

Or, ce passage facile des matières du bout supérieur dans le bout inférieur avait de fâcheuses conséquences. La défécation artificielle était incomplète; le bout inférieur s'encombrait; une défécation en retour, plus ou moins pénible, se produisait ; le néoplasme ou le rétrécissement restait en contact avec des matières fécales qui le franchissaient encore en l'irritant et y provoquant des douleurs; le bénéfice de l'opération n'était qu'à moitié obtenu.

Ce n'était, du reste, pas le seul défaut delà colostomie classique. A notre époque antiseptique, quiconque est chirurgien ne craint plus d'ouvrir le péritoine; toutefois l'ouverture simultanée du péritoine et de l'intestin réalise un ensemble de conditions capables de déjouer toutes les précautions destinées à éviter l'inoculation de la séreuse. Quelque rapides que soient les adhérences péritonéales, dans une plaie suturée, leur pollution par les matières fécales, qui s'écoulent d'une 'plaie intestinale, risque de les infecter, et, par conséquent, reste un danger. Donc, lorsque, pour pratiquer la colostomie, on ouvre le ventre et on attire l'intestin à la peau pour l'y coudre, puis l'y ouvrir, on brave l'inoculation septique de la plaie péritonéale suturée.

D'ailleurs, ce n'est pas seulement l'inoculation de la séreuse et la péritonite qui est à craindre; l'inondation de la plaie fraîche, de la peau, du tissu cellulaire, des muscles, par les matières fécales est incontestablement dangereuse et donne naissance, de nombreuses observations en font foi, à des phlegmons gangréneux, des érysipèles, etc.

C'est pour obvier à ces inconvénients multiples qu'a été imaginée la colostomie en deux temps, qui n'est en somme qu'une variante des autres procédés. Et, quant à l'évacuation complète du bout supérieur et la vacuité du bout inférieur, elles peuvent être obtenues de deux façons différentes: i* par la section complète de

Pintestin et le traitement isolé de chacun des segments de Pintestin, 2° par la constitution d'un anus en canon de fusil, c'est-à-dire pourvu d'un éperon suffisant pour empêcher la circulation intestinale des matières.

1° Prooédés par section complète de l'intestin. — i° Procédé de Schinzinger. — Schinzinger (1 88 1) semble être le premier qui se soit préoccupé d'assurer l'évacuation complète du bout supérieur, en détournant totalement le cours des matières.

Pour obtenir ce résultat, ce chirurgien ouvre le ventre dans la fosse iliaque, trouve et hernie le côlon. Il coupe celui-ci transversalement ; puis il fixe par la suture le bout supérieur à l'angle supérieur de la plaie, tandis qu'il ferme le bout inférieur par une suture invaginante et le rentre, en le perdant, dans le ventre.

Madelung (1884), Volkmann (1884), Sonnenburg (1886) adoptèrent le procédé de Schinzinger comme procédé de choix. Sonnenburg conseilla l'incision sur la ligne médiane, avec laquelle le rétrécissement de l'orifice artificiel serait moins à redouter.

Il est certain qu'aucun procédé de colostomie n'obtient mieux la dérivation complète du cours des matières; mais il en est, le procédé de Maydl en particulier, qui l'obtiennent aussi bien et à moins de frais.

L'opération de Schinzinger sera toujours une opération longue et sérieuse, exigeant des sutures minutieuses ; elle crée d'ailleurs un anus définitif et doit être réservée à des cas spéciaux. En outre, elle obtient l'exclusion totale du segment inférieur, entre la section suturée et l'obstacle rectal souvent imperméable, avec tous ses dangers. Aussi bien, en France, a-t-elle été rejetée comme procédé courant de colostomie, c'est-à-dire applicable aux cas où il s'agit de détourner temporairement le cours des matières, et même aux cas où il s'agit d'un traitement palliatil d'une obstruction rectale inopérable; mais, en revanche, elle a été adoptée par Gaudier, Chalot, Bceckel, Quénu, pour les cas où il s'agit de créer un anus iliaque définitif et d'extirper ensuite la totalité du segment inférieur du gros intestin envahi par un néoplasme opérable. Il convient alors, suivant le conseil de Boeckel et de Quénu, d'opérer en deux temps, c'est-à-dire de fermer le bout supérieur pendant un jour ou deux. Voici du reste comment opèrent ces trois chirurgiens.

2° Procédé de Chalot. - Après découverte de l'anse sigmoide parune incision en ligne droite, qui commence à 2 centimètres audessus de l'épine du pubis/pour ménager le cordon spermatique, et se termine à 4 centimètres environ en dedans et au-dessus de

COLOSTOMIE. 347

l'épine iliaque antérieure et supérieure, Chalot (1898) sectionne cette anse entre deux ligatures coprostatiques qui comprennent l'arcade vasculaire sous-jacente. Il amène le bout central dans l'angle supérieur de la plaie où il le fixe provisoirement au moyen d'une épingle de sûreté, après l'avoir encapuchonné de gaze iodoformée. Il capuchonne de même le bout périphérique et en poursuit la libération profonde (Il s'agit d'une extirpation sacroabdominale du rectum).

Quant au bout central, Chalot ne donne point de détails sur le traitement définitif qu'il lui fait subir. Il dit seulement qu'il le fixe et l'ouvre immédiatement.

3° Procédé de J. Bœckel. — J. Bceckel (1896) fait une incision de six centimètres, parallèle au ligament de Fallope, découvre le côlon, l'attire, perfore le méso-colon en deux points distants de cinq centimètres et passe par ces brèches une bandelette de gaze iodoformée, qui lui sert à lier l'intestin. Il sectionne le côlon entre les deux ligatures et divise le mésentère sur une hauteur de sept centimètres environ. Il remplace alors, pour plus de sûreté, la bandelette de gaze iodoformée du bout inférieur par une ligature à la soie; puis, après asepsie de sa tranche, il abandonne ce bout provisoirement dans le ventre. Quantau bout supérieur, ille fixe audessous du lien qui le ferme dans l'angle supérieur de la plaie et enlève la ligature au bout de 24 heures.

40 Procédé de Quénu. — Le procédé de Quénu (1896) ne diffère des deux précédents que par des détails d'asepsie, à savoir : coprostase au moyen de la ligature élastique ; thermo-cautérisation de la muqueuse intestinale des deux bouts au-dessus de la ligature ; coiffage du bout supérieur avec de la gaze iodoformée, voire même avec un capuchon en caoutchouc; invagination du bout inférieur, suivie du traitement convenable pour mener à bien son extirpation totale ; fixation du bout supérieur, fortement hernié, à l'angle supérieur de la plaie, au-dessous du lien coprostatique. Fermeture de la plaie abdominale. Le bout supérieur, hernié largement, dépasse le pansement, de telle sorte que, au bout de 24 ou 48 heures, on puisse ponctionner l'intestin au thermo audessus du lien coprostatique et y engager un tube à drainage. La résection du bout supérieur, c'est-à-dire l'ouverture définitive de l'anus, est faite au bout de six à huit jours.

