Magitot, Hoc. d'oi>hlaltn. de Paris, février 1!J

AMÉLIORATION DE LA PROTHÈSE

sont très satisfaisants, mais souvent le fragment s'élimine secondairement. Dans un cas cependant suivi depuis plus d'une année, le résultat se maintient excellent cl l'illusion après la prothèse est absolue. La condition essentielle de succès est de bien étoffer la conjonctive et d'éviter ensuite l'irritation de celle-ci par les bords de la pièce artificielle.

Greffe oiuii r.uiu: pédicules. — A. Au coons i>k l ' énuc lé at ion . — Proposée par I.agrange sons le tenue d'anaplérose, qu'il emploie pour désigner tous les procédés <le greffe orhitaire (ava-Asposi; remplissage), l'opération consiste à remplir l'orbite par on lambeau pédicule sous-cutané pris à la tempe.

Pic. 225. — Anaplérose orhitaire (Lagrange). 1" temps.

temps. — L'œil est énucléé et les quatre muscles droits sont, au moment de l'émicléation, attachés par un fil; une incision en T est faite comme l'indique la figure 223.

2e temps. — Sous la peau de la tempe un lambeau ovalaire en raquette est détaché ce lambeau doit être large et assez mince, de façon que la région temporale ne paraisse pas creuse 'après l'intervention) ; une épaisseur fie 1 millimètres, sur une longueur de 7 à S centimètres et une largeur de 8 à 7 centimètres, suffit à constituer un bon greffon qui, retourné et rétracté sur lui-même, atura dans la capsule de Tenon une épaisseur de 7 millimètres environ; on pourra d'ailleurs faire varier un peu l'épaisseur du lambeau selon les cas. Le pédicule du lambeau est al taché à la peau cl à toutes les parties molles de l'angle externe de l'orbite. Avec des ciseaux mousses, aidés OU non par une sonde cannelée, on rentre dans l'orbite et on pénétre jusque dans la capsule de Tenon dans laquelle, à la place de l'œil énucléé, va èlre introduit le lambeau temporal (flg. 22(1).

temps. — Par la brèche sous-conjonclivale, l'aile à l'angle externe de l'orbite, pénètre le lambeau qu'une pince va saisir et amener dans la capsule de Tenon, an milieu et au-devanl des Quatre muscles droits dig. 227 >.

312 Opérations sur la totalité du globe oculure

fie loups. — Quand le lambeau est dans la capsule de Tenon, à la place do l'œil énueléé, il convient de l'attacher aux quatre muscles droits de la

Prc 22:5. — 2" Temps (L.vgh.vxge). Taille du lambeau temporal el dissection

de son trajet.

façon suivante : Avec un petit bistouri le lambeau est ponctionné dans son milieu de façon à en laisser au moins la moitié au-dessus de ce petit ori-

Pig. 227. — 3° Temps (Lac. range). Enfouissement du lambeau.

fice, par lequel avec une pince on va chercher le fil attaché au droit supérieur; à l'aide de ce fil on ramené le droit supérieur à travers le lambeau.

AMÉLIORATION />/•: LA l>l«>TIIÙSE M13

De Blême on fait un trou dans la région externe du lambeau el pnr ce trou, on va chercher le droit interne; par un autre trou pratiqué] vers le sommet du lambeau on va chercher le droit interne. Ces trois muscles, droit

.Fie. 228. — 4e Temps. Suture du lambeau aux quatre droits (Làgjjange).

supérieur, droit externe, droit interne traversent ainsi le lambeau de façon à en laisser la plus grande partie au-dessus d'eux; il convient, en effet, de

rte. 22'.). — Tempé. Anaplérosp orbllaire (Lagrahge) Suture oonjoHciivaU. Résultat.

bien remplir l'espace placé derrière la paupière supérieure pour éviter la salière, l'enfoncement sous-orbi taire : le droit inférieur passe au-dessous

du lambeau, comme pour le ramener en haut au moment où on l'attachera au droit supérieur (fig. 2-28).

Fig. 230. — Anâplêrpse sur orbite anophlalme (Lagrange). 1" temps. Incision en T à la tempe.

