I. — SUTURE DE LA CORNÉE

Proposée par Williams, de Boston, en 1867, la suture de la cornée au cours de l'opération de cataracte est longtemps demeurée une méthode d'exception, sans doute à cause de sa difficulté el des quelques inconvénients qu'elle comporte. Elle présente cependant les avantages de mettre à l'abri du prolapsus irien. Reprise par Kall en 1890 elle forme le complément obligé de l'extraction simple et est quelquefois employée systématiquement dans tous les cas (de Lapersonne).

MANUEL OPÉRATOIRE

Instruments. — On ajoutera à ceux nécessaires à l'extraction simple ce qu'il faut pour l'irideclomie, celle-ci pouvant devenir nécessaire, et les aiguilles dites à sature de la cornée, très fines et très piquantes, avec un porte-aiguille, celui de Wecker ou de Landolt. Le fil, long de 25 à 30 centimètres, en coton très fin, est enfilé au préalable, car on ne peut se servir ici d'aiguilles à chas, en raison de leur finesse. Aiguilles et fil sont renfermés dans une petite boite en mêlai ou dans une enveloppe de papier et stérilisés à sec.

Technique. — L'œil anesthésié, lavé et le blépharoslat mis en place on commence, avant de faire la section, par placer le fil. La technique est un peu différente suivant qu'il est placé verticalement ou horizontalement.

I" Pi. w:kmest nu fil. — a) Fil vertical. — Le sujet regarde eu bas; l'opérateur, placé derrière lui, s'il s'agitde l'œil droit, à gauche, pour l'œil gauche, fixe le globe tout près du limbe, à la partie supérieure fin méridien vertical de la cornée. Puis avec le porte-aiguille, l'ai-

voyait la plaie bien C laptée, MM prolapsus, et la pupille bien ronile. Les suites furent normales et l'acuité excellente.

guille étant saisie à l'union de son tiers postérieur avec ses deux tiers antérieurs, il pénètre de bas en liaut, dans les couches superficielles de la cornée, à environ 2 millimètres du limbe, à l'extrémité supérieure du diamètre vertical, suivant ce diamètre, et ressort un peu en avant du limbe, ou exactement à son niveau, la longueur du tunnel cornéenne devant guère dépasser un millimètre (fig. 147). Le point délicat est de prendre une épaisseur de cornée suffisante pour avoir une prise solide sans perforer la membrane.

Fig. 147. — Suture de la cornée. (Fil vertical.)

Après ce premier point de suture vertical cornéen, on place le point épiscléral. Le globe, toujours dirigé en bas et fixé tout contre le limbe, à l'extrémité supérieure du méridien vertical et un peu en dehors, le fil est attiré sur sa plus grande longueur, et on pénètre transversalement sous la conjonctive et dans les couches superficielles de la sclérotique, suivant la technique indiquée tout à l'heure, très près du limbe et aussi sur une largeur de 1 millimètre; de telle manière que l'ensemble figure un T, avec, à la jonction des branches horizontale et verticale, un intervalle de l millimètre environ, qui permettra le passage du couteau (fig. 147).

Les chefs du fil sont soigneusement disposés en haut et en bas sur les compresses stériles recouvrant le front, et la joue, précaution très importante pour ne pas les confondre au moment de la coapta-

PllOPH) LAMH DE CEHTAINS ACCIDENTS

tiou des lèvres de la plaie, après l'issue de la cataracte, et placés de telle manière qu'ils ne se prennent pas dans les branches du blépharostat. Ou laisse entre les deux points de suture une anse très large, bien étalée, afin qu'elle ne gène pas les différents temps.

In Points horizontaux. — Cette technique, plus facile, est préférable Liégard, de Lapersonne).

Avec un fil, armé d'une aiguille à chaque extrémité, la suture est faite en creusant dans la cornée comme dans l'épisclère deux tunnels parallèles, horizontaux et distants d'environ 1 millimètre et demi. On évite ainsi les saillies gênantes du nez et du rebord orbitaire et on j>eul prendre sur la joue un point d'appui solide. En

Fio. 148. — Suture de la cornée dans 1'opéralion de cataracte. Fil horizontal (Œil droit). Placement du chef inférieur.

même temps la fixation se fait pour les deux temps au même point et sans que le petit traumatisme occasionné par la pince puisse gêner la suite de l'opération.