Il ne faudrait pas croire d'ailleurs que la fermeture temporaire du bout supérieur, c'est-à-dire l'ouverture en deux temps de l'anus

de Schinzinger, soit d'invention tout-à-fait récente; Bowreman Jessett l'avait déjà conseillée et employée.

5° Procédé de Bowreman Jessett. — Jessett (1889) opère de la façon suivante : Le patient est soumis à la diète liquide, pendant huit ou dix jours avant l'opération ; il est purgé et lavementé comme il sied. L'abdomen est [ouvert par l'incision classique dans la fosse iliaque; une éponge plate empêche la procidence de l'intestin grêle et de l'épiploon. L'index de la main gauche est introduit dans le ventre jusqu'à l'articulation sacro-iliaque, où il trouve le côlon descendant pénétrant dans le bassin. Il accroche l'anse sigmoïde et l'attire largement dans la plaie. Une perforation suffisamment large du mésentère permet alors de faire la coprostase sur le bout supérieur et sur le bout inférieur de l'anse au moyen d'une ligature élastique. Cela fait, l'intestin est sectionné transversalement. La tranche du bout inférieur est invaginée en elle-même, fermée par une suture, puis réduite définitivement dans le ventre après toilette, levée de la coprostase et hémostase définitive. La tranche du bout supérieur est également fermée par invagination. Alors, après levée de la coprostase et hémostase définitive du méso-côlon, le bout supérieur restant est hernié hors de la plaie sur une longueur d'environ 6 à 8 centimètres, puis la plaie abdominale est fermée par une suture méthodique, qui comprend la paroi intestinale du bout supérieur hernié et maintenu dans l'angle supérieur de la plaie. Au bout de quatre ou cinq jours, le bout supérieur est réséqué au niveau de la peau.

' Jessett prétend ainsi éviter la rétraction de l'intestin et la contamination de la plaie parles fèces.

6° Procédé de Purcell. — Purcell (1889), dans trois cas, a employé un procédé qu'il a exécuté sous l'inspiration de Jessett. C'est en somme le procédé de Jessett, moins la fermeture par invagination du bout supérieur, plus une incision bizarre.

Purcell fait à la peau une incision courbe, en croissant, à convexité inféro-externe, dont le sommet avoisine l'épine iliaque antérieure et supérieure. Le lambeau cutané, mesurant 5 ou 6 centimètres de hauteur, est relevé en haut et en dedans; la couche musculaire et le péritoine sont incisés en ligne droite, suivant la corde de l'arc que dessine l'incision cutanée. L'intestin est cherché, trouvé et traité comme dans le procédé de Jessett. Lorsque le bout inférieur fermé est perdu dans le ventre, le chirurgien, avant de s'occuper du bout supérieur largement hernié, réunit la plaie séro-musculaire et la plaie cutanée, en logeant et fixant par quelques points

COLOSTOMIE. 349

le pédicule du bout supérieur au niveau du sommet de l'arc que dessine l'incision cutanée. Cela fait, la coprostase étant relâchée, le bout supérieur est abandonné dans le pansement.

Purcell considère que la forme de l'incision cutanée permet d'obtenir une sorte de sphincter artificiel ! Un sphincter constitué par un lambeau de peau ne m'inspire, je l'avoue, aucune confiance.

7° Procédé de Witzel. — Witzel (1894) coupe le côlon transversalement, à la manière de Schinzinger ; mais il n'obture pas et ne réduit pas le bout inférieur ; il le fixe dans l'angle inférieur de la plaie, considérant qu'il y a avantage à le garder à portée, pour irriguer et laver le cancer rectal. Mais en outre Witzel s'efforce surtout d'obtenir un anus continent, enledotantd'un sphincter (Voyez plus loin, p. 363).

8° Procédé de Lauenstein. — Lauenstein (1894), imitant, sans le savoir, Purcell et s'inspirant, dit-il, de la pratique de Riedel dans le traitement des hernies étranglées et gangrénées et de Witzel dans la colostomie qui, l'un et l'autre, abandonnent l'anse intestinale, herniée largement, dans la plaie ; considérant d'ailleurs que la recherche d'un sphincter artificiel ne donne guère que des déboires, propose un procédé de colostomie dans lequel l'orifice de l'anus se trouve porté loin de la peau sur un pédicule intestinal, véritable pénis, pouvant être facilement engagé dans un appareil récepteur.

L'opération est exécutée dans ses premiers temps d'après le procédé de Schinzinger. Le bout inférieur est, au choix du chirurgien, réduit après suture, ou fixé dans l'angle inférieur de la plaie. Quant au bout supérieur, il est attiré hors de la plaie, sur une longueur de dix à quinze centimètres ; le mésentère étant détaché, suturé et réduit.

La plaie pariétale est fermée par une suture comprenant à sa base le pénis intestinal, qui pend flasque hors de la plaie et y est définitivement respecté.

Lorsque la réunion est obtenue et même avant, la défécation se fait par l'extrémité de la trompe intestinale engagée dans un simple urinai [Fig. 359).

9° Procédé de Desguin et A. Reverdin. — Desguin (1894) avait proposé, pour l'entérostomie sur l'intestin grêle, d'attirer hors

Fig. 35q.— Procédé de Lauenstein; un segment de l'intestin afférent de 10 à i5 cent, est en dehors de la cavité abdominale.

du ventre 10 à i5 centimètres d'intestin, de faire la coprostase au ras de la peau, avec une pince coprostatique, de sectionner l'anse en son milieu, puis d'introduire dans chaque extrémité un tube de caoutchouc d'un diamètre égal à celui de l'intestin ; enfin de lier l'intestin sur le tube et d'enlever la coprostase. Les matières intestinales coulent par les tubes et sont ainsi dérivées loin de la plaie pariétale et du péritoine qu'elles ne peuvent polluer, ni inoculer.

A. Reverdin (1894) appliqua, en le perfectionnant, l'artifice imaginé par Desguin, à un cas où, poursuivant l'extirpation complète de l'S iliaque cancéreux par le procédé Gaudier, il ouvrit un anus iliaque sur le côlon.

Le bout supérieur du côlon, provisoirement fermé, fut attiré le plus loin possible hors du ventre et fixé par des sutures à sa base, dans l'angle supérieur de l'incision. Un bout intestinal de 12 à i5 centimètres pendait ainsi hors de la plaie. C'était en somme, jusqu'ici, purement le procédé de Lauenstein. Mais voici venir Desguin perfectionné. Dans le côlon, le chirurgien insinua un gros tube de verre à bout mousse et renflé et lia sur lui cet intestin. A l'autre

Fig. 36o. — Procédé de Desguin et A. Reverdin (Cliché" Belin).

extrémité du tube de verre fut adapté une manche de caoutchouc très souple, dont l'autre bout plongeait dans un récipient placé à côté

du lit [Fig. 36o). , .