Les "muscles ainsi disposés sont attachés deux à deux, le droit supérieur

Fie. 231. — Anaplérose sur orbite anophlalme (Lagiiange). 2 temps. Lit du lamlboau.

et le droit inférieur ensemble, ensemble aussi le droit interne et le droit

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externe ; eeei fait, ou applique, an catgut, trois points de suture pour fermer l'orifice de la cavité orbitaire et l'isoler de la plaie lemporale. 5e temps. — Une suture conjonctivalo à pointa séparés est placée au-

Fie. 232. — Anaplérosé sur orbite anophlulme (Laghange). 3' Temps. Introduction du lambeau.

devant du lambeau et des muscles oculaires qui lui sont unis. L'incision temporale est minutieusement suturée (fig. 2-29).

L'auestbésie régionale avec la novocaïne à 4 p. 100 suffit parfaitement et point n'est besoin de recourir à l'aueslbésie générale.

— Airifjtérow sur orbite anophtalme (LiGnASOE). Fixation du lambeau,

B. A.n wj.ki-.osk SOU (,'oasiTR anoimi tw.mi:. — Si l'ieil a déjà été énucléé 1 op.' rat ion ••-.lia même, mais on ne tourbe pns à In cavité eon jonclivulc. L'incision on T est faite à la lempr (fig. -l'iO).

Le lambeau esl disséqué, pédiculisé au niveau de l'angle externe, et, avec des ciseaux mousses on va, sous la conjonctive qu'il ne faut pas ouvrir, et derrière elle, l'aire le lit du lambeau à greffer. On creuse surtout ce lit en haut, dans la région placée derrière La paupière supérieure ; les ciseaux mousses, fermés pour dilacérer ou ouverts pour sectionner les brides qui résistent, et la sonde cannelée peuvent être utiles alternativement pour faire derrière la conjonctive une place convenable au lambeau qui! s'agit d'introduire dans la cavité orbitaire (fig. 231).

Pour introduire commodément ce lambeau, ou l'attacbe avec un fil en U qui permet de le faire basculer aisément à l'aide de deux aiguilles connue dans une anse île Snellen ; ces deux aiguilles vont sortir, aux deux points représentés sur la figure, à la partie interne de la paupière supérieure. Ainsi le lambeau, en serrant les fils, est attiré en dedans et un peu en liant (fig. 232).

Fig. 234. — Anaplérose sur orbite anophtalme (Lagraxge). Sutures.

Quand le lambeau a pris sa place on applique ( rois points de catgut pour fermer la cavité orbitaire et l'isoler de la plaie temporale.

Enfin la plaie temporale est exactement suturée (fig. 23-i).

L'opération sera conduile bien entendu selon les règles d'une minutieuse asepsie et, si l'énucléalion est faite en même temps que la greffe du lambeau, il convient que la capsule de Tenon et le sac conjonctivàl ne soient pas infectés i.

Moignons artificiels. — A défaut des moignons organique-, il semble qu'on puisse améliorer encore beaucoup la prothèse. Les moulages préalables de la cavité ont montré combien celle-ci se transforme sur certains points sous l'influence des mouvements du fond de l'orbite et combien ses surfaces se modifient.

Afin que la coque artificielle épouse les modifications de ces sur-

1. Lagrange, De l'anaplérose orbitaire. Arcli. d'ophtal., 1!)!!), p. 449.

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faces, Teulières et Yalojs ont t'ait construire des coques rigides en ébonite, maintenues par un appareil pneumatique constitué par une enveloppe de caoutchouc souple qui forme le segment postérieur de la pièce artificielle et se moule sur le fond de la cavité dont il épouse toutes les déformations. L'idée est intéressante et l'emploi de ces pièces se généralisera certainement.

Déjà et plus grossièrement nous étions arrivés à remédier à l'enfoncement et à l'absence de motilité de la coque en introduisant -derrière elle des boules de paraffine ou de la pâte, rouge ou blanche, dont se servent les dentistes pour la prise des empreintes. Nous nous sommes servi de la paraffine à 55° qui, suffisamment consistante, se ramollit cependant assez à la température de la cavité orbitaire pour se mouler sur elle et ne déterminer aucune gêne. Ces boules sont très bien tolérées et le résultat est identique, au point de vue de la motilité et surtout de l'absence d'enfoncement du globe, à celui que donnent les moignons naturels ou les implantations de cartilage. L'illusion devient parfaite et le contraste est d'autant plus saisissant que la difformité, très choquante du fait du retrait de la pièce prothétique, passe aussitôt inaperçue après l'introduction de la boule de paraffine ou mieux de pâte molle. La motilité elle-même se trouve améliorée par le jeu des paupières, qui, prenant un point d'appui meilleur et plus résistant sur la coque reportée en avant, lui communiquent des mouvements d'emprunt.

