VISION DE L'ŒIL APHAQUE

beau à poai conjouctival, que nous avons recommandés, diminueront aussi rastiginii- on assurant une meilleure coaptation.

La constance de l'astigmatisme après l'opération rend nécessaire, tout au moins les premiers mois, l'adjonction au verre sphérique d'un cylindre convexe axe horizontal, de degré correspondant à celui del'asligmie constaté avec l'ophtalmomèlrc, en restant bien entendu toujours au-dessous et en se basant sur ]a tolérance individuelle et sur l'amélioration apportée parle cylindre.

Assez souvent le verre délivré par l'opticien ne donne pas une aussi bonne acuité que la combinaison à laquelle on s'était arrêté. La raison en est que dans les montures d'essai on met d'abord la lentille sphérique biconvexe et au-devant d'elle les cylindres convexes axe horizontal, en s'arrêtant à celui qui donne la meilleure acuité. L'opticien, au contraire, place sur la surface antérieure de son verre combiné la double courbure du verre biconvexe et à la face postérieure la courbure 'cylindrique. La diminution de l'acuité est alors la conséquence d'un déplacement dans les points cardinaux du système combiné ; le verre délivré est trop puissant pour des composants sphériques, trop faible pour des composants cylindriques.

Pour éviter cette cause d'erreur il est bon de se servir pour l'oeil aphaque astigmate de verres plan convexes, la convexité étant dirigée en avant, et de placer tout d'abord le cylindre. De plus le verre d'essai ne sera pas mis plus loin de l'œil que ne le sera le verre définitif.

Accommodation de l'œil aphaque. — L'absence de cristallin entraîne nécessairement la perte du pouvoir accommodateur. Toutefois ce fait, depuis longtemps observé, qu'un opéré était capable de voir assez nettement avec un seul et même verre à des distances différentes, permettait de supposer que l'accommodation est possible après l'extraction du cristallin. Elle serait différente suivant l'âge : l'aphaque jeune/aurait encore un certain degré d'accommodation tandis qu'on n'en retrouverait presque plus de traces chez les sujets âgés .

A. Psei do-accommodation. — Il s'agit en réalité, non d'une accommodation véritable, mais d'une pseudo-accommodation que différents facteurs concourent à réaliser.

n C'est en premier lieu la partie utilisée du verre correcteur, différente dans la vision de loin et dans la vision de près. L'abaissement

ment eoaptée n'est pa» compensé par le danger d'une incision trop petite. L'usage de la pique trouve son indication pour des cataractes tout à fait molles, presque complètement liquéfiées et réduites à un noyau minuscule ou dans les cataractes traiirn a tiques.

rour récemment Weill, <j,; Strasbourg, a repris ce procédé. Wkill, Soc. franc

vophuam., 6 nul 1919.

y. Tkhrir:,. — Chirurgie de Vatl. ir.

du regard permet au sujet de regarder obliquement par la périphérie de, la lentille, tandis qu'il regarde par les parties centrales pour la vision de loin, réalisant ainsi des conditions optiques très différentes.

b) Les dimensions de la pupille sont aussi à considérer. Le clignement, en diminuant l'ouverture de l'orifice pupillaire, diminue les cercles de diffusion et peut permettre la lecture de certains caractères, bien que l'œil ne soit pas accommodé pour eux. Or, c'est précisément dans la vision de près que la pupille se trouve facilement recouverte, même involontairement, par la paupière supérieure, ce qui limite la gêne apportée à la vision par l'iridcctomie.