Quelques jours après, lorsque la plaie pariétale fut reunie, 1 intestin hernié, et en voie de sphacèle, fut réséqué.

En réalité, l'idée de faire un anus artificiel avec une trompe

COLOSTOMIE. 35 I

intestinale prolongée par un tube de dérivation, appartient à Desguin. Lauenstein a appliqué le premier le même procédé à la colostomie, sans prolonger la trompe par un tube; enfin, A. Reverdin a exécuté la colostomie par le procédé combiné de Desguin- Lauenstein.

2° Prooédés par hernie de l'intestin et formation d'un éperon. — L'anus obtenu par le procédé classique fonctionne mal, parce que, bien qu'il s'y forme ultérieurement un éperon, il y persiste un vestibule intra-abdominal où les matières séjournent, hésitant à cheminer par l'orifice artificiel ou par le bout inférieur. Plus saillant est l'éperon, moindre est le vestibule, mieuxl'anus fonctionne. Il s'agissait donc de créer un anus sans vestibule, avec un éperon proéminant hors de l'abdomen, de telle sorte que les deux bouts d'intestin s'abouchent à la peau et même hors de la peau, parallèlement, comme deux canons de fusil. Tel est le problème dont la solution est poursuivie par les procédés de Verneuil, Panum, etc., etc.

A.. Procédés en un temps. — i° Procédé de Verneuil. — Verneuil ( 1 885), cherchant à prévenir le rétrécissement tardif, maintes fois observé, de l'anus artificiel, modifia l'incision qu'il fit perpendiculaire àl'arcadede Fallope, sans attacher d'ailleurs une grande importance à cette modification^ laquelle il renonça bientôt. Le même chirurgien, attribuant au rétrécissement de l'orifice et à l'absence d'éperon le passage facile des matières du bout supérieur dans le bout inférieur, dont il relève tous les inconvénients graves, proposa et exécuta un procédé dans lequel il hernie l'intestin, de manière à constituer un éperon ; puis, lorsque la suture est faite, il excise la calotte intestinale.

Temps. — Sur le trajet dune ligne allant de l'ombilic au point d'union du tiers externe avec les deux tiers internes de l'arcade crurale et à partir de cette arcade, tracez une incision de trois ou quatre centimètres (c'est beaucoup trop petit, il faut au moins 6 à 8 centimètres). Divisez la peau, les couches sous cutanées et l'aponévrose du grand oblique, le transverse, le fascia transversalis et le péritoine.

2e Temps. — Saisissez la séreuse avec six pinces hémostatiques, de manière à la hernierenen bordant la plaie. Cherchez et trouvez l'intestin à sa place habituelle; herniez-le aux trois quarts, c'est-àdire jusqu'à ce qu'il forme, au-dessus du plan de la peau, une saillie du volume d'un œuf de poule, et, pour l'empêcher de rentrer dans l'abdomen, transfixez sa base avec deux longues aiguilles à acu-

puncture, lesquelles abandonnées à elles-mêmes, reposent sur la paroi du ventre et retiennent l'intestin jusqu'à l'achèvement des sutures.

3e Temps. — Avant d'ouvrir l'intestin, appliquez une série circulaire d'environ i5 sutures entrecoupées, métalliques (cela n'est pas nécessaire), non perforantes, mais comprenant à la fois l'intestin, la séreuse pariétale et la peau. Au fur et à mesure que vous placez les fils, retirez les pinces hémostatiques, qui fixent le péritoine, et les aiguilles à acupuncture, qui fixent l'intestin.

4e Temps. — Ouvrez l'intestin en réséquant la portion herniée. La section se fait au thermo-cautère à environ 3 ou 4 millimètres en dehors de la ligne de suture.

Verneuil fut-il bien le premier à chercher dans la constitution d'un éperon extra-abdominal, avec parallélisme des deux bouts de l'intestin, une garantie du bon et complet fonctionnement de l'anus. Je ne saurais l'affirmer. Il est certain, en effet, que Panum(i885), en même temps que lui ou avant lui, fit sur les animaux des colostomies expérimentales en herniant l'intestin ; mais ce n'était pas pour assurer le fonctionnement de l'anus : c'était pour étudier les mouvements de l'intestin et pouvoir, en opérant en deux temps, être assuré de la bénignité de l'opération. De même Kine, de Moscou, ( ï 885), après avoir montré l'insuffisance thérapeutique de la colostomie classique cherchant à réaliser la colostomie en deux temps, institua une série d'expériences pour démontrer qu'on pouvait plier, couder, rétrécir, lierl'intestin, sans compromettre sanutrition, ni même y créer une obstruction définitive; mais, s'il osa plus tard tenter la ligature sur l'homme, ce n'est qu'en 1888 qu'il proposa un procédé de colostomie. Au surplus Verneuil ne herniait l'intestin qu'aux trois quarts, sans voir le mésentère. C'était insuffisant. Panum faisait déjà mieux; Lauenstein l'imita.

D'ailleurs la transfixion de l'intestin à sa base avec des aiguilles à acupuncture, sous prétexte de le fixer avant de le suturer, est une mauvaise manœuvre. Lorsque l'on fait une colostomie, c'est en Général qu'il y a obstruction; donc l'intestin est distendu par les gaz et les liquides qui s'échappent par la moindre piqûre, et risquent alors d'infecter la plaie et le péritoine.

2» Procédé de Lauenstein. - Lauenstein (1887) ; pratiqua deux fois l'opération suivante. Le ventre étant ouvert, dans la fosse iliaque, dans un cas, au niveau du côlon transverse, dans un autre cas et le péritoine étant ourlé à la peau, le chirurgien de Hambourg eun parla suture, entre les deux pédicules de l'anse intest.nale

COLOSTOMIE. 353

herniée jusqu'à apparition large du me'sentère, les deux lèvres de la plaie à travers le mésentère ; puis il fixa par un surjet chacun des segments d'intestin aux angles correspondants de la plaie ; enfin il ouvrit l'intestin.

Bidwell (1893) réinventa en entier le proce'dé de Panum, bien qu'il le qualifie de nouvelle l'opération qu'il exécuta plusieurs fois avec les meilleurs résultats.

B. — Procédés en deux temps. — i° Procédé de Panum. — Panum (1 885) faisait la colostomie expérimentale .chez le chien en deux temps, de la manière suivante. Après ouverture de l'abdomen sur une étendue de 5 ou 6 centimètres et suture du péritoine à la peau, sur les deux lèvres de l'incision, il herniait l'anse intestinale choisie, jusqu'à faire apparaître son mésentère; puis, au moyen d'une suture de matelassier, il réunissait au niveau du mésentère les deux lèvres de la plaie pariétale. Cette suture comprenait donc la paroi abdominale, ourlée de péritoine, de l'une des lèvres de la plaie, le mésentère et la paroi abdominale, ourlée de péritoine de l'autre lèvre de la plaie.

