CATARACTES CONGÉNITALES

La cataracte congénitale se présente sous plusieurs aspects. Limitée quelquefois à un point du cristallin (cataractes polaires antérieure ou postérieure, centrale, ponctuée, etc.), elle reste indéfiniment slalionnairc, gêne peu la vision et ne réclame aucune intervention. Ailleurs, elle envahit toute ou presque toute l'étendue de la lentille (cataracte molle des jeunes sujets, cataracte zonulaire), et une opération devient nécessaire.

L'opérateur a le choix entre plusieurs procédés. Suivant l'âge du sujet, la nature de la cataracte, sa consistance, il aura recours à l'iridectomie, à la discision ou à l'extraction linéaire.

C l TARACTBS CONGÉNITALES

A. — IRIDECTQMIE OPTIQUE

Indications: cataracte* zonulairos, toutes les fois que l'opacité n'occupe pas et n'a pas de tendance à envahir la totalité de la lentille. Un s'en assurera par l'instillation préalable d'atropine : la pupille dilatée laisse voir la partie centrale du cristallin opaque, la périphérie transparente et la limite de séparation entre ces deux parties nette et sans dentelures. Si avec cela l'acuité est améliorée par l'emploi du mydriatique, l'iridectomie optique est indiquée. L'excision sera petite et la pupille artificielle placée en bas et en dedans, au lieu d'élection (fig. 183).

Le colobome utilise pour le passage des rayons lumineux la périphérie du cristallin demeurée transparente, laissant à l'opéré le bénéfice de l'accommodation, toujours minime en pareil cas, sans lui faire courir le risque d'une intervention sur le cristallin.

Celle-ci ne serait tentée que si la limite del'opacité est dentelée, irrégulière, preuve que la cataracte a peu de tendance à rester stationnaire. L'iridectomie ne ferait alors que relarder l'opération et un colobome ainsi placé en bas et en dedans

pourrait déterminer plus tard de l'éblouissement après l'extraction de la lentille devenue nécessaire.

Quand on hésite entre l'iridectomie ou l'extraction, on se rappellera la règle établie par de Grœfe, toujours applicable ici : lorsque Je diamètre de la cataracte zonulaire ne dépasse pas 5 mm. 5, il faut se contenter d'une iridectomie.

Mieux vaut, en cas de doute, faire l'iridectomie en haut. Le colobome, bien que masqué par la paupière supérieure, améliorera néanmoins la vision et ne déterminera aucune gêne après l'extraction de la cataracte si celle-ci devient plus tard nécessaire.

Technique. — Nous renvoyons pour le manuel opératoire au chapitre II; la technique est identique. Rappelons qu'il est nécessaire d'opérer sur une pupille énergiquemenl contractée par l'ésérine afin de pouvoir faire l'iridectomie aussi petite que possible, condition nécessaire de succès. On attendra donc que l'action du mydriatique, instillé pour poser le diagnostic de l'intervention, ait cessé de te faire sentir.

Fig. 183. — Cataracte zonulaire. Résultat de iirideclomie.

C limite du cristallin vue par transparence à trav< rs l'iris ; O limite de l'opacité.

L;i pupille artificielle découvrira la périphérie de la lentille demeurée transparente et permettra ainsi le passage des rayons lumineux.

VARIÉTÉS DE CATARACTE

B. — DISCISION

Objet. — L'opération consiste à ouvrir artificiellement la cristalloïde antérieure afin de permet Ire à l'humeur aqueuse de pénétrer entre les fibres cristalliniennes. Celles-ci se désagrègent, se fragmentent, tombent dans la chambre antérieure et sont peu à peu entraînées dans le canal de Schlemm, puis dans la circulation générale par 1'iutermédiaire des veines ciliaires antérieures.

Ce procédé permet d'obtenir chez les très jeunes sujets une résorption totale de la lentille si la cataracte est molle. Passé l'âge de vingt ans il n'est plus applicable, car la partie centrale du cristallin est déjà sclérosée, et non susceptible d'une résorption totale.

Manuel opératoire. — Instruments: Blépharostat, pince fixatrice et aiguille de Bowman (fig. 184). L'extrémité de celle-ci ala l'orme d'un petit fer de lance à pointe acérée et tranchant des deux côtés. La partie moyenne est munie d'un collet pour l'empêcher de pénétrer trop p rofondé men t.

Technique. — La pupille ayant été largement dilatée par l'atropine la veille de l'opération, l'œil est anesthésié, ou mieux le sujet est endormi en raison du jeune âge et de l'indocilité habituelle du malade. Le chlorure d'éthyle s'accorde parfaitement avec la rapidité de l'intervention.

L'écarteur mis en place, la conjonctive est saisie tout contre le limbe, en bas et en dedans s'il s'agit de l'œil droit, avec ii la pince tenue de la main gauche, tandis que l'aiguille est enfoncée au milieu du rayon supéro-exlerne de la cornée (v. fig . 176, A). Si la discision est faite sur l'œil gauche, la situation de l'opérateur reste la même, mais le globe serait lixé en bas et en dehors, tandis que l'aiguille serait enfoncée en haut et eu dedans, au milieu du rayon supéro-interne.

Dès que l'aiguille a pénétré, l'instrument est poussé obliquement dans la chambre antérieure vers le bord inférieur de la pupille sans jamais revenir en arrière. Dans deBow- ces conditions, le point de pénétration est oblitéré par le corps de l'aiguille et l'humeur aqueuse ne peut s'échapper. Abaissant alors le manche de manière à faire exécuter à la pointe un mouvement en sens inverse, de bas en haut, l'opérateur fait avec celle-ci sur la cristalloïde antérieure une incision superficielle de 3 millimètres d'étendue environ. L'aiguille est retirée avec précaution en évitant la perte de l'humeur aqueuse qui doit être insignifiante. Une goutte d'atropine est instillée, un pansement, occlusif appliqué et le sujet garde le lit pendant vingt-quatre heures. Suites et complications. — La discision, simple piqûre à l'ai-