L'extraction simple, en conservant à l'opéré l'intégrité du sphincter pupillaire, capable de se rétrécir sous l'influence de la lumière et de la convergence, donnant aux images une plus grande netteté, favorisera la pseudo-accommodation.

c) Vêlai du champ pupillaire exerce aussi une influence manifeste sur la netteté des images. Une cataracte secondaire, avec une étroite ouverture faisant office de trou sténopéique, pourra permettre la lecture de caractères pour lesquels l'œil est loin d'être accommodé.

d) La grandeur des images rétiniennes, sensiblement augmentée dans l'œil aphaque (une fois et demie environ plus grandes que dans l'œil normal), vient encore faciliter la lecture alors même que l'œil n'est pas adapté.

e) Les cercles de diffusion se comportent différemment sur l'œil aphaque non adapté et sur l'œil normal non accommodé. La polyopie, dépendant du cristallin, fait défaut dans l'œil aphaque et l'image présente seulement un trouble uniforme.

f) Enfin les variations de position du verre correcteur jouent un rôle important. L'éloignement du verre de la cornée équivaut à une augmentation de sa force réfringente et son rapprochement à une diminution. Soit un verre de 10 dioptries représentant la correction d'un œil emmétrope aphaque lorsqu'il est placé contre la cornée. Son foyer se trouvera à 100 millimètres en arrière du pôle antérieur de celle-ci. Si la lentille est reportée en avant, le foyer est également reporté en avant de la rétine et tout déplacement de 1 centimètre correspond pour l'œil à une augmentation de réfraction d'une dioptrie.

B. Accommodation. — Y a-t-il autre chose et peut-on accorder à l'œilaphaque un certain pouvoir d'accommodation capabled'atteindre jusqu'à 4 et 5 dioptries? Les expériences sur ce sujet semblent établir que l'œil aphaque n'est pas susceptible d'accommodation véritable, en dehors des phénomènes de pseudo-accommodation que nous avons rapportés.

a) Home et Itamsdeii crurent pouvoir rapporter l'accommodai ion de

I flS/OiV DE L'ŒIL AI'IIAQUE

l'œil aphaque à une ttuijinentalion de courlmre de lu cornée; mais cellcnci ne subit aucune moddticàjàOJa lorsque l'œil est accommodé pimr la vision de près. De même l'optomètre ae révèle aucune trace d'accommodation dans l'œil aphaque (Th. Young).

b) D'après Ramsden, Heule, Listing et Bonnet, la pression des muscles extrinsèques, en particulier îles muselés obliques, serait capable de déterminer an allongement de l'axe antéro-postérieur de l'œil. Aussi Bonnet cherchait-il à cette époque à guérir la myopie par la ténotomie du petit oblique.

Pour Bondées an contraire on ne pouvait plus retrouver dans l'œil aphaque la moindre trace d'accommodation et la contraction des muscles extrinsèques n'exerce aucune influence appréciable sur la l'orme du gldhe, opinion généralemeut adoptée.

Certains cependant, voyant l'accommodation facilitée par l'abaissement du regard et la convergence, qui entraîne quelquefois chez les jeunes myopes une augmentation de réfraction, continuaient à rapporter l'accommodation de l'œil aphaque à ce double mouvement. 11 déterminerait un allongement de l'axe antéro-postérieur par la pression des muscles «extrinsèques. Mais, toute cause d'erreur mise à part, chez aucun sujet on ne constate d'élévation du pouvoir réfringent de l'œil sous l'influence de la convergence et de l'abaissement du regard, lorsque l'accommodation interne est complètement exclue.

Walter ayant observé un myope devenu aphaque, qui avait avec le même cylindre une acuité de 0,4 pour la vision éloignée, et de 0,5 pour la vision rapprochée, crut pouvoir rapporter cette accommodation à une propulsion du corps vitré dans le champ pupillairc sous J'influence de la contraction du muscle ciliaire.

Tandis que la surface antérieure du vitré en rapport avec 'l'orifice pupillaire serait sensiblement plane dans la réfraction statique, elle deviendrait beaucoup plus convexe sous l'influence de l'accommodation. Mais cette aug-, mentation de courbure suppose une différence de pression entre l'humeur aqueuse et le corps vitré pendant l'accommodation, ce qui n'a pas lieu chez l'homme, à l'état normal. 11 n'est donc guère probable qu'elle existe sur l'œil aphaque. Et alors même que l'hypothèse serait exacte, le calcul est erroné. 11 se hase en effet sur les données de Krause, pour qui l'indice de réfraction du corps vitré serait 0,0065 fois plus élevé que celui de l'humeur aqueuse. 11 suffirait ainsi, pour expliquer l'accommodation de l'aphaque, que la courbure du vitré clans le champ pupillaire atteigne an rayon de 1 mm. 3. Or la différence entre les deux milieux réfringents est beaucoup moindre. Pour Ilelmholtz elle ne serait que de 0,00:17 en faveur du vitré et ou a même trouvé pour ce milieu un indice plus petit que pouir Ihumeur aqueuse.