Panum n'ouvrait l'intestin qu'au bout de plusieurs jours, lorsque la réunion de la plaie lui paraissait assez avancée pour que le ventre soit définitivement fermé.

20 Procédé de Davies Colley. — Davies Colley (1 885) ouvre le ventre, hernie l'intestin et le fixe hors -du ventre, en le saisissant entre les mors d'un clamp, qu'il laisse en place jusqu'à ce qu'il incise l'intestin, le cinquième ou le sixième jour. Colley ne fait pas de sutures. Je n'ai malheureusement pu me procurer qu'un extrait [Lancet, 1886) de la communication de Colley à la Société clinique de Londres et ne puis donner de plus amples détails sur son intéressant procédé.

3° Procédé de Kine. — Le procédé de Kine (1888) est remarquable. Le voici (il s'agit d'une opération expérimentale pratiquée sur le côlon transverse): « La cavité abdominale est ouverte, entre l'appendice xiphoïde et l'ombilic, par une incision transversale de 6 à 8 centimètres ; la plaie est ourlée avec le péritoine pariétal • l'épi ploon est fendu ; le côlon est hernie; le méso-côlon est perfore d'un orifice qui ménage les vaisseaux. Sous l'intestin isolé dont la circulation n'est en aucune façon troublée, les lèvres de la plaie abdominale sont réunies à travers l'orifice du méso-côlon par deux ou trois points de suture ; à droite et à gauche le côlon hernié est suturé à la plaie pariétale. La portion de côlon constituant la

hernie est, au bout de 4 à 6 jours, ou bien sectionnée transversalement, ou bien réséquée. »

40 Procédé de Maydl. — Maydl [CentralblatJ 'tir Chirurgie, 1888, p. 437), cherchant à simplifier l'opération en y supprimant le temps long et délicat des sutures, imagina le procédé suivant. « Après ouverture de la cavité abdominale, dit-il, j'attire une anse intestinale mobile (côlon transverse, S iliaque ou iléon), assez loin pour que le mésentère de l'anse attirée'apparaissedans la plaie de la paroi ; à travers une entaille du mésentère faite au ras de l'intestin, je fais passer une tige de caoutchouc enveloppée de gaze iodoformée, (au besoin une plume d'oie) ; de cette façon le mésentère ne peut, par sa traction, entraîner dans l'abdomen l'anse intestinale, ni la sangle de gaze iodoformée, facile à plier, qui passe sous elle que j'employais naguère : accident que j'ai observé deux fois dans le début et pour lequel l'anse dut être réattirée au-dehors, au moyen delà sangle. Les deux bouts de l'anse intestinale sont alors suturés l'un à l'autre au-dessous de la tige de caoutchouc. La suture comprend les couches musculaire et séreuse; une série de points est placée en avant, une autre série en arrière.

« Les bouts de l'anse sont alors, ou bien abandonnés dans la plaie sans suture à celle-ci, s'il s'agit d'une opération en deux temps, ou bien par précaution, dans ce dernier cas, et toujours si l'opération est faite en un seul temps, ourlés avec le péritoine pariétal de la plaie. La plaie, si l'anse a été ourlée, est recouverte de collodion iodoformé; ou bien, si l'anse est abandonnée libre dans la plaie, celle-ci est entourée de gaze iodoformée au-dessous de la tige de caoutchouc. Si l'anus doit persister, on ouvre l'intestin immédiatement dans l'opération en un temps, au bout de cinq à six jours dans l'opération en deux temps, transversalement sur un tiers de sa périphérie ; on conduit dans tous les cas un drain dans a lumière de l'intestin et on lave celui-ci ; en règle générale, le lavage est complet en peu de jours. Dans quelques-unes> de mes observations, il s'écoula deux semaines avant que le bout inférieur de l'intestin fût tout -à-fait purifié.

„ D'ordinaire, il suffit d'une ouverture qui donne passage auxgaz. Le contenu liquide ou solide de l'intestin peut ne écouler que mus tard : la possibilité de l'émission des gaz apporte au patient un soulagement suffisant à leur état antérieur. Je pratique, pour évit" toute hémorrhagie, l'ouverture de l'intestin „ tère Le malade a-t-il bien supporté toutes les suites de 1 opéra n? Au bout de 14 jours, j'enlève le reste de là périphérie d itestin au-dessus de la tige de caoutchouc, qui ,oue ici le rôle

tio l'intestin

COLOSTOMIE. 355

d'un excellent soutien et de point de repère. Par surcroît, on peut encore suturer à la peau les bords de la lumière de l'intestin, qui a toujours une tendance à la rétraction ; c'est pourquoi je ne trouve jamais nécessaire de réséquer l'anse en totalité. Si l'on a séparé avec un instrument mousse les muscles de la paroi abdominale en suivant leurs faisceaux, on a un bon sphincter qui doit même être maintenu ouvert à l'aide d'un fort drain, lequel sert en même temps d'obturateur, si l'on ferme son orifice externe à l'aide d'un fausset. Quant aux soins consécutifs, je les conduis de telle sorte que la plaie est recouverte d'une croix de Malte de gutta-percha laminée, au milieu de laquelle passe le drain qui pénètre dans le bout supérieur de l'intestin (le bout inférieur n'a ordinairement besoin de rien). Au ras de la paroi abdominale, une épingle de sûreté est passée à travers la paroi du drain choisi, dans ce but, d'une certaine épaisseur, pour empêcher la chute de celui-ci dans l'intestin. Une deuxième croix de Malte d'emplâtre agglutinatif, appliquée sur le drain et son épingle, empêche l'expulsion du drain ». Un tampon d'ouate charpie complète le pansement.

En résumé, le procédé de Maydl ne diffère guère du procédé de Verneuil, lorsque l'opération est faite en un seul temps, que parle retour à l'incision de Littre (non spécifié dans la description de l'auteur) et par le passage d'un séton fixateur, à travers le mésentère de l'intestin hernié sur une plus grande hauteur. Il ne devient tout-à fait original que lorsque l'opération est faite en deux temps: le premier temps consistant dans la recherche, la hernie et la fixation de l'intestin ; le deuxième temps consistant dans l'ouverture de l'intestin, un intervalle de 4 à 6 jours séparant ces deux temps ; le deuxième temps n'étant même pas complété, c'est-à-dire 1 ouverture de l'intestin n'étant complètement et définitivement faite qu au bout de 14 jours. D'ailleurs ce qui constituerait l'originalité véritable du procédé, c'est-à-dire la suppression de toute suture reunissant l'intestin à lui-même ou à la paroi abdominale n est en réalité conseillée par l'auteur qu'avec réserve et une sorte d embarras, lorsqu'il dit : « Die Schlingenschenkel werden nun entweder unangenaht in der Bauchwunde liegen gelassen, wen es sich um eine Opération in zwei Zeiten handelt, oder, zur Vorsicht auch in diesem Falle, jedenfalls aber wenn die Opération in einerZeitausgefuhrt werden soll, mit dem Peritoneum parieale der Bauchwunde umsaumt». «Les bouts de l'anse intestinale sont alors, soit abandonnés dans la plaie, sans sutures, s'il s agit d une opération en deux temps, soit, par précaution dans ce

dernier cas, et toujours, si l'opération est faite en un seul temps, ourlés avec le péritoine pariétal de la plaie. » [Centralblatt, 1888, n° 24, loc. cit.).

