B. — CATARACTES PATHOLOGIQUES DIVERSES

a) Cataractes adhérentes. — Le pronostic de cette variété, comme de toutes celles qui suivent, sera toujours réservé. Il est d'autant moins favorable que les adhérences entre le bord pupillaire et la cristalloïde antérieure sont plus nombreuses et les membranes profondes plus altérées. La présence de synéchies témoigne d'une inflammation antérieure du tractus uvéal et coïncide en général avec des troubles du vitré et des foyers de chorio-rélinite disséminés. L'examen ophtalmoscopique n'est d'aucun secours; on se basera pour intervenir sur l'étal delà sensibilité lumineuse et sur la projection de l'œil qui doivent être conservées en partie.

L'extraction sera précédée d'uue ou plusieurs iridectomies préparatoires. La première serait d'abord faite en haut ; la seconde eu bas, quelques semaines après, sans craindre l'éblouissement qui peut en résulter., Le point important est de bien dégager la capsule afin de faciliter l'extraction ultérieure de la calaracte. Un examen attentif après la première irideclomie montrera si une deuxième est nécessaire avant l'opération définilive.

Au moment de l'extraction, après avoir donné au lambeau une hauteur suffisante, on fera une discision très large et il peut arriver que le cristallin sorte facilement. S'il reste retenu entre les lèvres de la plaie cornéenne, il sera harponné avec le crochet coudé ou même extrait dans sa capsule.

Souvent aussi on se trouvera bien, lors de synéchies nombreuses, occupant les bords inférieurs ou latéraux de la pupille, de rompre ces adhérences, après la prèmière irideclomie supérieure préparatoire, au moyen du synéchotome ou mieux encore de la petite aiguille serpette du professeur de Lapersonne (fig. 1S6). Cela vaut mieux que la double iridectomie, supérieure el inférieure, qui a l'inconvénient d'entraîner de L'éblouissement, moins à craindre ici,

Fig. 18C —

A ig u il le serpelle de de La- ]icrsonne.

L'.A TA RA C TES CQMPUQl ÉES

il est vrai, en raison des altérations chorio-rétiniennes profondes et du peu de vision qu'on peut espérer retirer de l'opération.

Après une première iridectomie, on fait quelques semaines plus tard, après anesthésie locale, une paracentèse à la pique. Puis, le globe étant toujours maintenu avec la pince appliquée à l'opposé du point de ponction, on libère, avec l'aiguille serpette introduite prudemment entre le bord pupillaire et la cristalloïde, quelques adhérences. L'atropine est instillée aussitôt et les jours suivants.

Quelques semaines plus tard, après que toute réaction a disparu, on libère quelques adhérences nouvelles. A condition d'être prudent et d'espacer suffisamment les interventions pour éviter toute réaction et la reproduction des adhérences, on peut arriver à détruire celles-ci et à libérer suffisamment l'iris pour permettre l'extraction. Mais à condition, on ne saurait trop le répéter, de se montrer très prudent, d'y mettre le temps et d'attendre longtemps, plusieurs mois, quelquefois plusieurs années, avant l'extraction définitive.

b) Cataractes compliquées de décollement rétinien. — L'aspect même de la cataracte, d'apparence crayeuse, tout à fait blanche ou jaune-roussâtre, adhérente ou non à l'iris, quelquefois subluxée, permet le diagnostic. L'interrogatoire apprendra que la perle de la vision a été rapide et que plus tard seulement est apparue la teinte blanche de la pupille, preuve que l'altération des membranes profondes a précédé la cataracte. Si, de plus, le tonus est très diminué, le décollement est évident.

La sensibilité lumineuse et la projection seront soigneusement examinées. Elles peuvent être abolies ou seulement diminuées. Dans le premier cas l'intervention est inutile. Dans le second elle est permise à condition que l'autre œil soit déjà perdu, le traumatisme opératoire pouvant déterminer la perte de l'œil et même celle du congénère. Elle sera rarement suivie de succès et ne peut amener qu'une très légère amélioration.

On fera tout d'abord une large iridectomie préparatoire.

S'il existe des synéchies inférieures ou latérales, là encore ou pourra tenter, comme tout à l'heure, de les rompre en plusieurs séances avant l'intervention définitive.

Puis le cristallin sera extrait quelques semaines plus tard, soit par le procédé habituel, rarement applicable ici, ou mieux dans sa capsule. Car la cristalloïde, souvent très épaisse et adhérente, ne se laisse pas déchirer, crie sous le kystilomc et l'extraction d'un fragment avec la pince kystectome n'est pas toujours possible.

Quelle que soit la méthode employée, le vitré, plus ou moins altéré, souvent complètement liquide, s'échappe avec le cristallin en dépit des précautions prises et il est prudent d'enlever le blépharos-

YAIUÉTÉS DE CATARACTE

lat aussitôt ou même avant la discision afin de réduire sa perte nu minimum.

Bien entendu, ici comme dans les cataractes adhérentes, on aura fait la suture de la cornée ou le lambeau avec pont conjonctival, que nous conseillons d'ailleurs dans tous les cas. Lors de perte de vitré, il limite cette perle, s'oppose au renversement du lambeau et assure sa coaplation.