•Se plaçant à droite du malade pour l'œil droit, la conjonctive et l'épisclère sont saisis avec la pince tout près du limbe, en haut et en dehors, an méridien correspondant à onze heures. L'aiguille est enfoncée dans la cornée un peu en dedans du méridien vertical, creuse très prè* du limbe dans les couches superficielles un petit tunnel horizontal cornéen et vient ressortir un peu en dehors du diamètre vertical ffig. U&). Puis, sans changer de place et la pince demeurant toujours au même point, avec la deuxième aiguille on pénètre également de dedans en dehors et on pratique près du limbe un Second tunnel épiscléral, avec les orifices d'entrée et de sortie

autant que possible au même niveau que ceux de la cornée, et bien horizontal.

Pour l'œil gauche, l'opérateur'se place derrière la tête ; le globe est fixé vers onze heures et les aiguilles sont enfoncées horizontalement de dedans en dehors. Une bonne précaution est de préparer un premier nœud avant de commencer la section (de Lapersonne).

2° Extraction du la cataracte. — L'extraction est alors pratiquée suivant la technique habituelle.

a) Section. — On redoublera de prudence au moment de la sortie

du couteau afin de passer entre les deux chefs du fil sans le couper, auquel cas l'iridectomie serait aussitôt pratiquée après avoir retiré le fil et l'opération se réduirait à une extraction combinée.

La section achevée, la discision et l'extraction se font suivant la technique classique et sans s'inquiéter du fil; loutauplus pourra-t-on ne pas trop rechercher

Fia. 149. — Suture de la cornée dans l'opération de cataracte. aulant ^a pureté Les deux chefs du lit sont placés horizontalement. du champ pupil-

laire et l'ablation

des masses molles qui ont pu rester après l'issue de la lentille, car on y reviendra facilement, une fois la suture achevée.

Une précaution importante, au moment de l'issue de la cataracte, alors qu'on presse doucement pour entr'ouvrir les lèvres de la plaie cornéenne, est de ne pas tirer sur le chef inférieur du fil, et de maintenir toujours bien lâche l'anse de ce dernier, afin qu'elle ne gêne pas la sortie de la lentille.

b) Discision et extraction. — L'iridectomie n'est plus nécessaire ici, puisque la suture suffit à prévenir l'enclavement.

c) Suture. — L'extraction achevée, soulevant. légèrement la paupière avec l'index, si le blépharoslat a été enlevé, on attire le chef supérieur du fil, jusqu'à coaptation des lèvres de la plaie cornéenne.

Les deux chefs sont noués sans trop serrer en ayant soin que la striction ne se relâche avant l'achèvement du aœud.

Si l'iris était légèrement prolabé.parsuile de l'expulsion de la cataracte, sa réduction sera facilitée au momentoùon fait le nœud par de petites tractions exercées sur les deux chefs du fil tenus verticalement.

En cas d'issue du vitré, le blépharostat serait enlevé aussitôt et la plaie coaplée en tirant sur le chef sapérieur du fil. On ferait „ ,-n c, , , , , „, ,,

F n ; . 150. — Suture de la cornée. Résultat.

de même, si le cristallin se subluxe et tend à se renverser en arrière, après avoir pratiqué aussitôt l'extraction dans la capsule.

Il suffit de tirer sur les deux chefs du fil, sur le supérieur d'abord, pour voir les bords de la plaie se rapprocher et une partie du vitré rentier dans le globe avec l'iris à sa suite.

En l'absence de complications et si la suture peut être achevée correctement, mieux vaut faire un nii'iul cliiru rgical , c'est-à-dire la double boucle suivie d'une boucle simple, la première ayant L'Avantage de ne pas se relâcher au moment où on exécute la boude rl'nrrêt. On aura soin de ne pas trop serrer (flg. 150 . v. I m p.iî n. — ChirargU de Fait, 13

Fia, 151. — Nettoya/je du rhamp pupillaire, après achèvement de la suture cornéenne.

d) Toilette du champ pupillaire. — Une fois la plaie suturée, on fera, s'il s'agit de cataractes molles, la toilette du champ pupillaire au moyen de la curette mousse introduite par les parties latérales de la

Fig. 152. — Aspirateur de de Lapersoiwc.

plaie de chaque côté de la suture (fig. 151), ou si l'on veut par l'aspiration au moyen de l'aspirateur (fig. 152).