Certes il y aura toujours des cas pressés, où l'acuité des phénomènes d'obstruction ou d'étranglement nécessitera l'ouverture rapide de l'intestin, et par conséquent l'achèvement de l'opération en un seul temps ; l'hésitation ne sera alors pas permise : il faudra forcément suturer exactement l'intestin à la paroi, péritoine compris, pour l'ouvrir immédiatement après, en courant les risques de l'infection de la plaie fraîche par les matières intestinales et de l'infiltration fécale à travers une suture inexacte. Mais est-il bien nécessaire alors de modifier le procédé classique? Est-il indiqué, par exemple, de hernier complètement l'intestin, mésentère compris, pour constituer un bel et bon éperon ? Si, le diagnostic étiologique de l'obstruction étant fait, le chirurgien veut créer un anus artificiel définitif, assurément oui, l'éperon est nécessaire ; mais, si l'anus à créer n'est destiné qu'à parer au plus pressé et doit sous peu être fermé, je pense que c'est compliquer d'avance à plaisir les opérations ultérieurement à entreprendre pour la cure de l'anus que de constituer un éperon qu'il faudra détruire plus tard: à moins toutefois qu'il ne soit formellement indiqué, par la nature de l'obstacle à lever, de détourner complètement, bien que temporairement, le] cours des matières.

Il y a donc, en cas d'obstruction aiguë, alors que l'opération en un temps est seule de mise, une catégorie de faits où l'anus artificiel, absolument temporaire, joue seulement le rôle de soupape de sûreté et doit même pouvoir guérir spontanément ; la constitution d'un éperon, et par conséquent le procédé de Maydl, sont alors à rejeter.

Mais il y a en revanche une série de faits, toujours en cas d'obstruction aiguë, où l'anus doit être définitif ou bien doit temporairement, mais complètement, détourner les fèces; la constitution d'un éperon est alors indiquée; j'avoue ne pas reconnaître ici au procédé de Maydl de bien sérieux avantages. Si en effet l'opération est faite en un seul temps, il suffit, l'intestin étant convenablement hernié dans la plaie, d'une bonne suture au fil d'argent ou au crin de Florence, pour la maintenir en position convenable, et il n est nul besoin d'encombrer la plaie d'un séton mésentérique. ^

Toutefois il faut bien reconnaître que, dans la grande majorité des cas c'est à l'occasion d'une obstruction ou d'une lésion chronique que le chirurgien se décide à ouvrir un anus artificiel et que par conséquent, dans la grande majorité des cas, l'opération en un seul

COLOSTOMIE. 357

temps ne s'imposant pas, l'opération en deux temps est admissible. Or, c'est ici que le procédé de Maydl, modifié ou non, prend toute sa valeur et fournit tous ses précieux avantages. Grâce à lui, la colostomie devient une opération aussi simple que rapide et sûre : tout danger d'infection ou d'infiltration fécale dans le péritoine est certainement évité, puisque l'intestin n'est ouvert que lorsque les adhérences sont solides ; toute menace d'abcès pariétaux, si fréquents naguère, est conjurée, puisque les points de suture, qui étaient les points de départ de ces abcès, sont supprimés et que l'intestin n'est ouvert que lorsque la plaie pariétale organisée est, par conséquent, défendue contre l'infection septique ou pyogène.

5° Procédé de Maydl modifié par Reclus. — Reclus, qui a introduit en France la technique de Maydl, procède comme suit. Incision de Littre ; recherche et hernie de l'S iliaque ; passage à travers le mésentère d'une lanière de gaze iodoformée saisie par une pince à forcipressure, dont les deux mors serrés ont, par une pression énergique, déchiré le mésentère au-dessous de l'intestin; fixation à la peau des deux extrémités libres de la lanière avec du collodion iodoformé; pansement. Le sixième jour, ouverture de l'anus au thermo-cautère; le huitième jour, suppression de la la-

nière.

Reclus supprime donc absolument et dans tous les cas toute suture, se bornant à suspendre l'intestin sur une sangle de gaze iodoformée, collée elle-même à la peau avec du collodion.

Or, ayant l'un des premiers en France (1888) préconisé et pratiqué la colostomie de Maydl-Reclus, et ayant ouvert depuis lors de nombreux anus par le même procédé, mon expérience me permet d'affirmer à la fois l'excellence de la méthode et la nécessité de perfectionnement de détails dans la technique.

La suppression de toute suture constitue une simplification idéale. Parfois cependant le côlon a une tendance exagérée à se hernier dans la plaie ; il est bon alors de le fixer, en comprenant un appendice épiploïque bien choisi dans un point de suture réunissant chacun des angles de la plaie pariétale.

La suspension sur une tige de caoutchouc, sur une sonde en gomme ou sur une lanière de gaze iodoformée, bref sur un soutien mou et flexible, est mauvaise. En effet l'intestin a toujours tendance a rentrer dans le ventre et il y rentre en attirant la sangle flexible ■ les adhérences pariétales étant, dans les premiers jours, incapables de résistance. Il faut donc un soutien rigide. J'ai essayé la broche

métallique ou la baguette de verre ; j'ai évité ainsi la rétraction ; mais le contact de ces instruments rigides avec la peau est souvent douloureux.

Cependant la baguette de verre un peu courte était bonne ; on pouvait, en effet, adoucir et rendre tolérable sa pression, en matelassant ses pointes avec une garniture de gaze aseptique. Mais la baguette devait nécessairement être retirée le cinquième ou le sixième jour, avant l'ouverture de l'intestin, et alors le mésentère non suspendu pouvait se rétracter, attirer l'intestin dans le ventre et, sinon compromettre les avantages de l'éperon, du moins mettre les choses en tel état, que l'orifice intestinal affleurant la peau pouvait subir la rétraction cicatricielle et se rétrécir au point de ne plus fonctionner convenablement. J'ai observé pareil accident. Assurément tel quel, le procédé Maydl-Reclus était supérieur à tous; il était même satisfaisant; mais il avait ses défauts.

6* Procédé de Ch. Audry. — En octobre 1892, Ch. Audry a proposé un nouveau procédé de colostomie iliaque, qu'il nomme « Colostomie transpariétale », dans lequel il supprime tout instrument suspenseur de l'intestin et du mésentère et se sert, au lieu et place, d'un lambeau de paroi abdominale.

