SOINS AGI OPÉRÉS ET ACCIDEXTS POST-OPÉRATOIHHS
c) Toul enclavement, si minime soit-il, expose à Vhyperlonic, au glaucome.
(/» Enfin il est une menace d'injection.
Aspect. — 11 existe dès la levée du premier pansement {enclavement prirnitij), ou se produit à l'occasion d'une réouverture de la plaie (enclavement secondaire).
La douleur, nulle au début, apparaît plus tard : le globe est injecté et souvent il y a de l'irilis.
On agira avec une extrême prudence lors du premier pansement pour ne pas augmenter le prolapsus : on se contentera d'entrouvrir les paupièpes en recommandant au malade de regarder en bas. L'aspect piriforme de la pupille, plus ou moins marqué suivant le degré du prolapsus, la distension de toute la moitié inférieure de la membrane irienne consécutive à la traction en baut de la pupille et la déformation de la cornée ne laissent aucun doute sur la présence du prolapsus, sans qu'il soit besoin de chercher à se rendre compte de son degré.
Patiiogéme. — Sa cause n'est pas univoque : il peut être dû à la rupture de la cristalloïde et à la hernie du vitré qui refoule l'iris en avant Panas), à l'indocilité du malade, à un effort expulsif ou à une contraction violente de l'orbiculaire.
La pathogénie est essentiellement variable et peu connue. Sans doute il scia évité par l'irideclomie combinée à l'extraction, mais celle-ci ne prévient pas l'enclavement des angles du colobome et de la capsule qu'elle favorise, ce qui constitue pour plus tard une menace de glaucome.
Traitement. — 1° Le traitement prophylactique réside dans la suture de la cornée si on a pratiqué l'extraction simple, combinée à l'instillation d'ésérine en solution huileuse au centième à la fin de l'extraction, ou dans l'extraction combinée associée à la suture cornéenne ou au pont conjonctival. ,
La section cornéenne, rapide et franche, est aussi un des meilleurs éléments de prophylaxie.
2' Traitement curalif. — On se bornera au début aux instillations d'ésérine en solution huileuse. Des intillalions répétées, longtemps prolongées, arriveront à diminuer des prolapsus qui semblaient devoir résister à tout traitement médical.
Si l'enclavement est assez accentué, on peut tenter de le réduire par deux procédés différents, la cautérisai ion ignée ou Yexcision.
t L'excision du prolapsus, combinée au recouvrement conjonctival, est préférable Ion tes les fois qu'elle peu t être tentée et cela le plus tôt possible, dés la f onslalalion de la hernie iriciuie. L'excision pré-
eoce permet de saisir facilement le prolapsus et de l'enlever d'une
façon radicale sans traction exagérée ni sans déchirures des parties
voisines. Si on attend plusieurs semaines ou plusieurs mois, on a à lutter contre les adhérences avec les lèvres de la plaie, qu'il faut détruire avec le couteau ou les ciseaux et mieux vaut alors se contenter de la cautérisation.
Le gros reproche fait à l'excision : danger d'infection par le contact du corps ciliaire et du corps vitré avec les lèvres de la plaie, qui a fait conseiller la temporisation malgré tous les avantages de celle excision précoce, ne tient pas si l'on fait suivre celle-ci du recouvrement conjonctival.
L'œil ayant été très soigneusement ancslhésié, le blépharoslat est mis en place. Dans un premier temps, la conjonctive est détachée du limbe, sur toute la largeur du prolapsus et au delà, et sur une profondeur de 7 0118 millimètres, afin de bien mobiliser la muqueuse. On ne craindra pas d'aplanir et d'aviver un peu les parties voisines du prolapsus afin de favoriser les adhérences entre la conjonclive et la surface cornéo-sclérale, surtout s'il s'agit de prolapsus anciens. Les fils sont mis en place (fig. 103).
Puis la hernie est saisie et excisée au ras de la sclérotique avec la pince-ciseaux.
Les fils sont rapidement noués et la conjonctive recouvre la plaie
SOINS AUX OPÉRÉS ET ACCIDENTS POST-OPÉRATOIRES m
dont elle assure la coaptation eu même temps qu'elle s'oppose à l'issue du vitré et prévient l'infection (fig. 164). Les fils sont enlevés
Fig. 104. — Recouvrement conjonclival. Achèvement des sutures et résultat après l'excision du prolapsus.
vers le cinquième jour après anesthésie locale et de préférence sans employer le blépharoslat.