Aspiration. — La succion et l'aspiration, déjà employées chez les Arabes ( An lyllus), puis au moyenâge (Guido), fut reprise en 1829 par Pecchioli, plus

tard par Bowman, et de nos jours par Laugier, Teale el Coppez.

Elle s'applique aux cataractes molles ou traumatiques et consiste , après une section cornéeune de peu d'étendue et qui le plus souvent pourra être faite à la pique, à aspirer l'émulsion cri >tallhuenne au moyeu d'instruments spéciaux (aspirateur de Teale, de Redard, de de Lapersonne (fig. 182). Ce dernier est constitué par une canule mousse, taillée eu bec de flûte, suivant un angle de 45° et adapléc à un petit tube de caoutchouc. La canule à œilleton latéral est mauvaise.

L'écarteur étant remis en place (on n'a plus rien à craindre, une fois la suture achevée), l'extrémité de lacaauleeel introduite par la partie latérale

'"ig. 153. — Aspiration des masses molles après achèvement de la suture de la cornée.

de lu plaie al maintenue parallèle à la l'ace postérieure de la cornée. Avec l'extrémité libre du tube de caoutchouc tenue dans la bouche, on aspire par une succion modérée, dans la canulo, qui va fouiller tous les recoins derrière l'iris, les masses molles retenues dans le champ pupillaire. On procédera avec douceur et en se gardant d'aspirations trop fortes afin d'éviter une brusque détente intra-ociilaire et les accidents qu'elle peut entraîner (lig. 153).

Kystitomle postérieure. — Se basant sur les bons résultats obtenus quelquefois, malgré l'issue d'une petite quantité de vitré, et sur la pureté du champ pupillaire en pareil cas, Rivaud-Landrau, à la fin de l'opération, diseisait systématiquement la cristalloïde postérieure et avait même imaginé pour cela notre kystitome actuel.

Cette pratique, reprise par Chibret, ne nous semble pas devoir être généralisée, car le glaucome post-opératoire semble plus fréquent si l'opération s'est compliquée de l'issue de vitré, et cette discision postérieure entraine toujours une réaction plus prolongée.

Toutefois, si après expulsion des masses molles, le champ pupillaire demeure obstrué et lors de capsules épaisses, en particulier dans les cataractes traumatiques, l'extraction peut être complétée par une kystitomie postérieure. ,

Suivant la pratique de Valude, le kystitome, très tranchant, est introduit par la plaie jusqu'au bord opposé de la pupille. Puis tournant sa pointe en arrière dans la profondeur, on incisera doucement la cristalloïde postérieure sur toute l'étendue du champ pupillaire en retirant le kystitome. Le vitré remplit la chambre antérieure, en même temps que la pupille devient très noire, et si une partie se présente au dehors elle serait réséquée au ras de la plaie avec la pince-ciseaux. Si la suture a été faite, condition indispensable ici, on n'a pas à craindre l'écarlement des lèvres de la plaie et la perte sera toujours insignifiante.

Puis l'iris est réduit avec la spatule, une goutte d'ésérine en solution huileuse est instillée el un pansement, mono ou de préférence binoculaire, appliqué.

3° Ablation ou fil. — Elle est faite vers le cinquième ou sixième jour, plus tôt même s'il se produit des phénomènes d'irritation, de conjonctivite, ou de réaction irienne, de crainte d'infection cornéenne.

Après avoir anesthésié à plusieurs reprises la surface cornéo-conjonctivale au moyen de la solution de chlorhydrate de cocaïne à 5 p. 100, la paupière supérieure est légèrement relevée tandis que le malade regarde bien en bas. Avec la pointe des petits ciseaux courbes tenus de la main droite, qui prend point d'appui avec l'auriculaire sur la région malaire, on sectionne le fil; puis, soulevant de nouveau la paupière tandis que le sujet regarde en bas, celui-ci est retiré avec une pilICfl fine qui saisit de préférence le chef conjonclival, afin de ne pas risquer, en tirant sur la cornée, de rouvrir les lèvres de la plaie incomplètement consolidée.

<>n n'éprouve jamais de difficulté, à condition, riiez les sujets nerveux.de procéder avec patience cl douceur. Chez les enfants on

n'hésiterait pas à recourir à l'aneslhésie générale par le chlorure d'éthyle, plutôt que de risquer par une pression sur le glohe de provoquer des contractions et la réouverture de la cicatrice, mais la suture sera chez eux rarement nécessaire.