Voici la description textuelle que ce chirurgien donne de son ingénieux procédé. r—^t

«Premier temps. — Incision brisée en^J pratiquée au

point ordinaire, parallèlement à l'arcade, à om02 au dessus des deux tiers externes de celle-ci. Elle a une longueur moyenne de oœo8 à om09, variable suivant l'épaisseur de la paroi. Elle dessine un lambeau large de omo4 inséré sur la lèvre inférieure de la plaie (Voir ABC D E F, Fig.lôi).

« Cette incision comprend d'abord la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ;puis suivant le même tracé, on coupe l'aponévrose du grand oblique, qu'on dissèque et qu'on relève jusqu'à sa base.

a 2e temps. — On incise couche par couche le petit ombilic, le transverse, le fascia, le péritoine, en suivant le grand axe de l'incision (A, B, I, E, F, Fig. 36i), c'est-à-dire en passant au pied du lambeau relevé.

« 3e temps. — L'anse iliaque est attirée au dehors (Voir Fig. 362,1). Au centre de son mésentère, en évitant les vaisseaux, on fait une boutonnière longitudinale de om02 à orao3.

«4e temps. — Par l'intermédiaire de cette boutonnière, dont on écarte latéralement les lèvres, on fait un premier plan de 3 points de suture, affrontant avec soin le péritoine et comprenant le fascia

COLOSTOMIE. 359

transversal (Fig. 362, S'), si l'on veut. Un second plan réunit les muscles divisés {Fig. 362, S'). Ces manœuvres se passent au dessous de l'anse intestinale et lui constituent un premier support.

Fig. 36 1 . — Colostomie transpariétale d'Audry. — Premier et deuxième temps. — Tracé des incisions. — A, B, C, D, F, incision cutanée ; — A, D, I, E, F, incision musculaire profonde.

Fig. 362. — Schéma de la Colostomie iliaque d'Audry. — Opération effectuée. — I, intestin sorti de l'abdomen ; P, péritoine pariétal ; T, peau de l'abdomen ; APO, aponévrose du grand oblique; O, petit oblique; TR, tranverse ; FT, fascia transversalis; S, suture de l'aponévrose du grand oblique et du pont cutané; S', suture séreuse et suture musculaire.

« 5e temps. — On rabat alors le lambeau cutano-aponévrotique ; on l'insinue dans la boutonnière mésentérique et on vient le fixer avec soin au pourtour de l'incision primitive, en faisantdeuxplans : unpourl'aponévrose dugrand oblique, unpourlapeau (Fig.362,S).

« De la sorte on a mis l'anse iliaque à cheval sur un pont formé par toute l'épaisseur de la paroi abdominale. Celle-ci est reconstituée couche par couche et dans des conditions d'autant meilleures que les sections des différents plans anatomiques ne se correspondent pas. »

70 Procédé d'Audry modifié par Jeannel. — Je suis, je crois, le premier qui ait exécuté sur le vivant la colostomie transpariétale

d'Audry. Or, je l'ai , aujourd'hui, pratiquée près de vingt fois et je déclare que c'est une opération simple, facile, élégante et sûre, qui deviendra forcément classique.

Je n'ai pourtant pas suivi exactement la technique proposée par Audry et jecrois yavoir apporté quelques simplifications utiles. Ainsi, je dessine, je dissèque et je relève un lambeau purement cutané ou plus exactement composé de la peau et du tissu celluloadipeux sous-cutané, jusqu'à l'aponévrose exclusivement Or, contrairement aux craintes formulées par Audry, la nutrition de ce lambeau reste parfaite ; la résistance en est suffisante pour combattre la rétraction intra-abdominale ; enfin, l'intestin est très bien et solidement fixé, sans que la pression abdominale tende à le chasser au dehors.

En second lieu, j'ai trouvé très difficile de suturer couche par couche le péritoine et la couche musculaire, à travers la boutonnière forcement étroite, dont l'on troue le mésentère. Ce mésentère est souvent, même chez les sujets amaigris, infiltré de graisse, les vaisseaux y sont serrés et nombreux ; il s'ensuit que la boutonnière est étroite et épaisse, point béante du tout et qu'en pratique, il est fort malaisé d'y manœuvrer l'aiguille et les fils qui doivent édifier les étages réguliers de la suture.

Cette reconstitution méthodique de la paroi à travers le mésentère perforé, peut sembler théoriquement utile ; elle est en réalité superflue. En aucune de mes opérations je ne l'ai faite et je n'ai pas eu à le regretter ; l'intestin est toujours resté fixe et bien soutenu, et cela même dans un cas d'obstruction subaiguë où le ventre était distendu etlapression intra-abdominale exagérée, et où j'ai pourtant opéré en deux temps. Chez aucun de mes opérés je n'ai vu poindre la moindre trace d'éventration.

Ce n'est pas, du reste, au niveau du mésentère que les accidents d'issue de l'intestin ou d'éventration sont à redouter. Là, en effet, non seulement le pont cutané offre un solide obstacle ; mais entre le mésentère, le péritoine pariétal et les lèvres de la plaie musculaire, de solides adhérences s'établissent, qui rendent solidaires le mésentère et la paroi toute entière. Ne faudrait-il pas, du reste, que le mésentère s'allonge pour que l'intestin puisse hernier ? Or, loin de tendre ultérieurement à s'allonger, il tend plutôt à se rétracter. En fait, l'expérience démontre que c'est au niveau de l'angle supérieur de la plaie, près du bout supérieur de l'intestin, que les hernies et les éventrations se produisent ; c'est donc là qu'il faut fortifier la paroi par une suture méthodique des trois plans, réduisant au minimum la longueur de la boutonnière musculaire qui donne passage à l'intestin.

COLOSTOMIE. 36 1

J'ai donc rétréci, autant que possible, les extrémités des branches horizontales de l'incision, j'ai même compris l'intestin dans l'un des points de suture angulaire ; enfin, j'ai soigné tout particulièment la suture du lambeau cutané dans tout son pourtour, mais principalement aux angles de sa base.

En définitive, je n'ai guère gardé du procédé d'Audry que le dessin du lambeau, servant de soutien à l'anse iliaque, au lieu et place d'un instrument quelconque. C'est l'idée mère, l'idée principale et originale.

La colostomie est une opération de chirurgie courante et d'urgence ; tout praticien peut être appelé à la pratiquer, sans avoir le temps de recourir à la main d'un chirurgien de profession ; il importe donc de vulgariser les perfectionnements apportés à sa technique.

L'opération d'Audry simplifiée réalise un très intéressant et très important progrès ; je suis heureux de le proclamer.

8° Procédé de Mosetig-Moorhof. — Il peut se présenter des cas dans lesquels, la colostomie étant, du reste, contre indiquée, il est impossible de hernier hors du ventre une assez grande longueur de côlon pour y constituer un éperon, et où il faut s'estimer heureux de pouvoir attirer au niveau de la peau une portion de la

Fig. 363. — Procédé de Mosetig-Moorhof.

paroi intestinale. Le chirurgien se trouve donc condamné à l'anus classique, dépourvu d'éperon.