P] Cautérisation ignée. — Elle sera réservée aux enclavements très limités et de peu d'étendue. Elle se fait avec la pointe courbe fine du thermo-cautère (fig. 16a), ou mieux du galvano-cautère. L'écarleur étant mis en place, le globe, aneslbésié, est maintenu avec la pince tandis qu'on applique sur la portion herniéc une série de pointes de feu très légères. On peut, à la rigueur, supprimer le blépharoslat et la pince fixatrice. Dès la première cautérisation, l'humeur aqueuse s'échappe et la hernie s'affaisse. On fait ainsi quelques pointes de feu, cinq à six. sur toute la partie herniée. De l'ésérine en solution huileuse est instillée et un pansement sec appliqué.
On ne cherchera jamais à réduire le prolapsus en une Pig. 165. seule séance Lee accidents inflarnmaloirea signalés (on a Pointe Une
relate des rn< d ophtalmie sympalhiquc doivent cire cautère. rapporté-, ;'i des cautérisations trop profondes. Les séances seront répétées à dix ou douze jours d'intervalle jusqu'à réduction complète.
Le résultat optique est loin d'être parfait; mais si le prolapsus n'est pas trop accentué, on peut par ce procédé eu empêcher la progression, diminuer l'astigmatisme et obtenir une cicatrice assez régulière.
4" L'enclavement de la capsule s'observe davantage après l'extraction combinée, surtout si les angles du colobome, mal réduits et légèrement enclavés, ont favorisé l'écartemenl des lèvres de la plaie. Comme le précédent, bien qu'à un moindre degré, il compromet le résultat optique et est une menace de glaucome pour l'avenir.
5° Complications inflammatoires et infectieuses. — Conjonctivite. — Chez certains sujets on peut voir se développer les premiers jours une conjonctivite avec sécrétion légère.
Le pansement sera supprimé aussitôt et remplacé par un bandeau flottant ou des coquilles fumées. Si la cicatrice est encore faible (quatrième ou cinquième jour) il sera remis la nuit. La suppression du pansement suffit à tarir la sécrétion.
On se contentera d'instiller deux ou (rois fois par jour quelques gouttes d'un collyre au collargol à 5 ou 10 p. 100.
Infection. — L'infection reconnaît presque toujours une origine eclogène. Elle résulte d'une faute de technique ou d'un mauvais état des voies lacrymales ou des annexes. Le traitemenl prophylactique repose donc tout entier sur une rigoureuse asepsie et sur la préparation soigneuse du sujet l.
Bien que rare aujourd'hui elle se rencontre alors que les précautions les plus minutieuses ont été prises et se présente dans trois conditions: dans les vingt-quatre ou quarante-huit premières heures; plus tard à partir du cinquième ou sixième jour, ou enfin plusieurs semaines après.
a) La première variété, infection précoce, toujours d'origine eclogène, se localise aux lèvres de la plaie cornêeiuie. Elles se boursouflent, présentent une infiltration jaunâtre et secondairement, souvent très vite, la suppuration s'étend à toute la cornée et à l'ensemble du tractus uvéal, aboutissant à la panophtalmie.
Elle se révèle par des douleurs plus ou moins violentes survenant vers la fin du premier ou au début du deuxième ou troisième jour, tandis que la douleur toujours très minime qui suit l'extraction et qu'on pourrait appeler physiologique cesse huit à dix heures après. Celte douleur tardive doit donc éveiller l'attention, surtout si elle
1 II faut cependant admettre une origine endogène possible, favorisée par le terrain (diabète, albuminurie, etc.). On surveillera attentivement le tube digestif. Une vieille daine, qui nous avait par coquetterie caclié une constipation très opiniâtre, fil le cinquième jour de l'extraction une irido-cyclite intense qui céda au traitement local, combiné aux purgatifs, mais laissa une obstruction très accuseo de la pupille.
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appâtai I après une période de calme. Elle n'est d'ailleurs pas continue et subit des exacerbations comme toute douleur de suppuration.
Le pansement doit être enlevé sans retard. Les paupières légèrement infiltrées^ œdémaliées, montrent un chémosis rougeâtre, surtout marqué vers le cul-de-sac inférieur, mais pouvant occuper toute l'étendue de la conjonctive. Les lèvres de la plaie sont le siège d'une infiltration jaunâtre, bien différente du trouble cornéeu signalé plus baut, et s'étendant plus ou moins loin dans l'épaisseur delà cornée. L'humeur acpieuse est trouble, ou bien même il existe un léger degré d'hypopyon et la pupille est obstruée par des e.xsudats purulents.
Dans d'autres cas les symptômes sont moins alarmants ; il y a seulement hypo-infection. Les lèvres de la plaie sont peu infiltrées' l'humeur aqueuse est trouble et l'iris a perdu son brillant.
b Dans une seconde variété l'infection n'est plus immédiate; elle apparaît au plus tôt le cinquième ou le sixième jour, alors que les lèvres de la plaie sont bien coaptées, et se localise au tractas uvéal. 11 s'agit alors d'une iritis ou d'une irido-cyclite tardive, quelquefois très intense, le plus souvent atténuée.
