II. — COMPLICATIONS GÉNÉRALES

Pneumonie. — Elle s'observe chez les vieillards et résulte du décubitus dorsal longtemps prolongé (pneumonie bypostatique). On permettra donc la position assise, et même on les ferait lever le deuxième jour pour éviter cette complication souvent fatale.

Les vomissements, exceptionnels, seraient combattus par des lavements opiacés ou en faisant prendre au malade de petits morceaux fie <rlaoe ou de faibles doses de morpliiûe.

1. Non- avons pu examiner deux yeux de sujets morts de maladie intercurrente quel |W| jours après une extraction simple très régulière. Dans les deux cas nous a%orn constaté sur la plupart des coupes l'accolcrncnt de la racine de l'iris à la face postérieure de la cicatrice cornéenne, accolcmcnl que rien ne pomait faire mp]XMer, CM |., papille était bien ronde et l'aspect normal. Cet nccolemcnt, imposiiMe à reconnaître sur le vivant lorsqu'il est peu étendu, doit donc être sinon constant, du moins très fréquent, et jouer un râle important dans la pathogénie du glaucome après l'extraction.

2. De I. * perso:» *e, Glaucome et cataracte, trc/i. d'ophlalm., 1D04, p, 341.

La rétention d'urine, possible chez les vieillards on les prostatiques, à la suite de l'émotion résultant de l'opération, nécessitera Le cathétérisme.

Psychoses. — Plus rarement on peut voir survenir, les premiers jours qui suivent l'intervention, des accès de délire: le grand Age, le nervosisme, l'alcoolisme, les instillations d'atropine même ont été incriminés. Le principal facteur semble être l'obscurité prolongée à laquelle est condamné le malade, jointe à l'émotion ressentie au moment de l'opération.

Le délire revêt le plus souvent une forme douce, quelquefois simule l'accès de manie aiguë : le malade se lève, cherche à enlever le pansement et peut être pris d'hallucinations.

Le pronostic est favorable. L'œil non opéré sera aussitôt laissé libre et le malade, rendu à la lumière, reprend un peu de calme. Il se tient dans un fauteuil plutôt qu'au lit.

S i. — VISION DE L'ŒIL APHAQUE. CORRECTION DE L'APHAKIE

Du fait de l'ablation delà cataracte la réfraction est profondément modifiée. Il faut maintenant suppléer à l'absence de cristallin par l'emploi de lunettes de 10 à 11 dioptries pour la vision de loin et de 15 dioptries pour la vision de près. Mais divers facteurs interviennent dont il faut tenir compte ; se sont l'état de réfraction antérieure, le degré d'astigmatisme, qui ne manque jamais, et aussi les variations de réfraction du fait de l'ablation de la lentille.

Réfraction de l'œil aphaque et correction de l'aphakie. — Elle varie nécessairement suivant l'état de réfraction qui existait avant l'opération.

a) Pour l'œil emmétrope, il faut en moyenne prescrire pour la vision de loin un verre sphérique convexe de 10 à 11 dioptries (dans 35 à 40 p. 100 des cas environ) , un peu moins fréquemment un verre de + 12 dioptries, dans 20 à 25 p. 100, et exceptionnellement des verres de + 13 et même de + 14 dioptries.

b) Si l'œil était amétrope, il semble qu'il suffirait de ret rancher lors de myopie) ou d'ajouter (lors d'hypermétropie) le numéro du verre correcteur porté avant l'opération pour obtenir celui du verre corrigeant l'aphakie Un myope de — 6 dioptries devenu aphaque serait corrigé de loin par un verre sphérique de + 5 à -t- 6 dioptries (1 1 ou 12 — 6Dj ; un hypermétrope de + 0 par un verre de + 17 à + 18 (Il ou 12 + 6).

Mais le système optique de l'œil aphaque présente certaines particularités qui découlent de sa diminution de réfringence. Sur l'œil

VISION DE U(HUL .\im.\nvE

pourvu de cristallin, tout allongement ou toule diminution de

1 axe antéropostérieur de I millimètre correspond à une augmentation ou à une diminution de réfraction de 3 dioptries, soit en moyenne une dioptrie par variation de l'axe anléro-postérieur de D mm. 33. Ce principe bien connu permet de mesurer à l'image droite la profondeur d'une excavation.

Il n'en est plus de même sur l'œil aphaque. En raison de la diminution de réfraction consécutive à l'extraction de la lentille, on peut admettre que toute variation de longueur de l'axe antéro-poslérieur de 1 millimètre correspond seulement à une variation de réfraction de i dioptrie 50.

Pour obtenir le numéro du verre correcteur de l'œil apbaque, antérieurement amélrope ( myope ou hypermétrope), on pourra donc ajouter ou retrancher au chiffre H (ce chiffre 11 représentant le numéro du verre convexe correcteur de l'aphakie pour la distance) la moitié du degré d'amétropic antérieure.

Lu myope rie 1-2 dioptries, devenu aphaque, sera corrigé par un verre convexe de + 1 1 — 6 = + S dioptries et non pas par un verre de + 1 dioptrie comme on aurait pu le supposer, du fait de son degré de myopie. Inversement un hypermétrope de 8 dioptries devenu aphaque sera cor-

rigé par un verre convexe de -f- 15 dioptries (+ 11 + 4 ) et non par un

verre de + 11) ill + 8 ), comme ou l'aurait cru tout'd'ahord.