Pour éviter alors le passage des matières du bout supérieur dans e bout inférieur malade, où elles vont stagner, Mosetig-Moorhof (1897) propose de rétrécir le côlon au-dessous de l'anus artificiel

par un procédé original et sûr dont j'ai déjà parlé à propos de l'entéro-anastomose.

L'incision pariétale est faite comme d'habitude ; PS iliaque est découverte et amenée au voisinage de la plaie; la brièveté de son méso et l'impossibilité d'édifier un éperon sont constatées. Choisissez la région de la paroi intestinale la plus convenable pour y ouvrir l'anus pariétal projeté. Quelques centimètres au-dessous, sur le bout inférieur, faites une ligature de l'intestin à l'aide d'un fort fil de soie passé à travers le méso-côlon. Coupez très courts les chefs du fil. Au-dessus et au-dessous du lien, l'intestin froncé fait saillie; ensevelissez la ligature au fond du sillon qu'elle creuse en réunissant, par deux étages de suture , les deux versants de ce sillon. L'un des étages sera profondément placé tout près du lien; l'autre, au contraire, très haut, près des limites externes du sillon. Vous constituez ainsi, dans la lumière de l'intestin, une cloison valvulaire définitive présentant au centre un petit orifice au point où la ligature fronce la muqueuse. Mais cet orifice, est utile, il permettra ultérieurement les lavages du bout inférieur et du culde-sac intestinal au-dessus du néoplasme. Refoulez la ligature et la suture dans le ventre ; fixez l'intestin à la paroi et ouvrez l'anus par le procédé de votre choix, sans hernier l'intestin, c'està-dire sans chercher à constituer un éperon {Fig. 363). Mosetig- Moorhof recommande, pour fixer la paroi intestinale à la paroi abdominale, d'édifier deux étages de sutures : un premier étage attache l'intestin au péritoine pariétal par une série de points séro-séreux placés transversalement, c'est-à-dire parallèlement aux lèvres de l'incision, à environ un ou deux centimètres des lèvres de l'incision périlonéale, de façon à ce que, la suture une fois terminée, la séreuse forme une sorte de collerette qui va servir pour le deuxième étage. Celui-ci sera fait de points verticaux, c'est-à-dire perpendiculairement aux lèvres de l'incision et comprenant la peau, l'aponévrose et même un peu de muscle, la collerette du péritoine pariétal, puis la paroi intestinale.

En réalité, toute l'originalité du procédé du chirurgien de Vienne réside dans l'idée du rétrécissement valvulaire obtenu par la ligature et la suture. Or, la ligature, même en soie, coupera forcément l'intestin, c'est un fait acquis. La suture restera donc seule pour maintenir la cloison ; il est certain qu'il n'y a paS> de raison pour qu'elle ne remplisse pas son rôle, si elle est bien faite.

Mosetig-Moorhof accuse six observations et six succès. Il faut bien reconnaître, toutefois, que les cas où le procédé est applicable devront rester l'exception; car, surtout lorsqu'il s'agit d'un neo-

COLOSTOMIE. 363

plasme, lorsque l'S iliaque n'est pas assez mobilisable pour que la constitution de l'éperon soit possible, c'est que le néoplasme haut situé est voisin de cette anse intestinale. Dès lors l'anus projeté, trop voisin du néoplasme, risquerait fort d'être prochainement envahi. Il vaut cent fois mieux alors s'éloigner et aller chercher une région de côlon mobilisable.

II. Procédés ayant pour but d'assurer la continence de l'anus

et la tolérance de l'infirmité chirurgicale. — Obtenir un anus artificiel fonctionnant de manière à procurer le maximum de bénéfice thérapeutique, rendre l'opération aussi simple et aussi bénigne que possible, c'était déjà beaucoup ! Ce n'était pas assez. L'anus iliaque constitue en effet une infirmité, définitive ou temporaire, suivant les cas, mais toujours répugnante, il importait de chercher à rendre cette infirmité tolérable en essayant d'obtenir la continence des matières et de rendre le patient maître de ses défécations et de ses expulsions gazeuses. Il me reste à étudier les procédés spéciaux proposés pour obtenir ce résultat.

Pour obtenir la continence de l'anus, on a cherché à lui constituer un véritable sphincter artificiel, ou bien à lui donner un trajet oblique au niveau duquel il soit possible d'exercer une compression occlusive.

En dissociant les fibres musculaires au lieu de les inciser dans la plaie pariétale, Verneuil, Maydl, etc., espéraient obtenir un sphincter, espoir déçu du reste. Witzel s'efforça de trouver mieux et proposa trois procédés différents.

i° Procédé de Witzel. — Witzel (1889-1894) conseille successivement deux procédés : i° Incision sous-ombilicale de 12 à i5 centimètres, parallèle à la ligne médiane, à égale distance de la ligne blanche et du bord externe du muscle droit du côté gauche. Le muscle est traversé, le péritoine ouvert, le colon hernié.

Le méso-côlon est détaché de l'intestin hernié sur une longueur suffisante pour que le bout inférieur, sûrement reconnu, soit facilement porté dans l'angle inférieur de la plaie et le bout supérieur dans l'angle supérieur. Le méso-côlon est fermé et hémostasié par un surjet au fur et à mesure qu'il a été sectionné. Il est en outre compris dans une suture méthodique de la plaie pariétale exécutée sous l'intestin hernié et isolé. Cet intestin exubérant est réséqué quelques jours après l'opération. Au bout de quelques jours le muscle droit fonctionne à la manière d'un sphincter. Un mauvais sphincter sans doute; c'est pourquoi Witzel chercha mieux, appliquant à la colos-

tomie son procédé de fistulisation oblique, déjà heureusement employé pour la gastrostomie ou la cystostomie.

2° Après avoir essayé, sans grand succès, la fistulisation oblique à travers le muscle droit, l'incision cutanée et l'incision musculaire, à travers lesquelles était attiré l'intestin, n'étant plus vis-à-vis l'une de l'autre et l'intestin, suturé au péritoine et au fascia transversalis, cheminant obliquement à travers l'une et l'autre, Witzel s'arrêta au procédé suivant qu'il qualifie du nom de Colostomie fessière « Colostomia glutœalis (i) » : Incision de 14 centimètres, directement au-dessus de la crête iliaque gauche, comprenant toutes les couches de la paroi abdominale, péritoine compris. L'incision commence à douze centimètres du pubis ; elle conduit tout droit sur le côlon. Cinq centimètres au-dessous de la crête iliaque, les parties molles fessières sont incisées jusqu'au périoste, parallèlement à lapremière incision. Le pont des parties molles cutanéo-musculaires, qui sépare les deux incisions, est disséqué et soulevé. Au moyen d'une traction douce et continue, l'S iliaque est attirée sous le pont jusqu'à l'incision fessière et y est fixée par la suture à la manière ordinaire. Linkinheld qui exécuta le procédé de Witzel, pas plus que Witzel lui-même, ne donnent de détails sur le traitement de l'anse herniée. La plaie iliaque est entièrement fermée.