Si la cataracte est réduite à une mince membrane opaque et si les adhérences à l'iris sont peu nombreuses, elle serait extraite avec la pince, après ponction à la pique.

c) Cataractes myopiques ou subluxées. — On observe souvent les deux en même temps, en raison des altérations concomitantes de la zonule qui accompagnent la myopie forte. Ces cataractes myopiques se présentent dans des conditions spéciales : elles sont généralement incomplètes et marchent avec une lenteur désespérant, restant presque indéfiniment slationnaires.

Le trouble apporté à la vision est néanmoins suffisant pour nécessiter une intervention, toujours vivement réclamée par le malade. Elle peut être faite si lesiijet est assez âgé pour avoir un cristallin sclérosé et dur et le pronostic dépend du degré de myopie, de l'étendue des lésions choroïdiennes et de la présence ou l'absence d'une subluxation de la lentille. L'œil le moins bon ou sur lequel la cataracte est plus avancée serait opéré le premier.

On peut tenter tout d'abord l'extraction par la méthode habituelle, à. condition que la lentille ne soit pas subluxée, mais il est prudent de faire une iridectoraie préparatoire. La discision sera très superficielle et si, après des pressions très légères, le noyau ne sort pas facilement on ferait aussitôt l'extraction à la curette. Là encore le pont conjonctival serait l'ait systématiquement, et, mieux encore, la suture de la cornée.

ExTIVACTION DU CRISTALLI> DANS SA CAPS L LE. Elle

est indiquée, ici, comme partout ailleurs, lorsque le cristallin, loin de sortir après la discision, bascule en arrière et semble devoir se luxer dans lé vitré. Elle serait pratiquée d'emblée toutes les fois que la lentille est subluxée (cataractes trémulantes) ou lorsque le vitré s'échappe aussitôt la section. Cet accident n'est pas rare dans les cataractes myopiques, qu'il y ait ou non sul:luxalion du cristallin.

Bien entendu l'iridectomie aura été faite aussitôt après la section. Elle facilitera l'introduction de la curette et la sortie du noyau et préviendra l'enclavement de l'iris, très fréquent en pareil cas. Lms, une curette mince, le crochet-hameçon de Rollelou l'anse de

Fig. 187.—

Anse de Sncllcn.

C M. \ It \ C TES COUMMj 1 1ÊJS6

Soellen (lig. I8"'i est introduite presque horizontalement au-dessus du bord supérieur du cristallin. Le manche de l'instrument est relevé et ramené vers la verticale, taudis que la concavité de la curette glisse le long de la l'ace postérieure de la lentille qu'elle emhrasse et refoule contre la cornée. En même temps la spatule, appliquée à plat sur la moitié intérieure de cette membrane, la déprime, et le noyau s'échappe aisément.

L'issue du vitré est fatale ; la quantité perdue varie avec la consistance de ce dernier, plus ou moins altéré, et la rapidité d'exécution. Si elle survient aussitôt après la section, avant l'iridectomie, on ferait d'emblée l'extraction du cristallin avec l'anse de Snellen, suivant la technique indiquée, sans cherchera sectionner l'iris. L'iridectomie est alors impossible et n'aurait d'autre résultat que d'augmenter la perte de vitré. L'écarteur sera enlevé rapidement, souvent même aussitôt après la section, et le procédé ne sei'a employé que l'^rs de nécessité absolue, car le résultat optique est toujours moins favorable.

La même opération est aussi indiquée dans les subluxations du cristallin d'origine non myopique.

Dans tous ces cas, bien entendu, la suture de lâ cornée sera pratiquée de préférence au lambeau à pont conjonctival. L'introduction de la curette mousse ou de l'anse de Snellen est plus facile et -la suture préviendra, mieux encore que le lambeau à pont, une perte de vitré abondante et le renversement du lambeau.

d) Cataractes sans chambre antérieure ou compliquées d'hy= pertonJe. — La disparition de la chambre antérieure s'observe lors de cataractes molles, in tumescentes et peut s'accompagner d'un léger degré d'hypertonie. 11 est alors prudent de ne pas trop attendre pour intervenir.

On se trouvera bien d'une petite iridectomie préparatoire, et si, au moment de l'extraction, le peu de profondeur de la chambre antérieure ne permet pas de donner au lambeau une étendue suffisante, la section serait agrandie avec les ciseaux. Un fragment d'iris peut même être emporté dans la section, mais la crainte de cette petite complication De doit pas faire diminuer la hauteur du lambeau, ^ans doute la cataracte, presque toujours molle en pareil cas, exige une incision moins large, mais elle peut renfermer un noyau central dur et nous avons vu les inconvénients d'un lambeau trop petit.

L hypertonie peut encore être le résultat d'un glaucome antérieur à la cataracte cataracte glaucomateuse). L'opacité apparaît làcomine • -pi phénomène, alors que la sensibilité lumineuse est déj-à abolie et l'opération est inutile et dangereuse, l'extraction de la lentille et la section cornéenne qu'elle nécessite pouvant être suivies d'hémorragie intense avec expulsion totale du contenu du globe oculaire.

VARIÉTÉS DE CATARACTE

Dans les cas exceptionnels où un reslc de sensibilité lumineuse permet de la tenter, elle devrait être précédée d'une ou plusieurs sclérotomies.afin de diminuer le tonus, et d'une iridectomie préparatoire.