LAMBEAU A PONT CONJONCTIVAL

Toujours afin d'obtenir une meilleure coaplalion on a préconisé les lam beaux cornéo-scléral, cornéo-scléro-conjonctival. Il suffit, avant de sortir de la chambre antérieure, d'incliner légèrement en arrière le tranchant du couteau qui ressort ainsi à 1 ou 2 millimètres du limbe. Mais semblable lambeau entraînera souvent une hémorragie gênante et surtout le fragment de muqueuse adhérant à la lèvre cornéo-sclérale gène l'iridectomie, soit qu'on le laisse en place, ou qu'on le renverse en avant sur la cornée avant de pratiquer l'excision de l'iris qu'il cache.

Le pont conjonctival n'a pas cet inconvénient. Il assure une coaptalion plus parfaite encore et limite la perte éventuelle du vitré.

Déjà pratiqué par Desmarres, remis en honneur par Vacher et Paasier, il consiste à respecter la conjonctive à la partie médiane de la section.

TECHNIQUE

La section cornéenne est commencée suivant la technique ordinaire: ponction et contre-ponction , section du quadrant supéro-interne avec la pointe, section du quadrant supéro-externe avec le talon ; mais au lieu de l'achever et de sortir au limbe, on laisse un p mi cornécQ de même dimension que les quadrants internes

et externes sectionnés (fig. I5t) ; inclinant alors le tranchant un peu en arrière, on jsectionne à petits coups le lambeau cornéoscléral. Au m^mjnt où on ne sent presque plus de résistance et où la lame transparaît sous la conjonctive, celle-ci est inclinée de plus en plus en arrière et on achève la section scléro-cornéenne, en ayanl soin de ne pas couper la muqueuse. On y réussit facilement en raison de l'élasticité de cette dernière ; elle est soulevée par le tranchant de l'instrument qui glisse au-dessous d'elle. La lame est inclinée de plus en plus en arrière et taudis que le globe est abaissé avec la pince, le couteau sectionne un pont conjonclival

Fig. 154. — Lambeau à pont conjonclival. Section.

prolongé le plus haut possible, jusqu'au voisinage de l'insertion du droit supérieur, à 8 ou 10 millimètres du limbe (Gg. IM).

Jamais le pont ne sera trop haut ou trop large. Plus il est haut, plus l'expulsion de la lentille et les manœuvres opératoires sont facilitées ; plus il est large et meilleure sera la coaptalion et réduits les dangers d'infection, la conjonctive contractant très rapidement, en quelques heures, des adhérences suffisantes pour s'opposer à tout écartement.

Puis l'opération est conduite suivant la technique habituelle : iridectomie, discision au kystitome ou arrachement d'un fragment de la cristalloïde antérieure avec la pince capsulaire et extraction de la cataracte. La présence du pont ne gêne en rien ces différentes manœuvres. L'irideclomie sera seulement placée un peu en dedans et la pince et le kystitome sont très facilement introduits au-dessous

du pont conjonctival. De môme la cataracte est expulsée facilement par une simple pression à la partie inférieure de la cornée, soit qu'oïl ait enlevé le blépharoslat ou qu'il ait été laissé en place, sans s'inquiéter de la présence du pont muqueux. Elle glisse sous lui et s'échappe finalement au dehors (fi g. 155). 11 faudra seulement, après la section et avant de procéder à l'extraction, bien éponger le sang qui s'écoulé en nappe en quantité variable, au dehors et dans la chambre antérieure. C'est un des légers inconvénients du procédé. Si les

Fig. 156. — Lambeau à pont conjonctivul. Extraction de la cataracte,

lèvres de la plaie s'écartaient mal, c'est qu'un coagulum fibrineux et de légères adhérences se sont déjà formées. Elles seront rompues au moyen d'une spatule introduite à plat sous le pont conjonctival el l'extraction se fait ensuite sans difficulté.

Si d'ailleurs le cristallin sortait mal, on n'hésiterait pas à sectionner le [ion! rnuqueux au ras du limbe et à libérer complètement le lambeau cornéen, l'opération se réduisant alors à la simple extraction combinée.

HIÎSULTATS HT INDICATIONS

Ions les accidents observés au cours de l'opération de cataracte peuvent se produire également avec le pont conjonclival. Il ne met pas à l'abri du prolapsus i rien el il serait téméraire de s'abstenir d'exciser l'iris. Mieux vaut, si on a décidé l'extraction simple, pratiquer tout d'abord la suture de la cornée. Mais, associé à l'extraction

iOO COMPLICATIONS DE L'OPÉRATION DE CATARACTE

combinée, le procédé esl excellent cl mérile d'être généralisé. Il assure au lambeau une coaptation meilleure et plus rapide, sa nutrition étant plus parfaite, assurée parla conjonctive adhérente, diminue le danger d'infection et surtout s'oppose à son renversement en cas d'issu du vitré dont il limite la perte.

Il a été recommandé par Van Lint de préférence au pont, toujours dans le but d'assurer à la plaie une coaptation et une nutrition meilleures et de mettre à l'abri de l'infection.

La muqueuse estdélachée du limbe sur toute l'étendue où portera la section, disséquée suffisamment loin vers les muscles droits (fig. 15(3) et deux fils passés à chaque extrémité du lambeau, traversent en bas, pour y prendre point d'appui, la conjonctive adhérente au voisinage du limbe aux extrémités du diamètre horizontal de la cornée. L'extraction de la cataracte esl faite suivant la technique habituelle et celle-ci terminée, les fils sont noués; la surface de section se trouve recouverte par la conjonctive (fig. 157).

Les fils sonl enlevés le 5e ou 6e jour et la muqueuse reprend sa situation primitive.

Le procédé a été recommandé chez les emphysémateux, les bronchitiques, les sujets âgés, toutes les fois qu'une cause quelconque peut obliger au lever précoce; chez les sujels atteints d'ozène, de rhinite chronique avec

RRCOUVREMEN1 CONJONCTIVAL

Via. 156.

Recouvrement conjonctival: Placement des fils.

épiphora ou de lésions des voies lacrymales, toutes les fois (mieux vaut alors enlever Le sac avant l'opération), où on peut craindre une infection secondaire de la plaie; enfin dans tous les cas où il y a menace d'une issue de vitré, lors de subluxation du cristallin ou de cataracte {îompliuuée. Mais

Ftc. 157. — Recouvrement conjonclival. Résultat.

le pont conjonctival, d'une exécution plus simple, suffit à toules ces indications et a cet autre avantage de prévenir dans une certaine mesure l'issue du vitré et surtout d'en limiter les inconvénients en maintenant une bonne ceaptation et en s'opposant au renversement du lambeau.