On conçoit que, même si le sphincter artificiel constitué par le bord supérieur du muscle fessier reste insuffisant, il soit facile d'obtenir l'occlusion de l'anus à l'aide d'une simple pelote appliquée au niveau du trajet sous-cutané de l'intestin, celui-ci étant dès lors comprimé contre l'os iliaque.

Linkinheld déclare que son opéré ne se servait pas de bandage et possédait pourtant un anus absolument continent pour les matières et pour les gaz! La coudure de l'intestin par dessus la crête iliaque suffisait à réaliser l'occlusion. Mais cette occlusion artificielle ne risque-t-elle pas de se transformer en un rétrécissement définitif; et cet anus, si extraordinairement continent, n'est il pas destiné à devenir absolumeut insuffisant ?

Cependant Witzel affirme, en 1894, que son opéré de 1889 se félicite toujours du bon fonctionnement de son anus et Borchardt (1896) se loue du procédé de Witzel, qu'il a employé deux fois.

2° Procédé de Gleich. — Gleich (1894) ouvre le ventre parla

(,) La description donnée par Wiuel, dans son article du Centrablatt fur Ch.rurg te (■ 94, p. 940, est absolu? sommaire. J. Unkenneld exécuta sut • le V.vant ta o os tomie fessière. C'est l'opération exécutée par ce chirurgien que ,e decr.s .ci. D ailleurs Witzel dit avoir exécuté en 1889 son opération sur le vivant.

COLOSTOMIE. 365

fosse iliaque externe. Il mène sur la fesse jusqu'à l'os une incision parallèle à la crête iliaque gauche et à trois ou quatre centimètres en dessous de celle-ci. Il perfore la fosse iliaque et va à travers la perforation chercher le côlon qu'il hernie largement et fixe dans la plaie. L'anse herniée est empaquetée dans de la gaze iodoformée et ouverte au bout de quelques jours.

La continence est assurée au moyen d'une simple pelote qui bouche l'orifice en s'appuyant sur l'os iliaque. Gleich conseille de passer par la même voie, lorsque l'on veut employer le procédé de Schinzinger.

3° Procédé de Willems et de Rydygier. — Willems (i 893) proposa la rectostomie fessière, analogue à la colostomie fessière de Witzel ; Rydygier (1894) imagina d'assurer la continence de l'anus artificiel ainsi obtenu en tordant l'intestin sur son axe à la manière de Gersuny.

Suites opératoires. Accidents possibles. — La

colostomie est, à l'heure actuelle, une opération simple et bénigne. Elle peut cependant donner lieu à deux sortes d'accidents : des accidents opératoires et des accidents post-opératoires. Les accidents opératoires sont, la hernie de l'intestin ou de l'épiploon, faciles à prévenir et à pallier, et l'hémorragie par blessures d'un vaisseau du côlon, principalement si l'on emploie l'un des procédés où l'on perfore, ou bien où l'on sectionne le mésentère. Avec un peu d'attention, cependant, il sera facile d'éviter les vaisseaux mésentériou d'y placer une pince hémostatique et une ligature.

Les accidents post-opératoires sont immédiats ou tardifs. Les accidents immédiats, sans parler de la péritonite qui résulte d'une faute opératoire, s'observent surtout lorsqu'on emploie les procédés en un seul temps. Ce sont alors la péritonite, qui résulte d'une inoculation fécale du péritoine à la faveur d'une suture défectueuse, les abcès pariétaux qui résultent d'une inoculation fécale des points de sutures et qui doivent être prévenus par les soins incessants dont l'opéré sera l'objet. Ce doit être en effet une règle absolue, jamais les matières ne doivent séjourner au contact de la suture; dès qu'il s'est fait la moindre évacuation, il faut qu'un lavage immédiat et soigneux vienne débarrasser la plaie et la purifier dans tous ses recoins et ses replis : là est le gage du succès, là est la garantie contre tous les accidents locaux primitifs.

Il est, cependant, une cause d'infection de la plaie qui déjoue toutes les précautions les plus minutieuses, c'est l'entérite. La virulence des matières diarrhéiques est telle, en effet, que, malgré

366 OPÉRATIONS SUR LÊS CÔLONS.

tous les soins, la peau et la plaie elle-même s'inoculent et s'enflamment jusqu'à suppurer. Le traitement médical de l'entérite, par l'antisepsie intestinale et la médiation interne appropriée, s'imposent alors comme une nécessité de premier ordre.

En règle, d'ailleurs, la diarrhée est rare, la constipation au contraire très fréquente ; heureuse constipation qui préserve le patient des évacuations intempestives!

Les accidents tardifs sont le rétrécissement et le prolapsus delà muqueuse. On a cherché pendant longtemps la cause du rétrécissement dans la constitution même de la plaie musculo-cutanée. En réalité, lorsque l'on se bornait à suturer l'intestin au péritoine pariétal, il n'y avait rien de surprenant à ce que la plaie pariétale susjacente à l'orifice intestinal se rétrécît et se fermât même, car le passage fréquent des matières fécales ne saurait empêcher l'occlusion d'une plaie. Mais, lorsque l'on suture l'intestin à la peau, de telle sorte que la paroi intestinale s'accolant d'une part par la réunion immédiate à la surface cruente de la plaie pariétale, la muqueuse intestinale, d'autre part, s'anastomosant avec la peau, lafistulisation soit obtenue dans les meilleures conditions, il semble qu'il n'y ait plus de raison pour que l'anus se rétrécisse, puisqu'il n'y a plus de tissu inodulaire au-dessus de l'orifice. En fait, en telle occurence, le rétrécissement ne s'observe pas; ou, plus exactement, il ne s'observe que lorsqu'une inoculation ayant provoqué un abcès interstitiel, la réunion immédiate de l'intestin et de la plaie n'a pas été obtenue. Alors, en effet, la fistule intestinale se trouve noyée dans du tissu inodulaire rétractile et le rétrécissement ultérieur est inévitable. Donc la cause du rétrécissement, c'est l'échec de la réunion immédiate qui résulte des abcès pariétaux ; par conséquent prévenir les abcès pariétaux, c'est prévenir le rétrécissement. Or, pour obtenir l'asepsie de la plaie nécessaire à la réunion immédiate, rien ne vaut les procédés de la méthode en deux temps.

Le prolapsus de la muqueuse a pour cause l'entérite ; il s'observe quel que soit le procédé opératoire employé. Prévenir ou traiter l'entérite, c'est prévenir ou traiter le prolapsus.

On observe parfois non plus le prolapsus de la muqueuse, mais le prolapsus total de l'intestin. Le prolapsus total de l'intestin doit être traité comme le prolapsus du rectum: lacolopexie me paraît ici absolument indiquée; parfois cependant la résection s'imposera.

Indications. — Les indications de la colostomie sont : le rétrécissement néoplasique ou non du rectum ou du côlon; le prolapsus du rectum au deuxième degré.

COLOPEXIE.