La formule suivante R== [+ ii — j ou It= ^+ 11 -f -^j,

donnera de suite le numéro approximatif du verre correcteur de l'aphakie, H représentant la réfraction de l'œil aphaque, M et H le degré de myopie ou d'hypermétropie antérieures. Mais on se basera surtout sur le chiffre d'acuité visuelle obtenu et on prescrira le verre qui donne la meilleure acuité.

c Réfraction dynamique. — Du fail de la suppression du cristallin, l'accommodation n'existe plus et on prescrira pour la vision rapprochée un verre supérieur de 4 dioptries environ à celui prescrit pour la vision de loin : + 15 ou -f 10 dioptries si l'œil était supposé emmétrope. Souveut même, on est amené à prescrire également un troisième verre pour la vision intermédiaire, à 50 ou 60 centimètres par exemple, qu'exigent un grand nombre d'occupations en dehors du travail appliqué. Ce sera le plus souvent un verre supérieur de

2 dioptries au verre prescrit pour la vision de loin.

D'ailleurs la puissance d'une lentille variant avec sa position par rapport à la cornée, on peut se contenter de deux verres correcleurs, l'un pour la vision éloignée, l'autre de 4 dioptries plus fort permettant la vision distincte à une dislance moyenne de 25 centimètres. Les objets, en deçà ou au delà, seront vus également nets en éloignant ou en approchant le verre de l'œil(voy. plus bas, varialions de position du verre correcteur, p . 22H).

22i COMPLICATIONS DE L'OPÉRATION DE CATARACTE

Si un seul œil a été opéré cl que l'autre, déjà très cataraclé ou perdu antérieurement, ne puisse ,èlre utilisé, on pourra se servir de lunettes avec pont en X. Le verre pour la vision éloignée est placé d'un côté, celui pour la vision rapprochée de l'autre et le sujet n'a qu'à inverser les lunettes.

Astigmatisme et sa correction. — L'astigmatisme ici est toujours inverse et reconnaît une cause mécanique ; le méridien vertical est reporté en avant du fait de l'écartement des lèvres de la plaie et devient moins réfringent. La réfringence du méridien horizontal au contraire augmente ; plus rarement elle ne se modifie pas ou même diminue.

Très accentué au début, il diminue avec les progrès delà cicatrisation, d'abord très rapidement, puis plus lentement à mesure qu'on s'éloigne du moment de l'opération, et peut finir par disparaître. De 3, 4, 6" dioptries et davantage les premières semaines, il est de 2 à 3 dioptries au moment du choix des lunettes; vers la 5e ou G" semaine. 11 continue à se modifier, quelquefois même encore 4 et 5 mois, après l'opération, surtout quand il était très accentué au début, par exemple à la suite de prolapsus irien (fig. 162, p. 212) ou d'enclavement capsulaire. Il peut allcindre alors 8, 10 dioptries, et davantage et l'acuité obtenue au moment du choix des lunettes est détestable, alors même qu'on associe au verre sphérique un cylindre correcteur très fort. On remettra en pareil cas le choix des verres à quelques semaines ou même à quelques mois et bien souvent le résultat obtenu devient excellenl '.

Quelquefois, alors que la plaie semble régulière et ne montre aucune trace d'enclavement, l'ophtalmométrie révèle cependant tes premières semaines un astigmatisme inverse de 7 et 8 dioptries. Si après plusieurs mois, l'astigmie ne s'est pas améliorée, on pourra intervenir et appliquer de fines pointes de feu sur toute l'étendue de la cicatrice. On commencera par quelques applications 1res prudentes et très espacées.

Car à côté de la rétention de masses cristalliniennes, de débris de capsule ou de prolapsus irien, la grandeur, le siège et surtout la régularité de la section ont une influence manifeste sur la production de l'astigmatisme. Plus la section se rapproche des parties centrales de la cornée, plus elle expose à l'astigmatisme secondaire. Plus elle est nette et franche, meilleure sera la coaptafion et moindre l'astigmatisme; aussi les sections avec la pique en entrainent-elles beaucoup moins et mieux vaut pour celte raison y recourir toutes les fois que la chose est possible (irideclomie, iridectomie préparatoire, etc.). La grandeur de l'incision cornéenue ne permet pas ici la Bection à la pique. On cherchera tout au moins à obtenir les mêmes avantages par une section très franche et très nette2. La suture de la cornée, et le lam-

1. Une seconde cause de l'astigmie, très accessoire, résulte de l'ablation même du cristallin qui, normalement incliné sur son axe, compense ci neutralise l'astigmatisme cornéen physiologique.

2. Opération de cataracte avec la pique. — Ce procédé est très ancien puisque déjà à la fin du dix-huitième siècle Santerelli l'avait préconisé. Eu se servant d'une pique très large, do 10 à 11 millimètres à sa base, et en ayant soin d'agrandir encore la section à sa sortie, en coupant latéralement l'un des angles de la plaie, on peut arriver à donner à celle-ci une étendue suffisante pour permettre l'issue de la cataracte. Mais l'avantage d'une plaie plus franche et plus facile-