Ce n'est bien entendu qu'un pis aller, mais à défaut de tout autre moyen, il rendra des services. On peut s'étonner qu'il ne soit pas généralement employé par les énucléés et la prothèse pourrait être perfectionnée dans ce sens.

Réfection des culs~desac conjonctivaux rétrécis ou effacés. — Les plaies du globe se compliquent souvent de plaies des paupières, de la conjonctive, ou des deux à la fois. Ces lésions, aggravées par l'infection, entraînent la formation de cavités irrégulières, très insuffisantes, traversées par des brides conjonctivales qui rendent la prothèse impossible.

Avant de recourir à des opérations qui demeurent trop souvent inefficaces, surtout si la muqueuse n'existe plus, il y aura toujours intérêt à introduire le plus tôt possible dans ce qui reste de cavité une pièce provisoire destinée à la dilater. On se sert d'olives de verre, de volume progressivement croissant (Coulomb), d'ébonile, ou plus simplement de paraffine, ou de la pâte molle des dentistes, rculières, Valois, Poulard emploient des olives en ébonite très polie, coupées en deux, à bords émoussés et de volume croissant, maintenues par une pelote de caoutchouc qui s'applique contre le fond de la cavité et par un pansement légèrement compressif. Si les eflbrts doivent porter sur les culs-de-sac, les auteurs se servent de dilata-

teurs en série progressive, petits ressorts en forme do blépharoslats, dont les surfaces sont garnies d'ébonile.

Les culs-de-sac se modifient rapidement et très vite la pièce devient trop petite. En augmentant progressivement son volume on peut obtenir des culs-de-sac qui, tout d'abord déficients, deviendront capables de recevoir un œil artificiel. Le tissu fibreux luimême, grâce h son élasticité, se prèle facilement à l'agrandissement de la cavité.

Ces procédés de dilatation progressive sont la méthode la plus simple et peut-être la plus sûre, à condition de ne jamais laisser vide la cavité orbitaire jusqu'au moment de la prothèse définitive.

Conclusions. — I" Les meilleurs moignons en vue de la prothèse sont les moignons naturels (globes atrophiques régularisés et non douloureux, segments postérieurs, enveloppe sclérale rétractée après l'exenlération). Mais ils ne mettent pas à l'abri de l'ophtalmie sympathique, même après la névrotomie optico-ciliaire. Leur obtention ne peut donc être systématique.

2" L'énucléalion, devenue nécessaire, sera toujours économique et utilement complétée par la greffe dans la capsule de Tenon soit d'un fragment de cartilage costal, auquel on suture chacun des droits préalablement détachés, ou d'un lambeau sous-cutané pédiculé (Lagrange). La molililé est parfaite, l'enfoncement de la coque disparaît et le résultat est excellent, aussi bon que celui obtenu avec les moignons naturels. Il est, de plus, moins dangereux puisque tout danger de sympathie se trouve écarté. Ce paraît être à l'heure actuelle le procédé de choix.

3° A défaut de greffe et après l'énucléation simple, la prothèse, toujours précédée bien entendu du moulage de la cavité, sera très améliorée par l'emploi de pièces artificielles munies de coques en caoutchouc, ou au besoin et temporairement par le port de moulages en cire molle placés derrière la coque.

C'est là un moyen palliatif excellent de remédier à l'enfoncement si disgracieux de la pièce et de lui fournir en même temps un certain degré de motililé. Il n'entraîne aucune gêne et est admirablement supporté.

4° Enfin, si les culs-de-sac sont rétrécis ou irréguliers la dilatation progressive par des olives de volume croissant est un procédé simple et efficace dans les degrés peu marqués. Dans le cas contraire on aura recours aux; procédés d'autoplaslie décrits plus loin (v. p. 576 et suiv.) l.

1. F. Terrien, Amélioration des moignons oculaires en vue de la prothèse. Rapport présenté à la société a" ophtalmologie deParis (Séance d'ophlalm. de guerre du 7 mai 1917, sons la présidence «lu sous-socrétairo d'Etat).