I. COMPLICATIONS LOCALES

I Retard de cicatrisation. — La chambre antérieure n'est pas reformée lors du premier pansement.

L'accident ne présente aucune gravité : le pansement est réappliqué et on s'abstient seulement d'instiller de l'atropine qui pourrait prédisposer au prolapsus de l'iris. La cicatrisation s'effectue les jours suivants. Quelquefois et- sans cause appréciable elle tarde huit, dix, quinze jusqu'à vingt jours après l'opération et même davantage.

Les causes de ce retard sont peu connues. On a incriminé une mauvaise section, la présence de masses retenues entre les lèvres de la plaie, la coexistence d'un entropion sénile de la paupière inférieure comprimant en bas la cornée et empêchant la coaptation ou, enfin, des troubles de nutrition (diabète, cachexie, etc.).

II s'agit le plus souvent d'une cause locale, mécanique, due à des débris de capsule retenues entre les lèvres de la plaie. Une mauvaise section favorisera ce retard de cicatrisation, qui s'accompagne souvent d'une fistulette sous-conjonclivale.

Un point à retenir est la rareté de l'infection. Ce fait tient sans doute à la rapidité de la cicatrisation épithéliale ; seule la cicatrisation dermique tarde et permet ainsi la filtration del'humeuraqueuse. Notons que ce retard n'expose pas davantage h l'enclavement irien.

Le pansement est renouvelé quodidiennement et vers le cinquième ou sixième jour, si la cbambre antérieure n'est pas reformée, on instillera l'atropine pour faciliter la guérison.

S'il y a entropion de la paupière inférieure, il serait réduit à l'aide de bandelettes agglutinalives, ou d'une petite serre-fine; toutefois, passé un certain délai, vers le huitième jour, mieux vaut chercher à provoquer la fermeture de la plaie.

On commencerait par appliquer sur elle des pointes de feu très légères. Après -inesthésie locale, et sans mettre de lilépharostat, le rnahde regardant bien en bas, avec la fine pointe courbe du galvano- Caatere, ou mieux d'un petit caulère â main chauffé dans la flamme, on applique sur la plaie quelques pointes de feu très superficielles, de préférence au point où 1 humeur aqueuse parait suinter, indice d'une fistulette sous-conjonclivale. Puis on instille l'atropine et ou applique un pansement occlusif.

Y. Tm*IM, — Chirurgie de l'œil. ]|

Très souvent cette petite intervention suffit à amener le rétablissement de la chambre antérieure. Les pointes de feu ont une action stimulante sur la nutrition de la cornée; elles peuvent en même temps oblitérer une fistulelle sous-conjonlivale et en provoquer la cicatrisation.

b) En cas d'insuccès, on aura recours à ïauloplastie conjonclivale par glissement, sans chercher au moyen de la loupe les débris de capsule ou de masses qui peuvent être retenues entre les lèvres de la plaie, car cet examen ne fournit généralement pas de renseignements.

Après anesthésie locale, la plaie cornéenne est raclée avec une petite curette gouge, puis on procède au recouvrement (voy. p. 214:.

La réaction est insignifiante. Le lendemain la chambre antérieure est reformée et la cicatrisation suffisamment avancée pour que le malade puisse se lever et quelquefois même être congédié avec le seul port d'un monocle l.

c) L'iridectomie a aussi été pratiquée avec succès. De même une spatule passée à plat entre les lèvres de la plaie peut favoriser la cicatrisation, ce qui semblerait indiquer que l'iridectomie agit surtout par l'avivement de la section cornéenne avec le couteau lancéolaire au moment de la paracentèse.

2° Trouble de la cornée. — Cette complication, assez rare, se présente sous trois aspects.

a) Tantôt la plaie est le siège d'une infiltration blanchâtre qui se montre lors du premier pansement et disparaît les jours suivants. Décrite sous le nom de kératite marginale, elle est la conséquence du trauma opératoire et résulte à la fois d'une imbition des lèvres de la plaie par l'humeur aqueuse et d'une infiltration de leucocytes.

De largeur variable, l'infiltration est limitée aux bords de l'incision et empiète peu sur le tissu voisin. Quelquefois elle s'étend vers le milieu de la cornée, surtout si la section n'a pas été franche et si la cicatrisation tarde. Mais le pronostic est favorable : la résorption se fait et le tissu recouvre sa transparence, laissant seulement une cicatrice un peu plus visible. Les compresses chaudes, appliquées sur les paupières fermées et fréquemment renouvelées, pourront activer la régression des leucocytes.

On ne confondra pas cet aspect avec un début d'infection de la plaie : l'absence de douleurs, le peu de réaction du tissu environnant et la coloration blanche de l'infiltration écartent ce dernier diagnostic.

1. Chez un de nos opérés avec bonne acuité et. chez qui un peu plus tard subitement et sans aucune cause la chambre antérieure; s'était rouverte, le recouvrement cohjonclival seul amena une guérison rapide, tous les autres moyens ayant échoué.