Dans ces conditions l'augmentation de courbure du vitré ne peut avoir d'influence sensible sur la réfraction de l'œil. Et à supposer qne l'hypothèse fût exacte, l'aberration de sphéricité entraînée par cette augmentation do courbure vitréenne serait beaucoup trop considérable pour donner ' des images rétiniennes distinctes.

Vision des opérés de cataracte. — On a cherché à préciser le degré de vision des opérés en se basant sur les modifications de grandeur des images rétiniennes qu'entraîne l'ablation du cristallin. Sans doute celles-ci sont agrandies mais ces modifications n'ont qu'une importance minime et ne méritent guère d cire retenues,

rapprochées des troubles considérables entraînés par l'opération elle-même dans le champ pupillaire et dans la réfraction de l'œil.

Dans les cas les plus favorables, lorsque le champ pupillaire est très pur et l'astigmatisme peu accentué, l'acuité visuelle après correction peut atteindre 0,7, 0,8, 0,9, voire même la normale. En moyenne, elle oscille entre 0,5 et 0,7 et on peut s'estimer satisfait.

D'autant mieux (pie la vision rapprochée après correction est supérieure encore à celle obtenue pour la distance. Dans les cas moins heureux, l'acuité n'atteint guère que 0.3, 0,2 ou moins.

Exception faite pour les cas où une inflammation post-opératoire est survenue, entraînant des phénomènes d'irido-eyelile avec troubles du vitré et obstruction plus ou moins complète du champ pupillaire, la mauvaise acuité reconnaît une triple cause qui doit être recherchée successivement dans la cicatrice cornéenne, dans l'iris ou dans la pupille. Et si on ne trouve aucune lésion, elle sera due alors à des altérations du segment postérieur.

a) Dans la cicatrice. — L'astigmatisme post-opératoire est la règle, nous l'avons vu. Mais il diminue très vile et ne dépasse guère 2 à 3 dioptries la cinquième ou sixième semaine. Si bien que le cylindre convexe axe horizontal de + 1 à -f- 1 D 50, ajouté au verre sphérique, suffit à l'améliorer. Mais à la suite d'enclavement irien ou capsulaire, visible ou non, il atteint 6, 8 dioptries et davantage et l'adjonction des cylindres ne donne qu'une amélioration insignifiante. Il se modifie avec le temps; s'il demeure trop considérable on pourrait le réduire par l'application de quelques pointes de feu très prudentes sur la cicatrice.

b) État de l'iris. — Leprolapsus irien, par l'astigmatisme très accentué et la déformation de la pupille qu'il entraîne (celle-ci étant attirée dans la cicatrice), concourt à rendre les images rétiniennes moins précises, car elles sont reportées en dehors de la région maculaire.

De même une iridectomie trop large donne de l'éblouissement et diminue l'acuité. L'extraction simple, en laissant à l'opéré le bénéfice d'un diaphragme irien, avec la possibilité d'en régler l'ouverture suivant le degré de lumière, et en supprimant de ce chef les cercles de diffusion, donne toujours, à pureté égale du champ pupillaire, une acuité un peu supérieure à celle obtenue après l'extraction combinée. Nous avons indiqué les cas où elle pouvait être faite et les précautions qu'elle exige (suture de la cornée pour éviter le prolapsus).

c) État du champ pupillaire. — C'est lui qui exerce l'influence la plus manifeste sur le degré d'acuité. Si le champ est très pur et l'astigmatisme modéré, en l'absence de prolapsus, la vision sera excellente. La présence de masses opacifiées peut arriver à