Dans les deux cas, mais surtout dans la seconde variété, le recouvrement conjonctival peut trouver son indication.
Les conséquences de cette infection sont toujours désastreuses : l'infection aiguë se termine d'ordinaire par le phlegmon de l'oeil. Dans les formes subaiguës ou torpides, l'irido-choroïdite avec les troubles du vitré, l'occlusion pupillaire et quelquefois l'atrophie du globe qu'elle entraine ne permettent pas toujours d'espérer le retour d'un léger degré d'acuité visuelle.
Le Traitement est très différent suivant que l'infection porte sur les lèvres de la plaie cornéenne ou sur l'iris.
a) Infection de la plaie cornéenne. — Aussitôt celle-ci reconnue et sans perdre un instant, car il s'agit d'une opération d'urgence au premier chef, on pratiquera, après lavage des culs-de-sac conjonctivaux avec la solution d'oxycyanure d'hydrargyre à I p. 5.000 et niènx: pour 4.000, l'abrasion des parties purulentes et infiltrées des lè\resde la plaie, ou bien celles-ci seront cautérisées avec legalvanocantère. L'inflammation très vive du globe et la résistance opposée par le malade rendent l'intervention difficile et peuvent nécessiter i'anestliésie générale. On se gardera d'employer le blépharoslal ; U doigt soulève doiwf.-merit la paupière supérieure, l'opérateur maintient le globe avec la pince lixatrice et s'efforce de cautériser largement toute la partie infillrée, tandis que l'œil est dirigé en bas.
On ajoutera des instillations fréquentes d'énésol combinées à remploi des compresses Chaudes, les attouchements des lèvres de la plaie avec le mélange iodé.
Les sangsues à la tempe, l'administration de calomel à l'intérieur et des purgatifs légers, les pansements humides fréquemment renouvelés, l'injection sous-eonjonctivale de quelques gouttes d'une solution de cyanure d'hydrargyre au centième, compléteront la médication.
La marche de l'infection est surtout réglée par la virulence des microbes et le degré de résistance des tissus. L'infection des membranes profondes et du vitré semble plus facile si l'iridectomie a été faite, mais la barrière opposée par l'iris est loin d'être infranchissable.
Si la panophtalmie se déclare, on pratiquera l'exentéralion du globe (voy. p. 297) en se gardant de différer trop longtemps l'intervention afin d'éviter le sphacèle de la sclérotique. Si l'infection demeure subaiguë, on pourra tenter plus lard une irido-capsulectomie, longtemps après, alors que toute trace d'inflammation et de rougeur aura disparu.
On n'hésiterait pas, si un œil a été perdu par infection, à énucléer le moignon douloureux ou irritable avant d'opérer l'autre.
b) L'infection tardive (iritis ou irido-cyclile aiguës ou subaiguës), reconnaissable à ses symptômes habituels (infiltration de l'iris, changement de couleur, réaction et douleurs ciliaires) sera traitée par les moyens habituels: atropine, compresses chaudes, sangsues à la tempe, en surveillant le tonus.
c) L' Irido-cyclile tardive, lorpide, plus fréquente que la première et bien que d'allure plus lente et moins dramatique, n'en est pas moins capahle d'entraîner la perte de l'œil, et même celle du second par ophtalmie sympathique.
Là encore il s'agit d'une infection, quelquefois contemporaine de l'opération, généralement plus tardive, et reconnaissant alors ou bien une origine endogène, une infection générale se localisant sur l'œil à la faveur du traumatisme opératoire, plus souvent une origine ectogène, à la faveur d'une cicatrice fistuleuse ou mieux ftstalisante . Elle résulte de l'interposition entre les lèvres de la plaie d'un fragment de capsule, d'iris ou de vitré, qui empêche la coaptation régulière et crée là non pas sans doute une véritable fistule au sens étroit du mot, mais un trajet formé par des éléments anormaux et perméable aux micro-organismes.
L'examen microscopique montre une vive réaction inflammatoire du tissu sous-conjonctival au voisinage du pcrluis et dans le trajet cicatriciel, où on peut même trouver le microbe cause de l'infection. Ces données sont confirmées par les . résultats thérapeutiques excellents obtenus par le recouvrement conjonctival l.
1. Rohmer; Da la suture conjonctivalo en bourse contre les solutions de conliuité de la cornée. Ann. d'ocuUstiqae, nov. 18H7.