SO/.VS AUX OPÉRÉS ET ACCIDENTS POST-OPÉRATOIRES Mi

b) Plus rarement, on voit partir de la lèvre inférieure de la plaie Infiltrée des stries verticales divergentes reliées par quelques stries horizontales.

Décrit à tort sous le nom de kératite striée, ce plissement vertical de la cornée serait dû au plissement des couches profondes et de la membrane de Descemet, l'infiltration et le gonflement du stroma n'ayant aucune part dans sa production. La différence de tension entre le méridien vertical et horizontal, qui résulte de l'ouverture de la chambre antérieure, jouerait le principal rôle, la cornée se trouvant comprimée suivant le méridien horizontal. 1

C'est l'explication la plus plausible. Elle se trouve vérifiée par l'expérimentation qui permet de reproduire artificiellement le plissement cornéen sur des lapins opérés de cataracte.

Un autre facteur intervient cependant, car cet aspect ne s'observe pas chez tous les opérés ; on le renconlre'surtout avec les lambeau* trop petits, lorsque le cristallin n'a pu sortir que difficilement et en écartant fortement les lèvres de la plaie.

Ce plissement comporte un pronostic bénin s'il est peu étendu. Dans le cas contraire, il persiste en partie et entraine des troubles visuels, mais on en a exagéré la gravité. Nous l'avons observé une fois après une opération de cataracte normale où l'extraction combinée avait été très régulière. Les plis verticaux s'irradiaient depuis l'incision jusqu'au-dessous de la pupille, presque jusque vers l'extrémité inférieure de la cornée à sa partie moyenne, rendant très difficile l'examen du champ pupillaire lors du premier pansement. Sous l'influence des applications chaudes le plissement disparut et au moment du choix des lunettes l'acuité était de 2/3.

c Opacité totale. — Exceptionnellement l'opacité occupe toute l'étendue de la cornée. Elle peut être la conséquence d'un pansement trop serré et disparaît rapidement.

Dans d'autres cas la cornée prend un aspect porcelainique et le trouble occupe toute son épaisseur. Bien qu'il puisse se résorber, ces cas ne laissent pas d'être inquiétants. On a rapporté des observations dans lesquelles le trouble ne disparut pas ou disparut incomplètement, entraînant une diminution considérable de l'acuité (1/20 dans un cas, 1/50 dans un autre;. Les antiseptiques comme le sublimé, employés seuls ou avec la cocaïne, en constituent le principal facteur, même lorsque la solution est très faible 1/10.000, I 15.000.

On multipliera les compresses chaudes afin d'activer la résorption, mais le mieux est de ne jamais employer le sublimé pour le net-

1. Dt Wtetn, Du pUoement COrnéen cl m valeur clinique. La Clinique onlittilmologique, 1897.

toyage des culs-de-sac, et de se garder de l'emploi de toute solution irridenle ou antiseptique, dans les cas races où on serait amené à pratiquer le lavage de la chambre antérieure après l'extraction, d) Opacité centrale. — On voit quelquefois, vers te quinzième ou

dix-huitième jour, une infiltration blanchâtre, plus ou moins centrale, qui s'étend peu à peu, devient plus opaque à son centre et peut finir par recouvrir tout le champ pupillaire.

Cette opacification , qui commence par les couches profondes, est souvent consécutive à un retard de formation de la chambre antérieure et à une synéchie antérieure. Le meilleur traitement est de provoquer le rétablissement rapide de la chambre tout d'abord au moyen de pointes de feu très légères appliquées sur la plaie et en cas d'insuccès par le recouvrement conjonclival.

3° Prolapsus irien. — C'est une des complications les plus fâcheuses. L'interposition de la membrane irienne entre les lèvres de la plaie est devenue plus rare à mesure que l'opération combinée a remplacé l'extraction simple et que cette dernière est associée à la suture de la cornée, ou tout au moins au pont conjonclival.

Mais si Ton n'observe plus ces énormes prolapsus dans lesquels disparaissait la pupille, on voit souvent de petits enclavements des angles delà brèche irienne, sources de complications multiples :

a) C'est d'abord l'astigmatisme, quelquefois considérable (fig. 162).

b) Ce sont des phénomènes irritatifs caractérisés par un peu de photophobie, du larmoiement, un léger degré d'injection périkératique, une gêne dans la fixation ou le travail de près.

Fig. 162. — Enclavement irien. Coupe verticale du segment antérieur. Quatrième jour après l'extraction. Gross. : 5 D.

Racine de l'iris enclavée entre les lèvres de la plaie très écartées ; la pupille eslatlirée . vers elles, et l'astigmatisme post-opératoire considérable. Le vitré n'a probablement joué aucun rôle dans la pathogénie de l'enclavement car le sac capsulaire est en place.