INDICATIONS DE LA TÊNOTOMIE ET DE L'AVANCEMENT

supprimer la neutralisation, c'est-à-dire de réapprendre à l'œil dévîéà voirai même temps que l'autre. Tous reposent sur la séparation des images vues par chacun des yeux ; en obstruant momentanément le bon œil, l'image est perçue par celui qui neutralise. Elle disparaît si on découvre le bon, mais à force de répéter l'expérience, elle demeure perçue en même temps, d'abord pendant un fragment de seconde, puis un peu plus longtemps et enfin définitivement.

La neutralisation est vaincue plus rapidement encore si on se sert de couleurs au lieu de lettres.

En cas d'insuccès, on arriverait à vaincre la torpeur de la réline en variant les intensités lumineuses de chaque œil, en éblouissant l'œil qui fixe au moyen d'un miroir faiblement éclairant ou en plaçant des verres défectueux devant l'œil le meilleur1.

Ré iuîlissemen t DE la vision Bis oc i l.vi re, c'est-à-dire fusion en une seule des. deux images perçues2. C'est la dernière étape du traitement orlhoptique et de beaucoup la plus difficile.

Car une fois l'amblyopie ou la neutralisation disparues et la vision rétablie du côté dévié, l'image est faussement projetée par suite de la déviation et le sujet voit double : en diplopie homonyme dans le strabisme convergent, croisée. dans le strabisme divergent.

On combattra la fausse projection et on cherchera à rétablir la vision binoculaire en faisant fusionner les deux images. Pour cela celles-ci sont graduellement rapprochées au moyen d'exercices progressivement dosés, soit en mobilisant les test-objets eux-mêmes, ou au moyen de prismes, comme avec le stéréoscope ou le diploscope de Rémy.

On placera devant les yeux des prismes de degrés variables, avec l'arête dirigée du côté nasal pour le strabisme convergent (prismes adducteurs qui corrigeront la diplopie homonyme) et du côté temporal pour le strabisme divergent (prismes abducteurs), l'image étant toujours déviée du côté de l'arête.

La vision binoculaire, rétablie, sera maintenue par des excercices de lecture contrôlée. Le procédé le plus simple est l'interposition d'une règle à égale distance des yeux et de la page cl impression. Mais il comporte quelques causes d'erreur: l'enfant, au lieu de lire

1. F. TehrikicI ilOBBBT, le Traitement adjuvant du strabisme. Paris, 1911. Sleinheil. éditeur., — F. Terhif.*, Le traitement orlhoptique du strabisme sans instrumenta ni prismes. Soc. d'ophtalmologie de Paris, 17 janvier 1920 et Archives d'ophlalm., 1920, p. 37.

2. Le strabisme, en effet, c«t avant tout un trouble de vision binoculaire qui

fait que les deux yeux ne viennent plus converger simultanément sur le point fixé. L appareil de >ision simultanée n'est que secondairement et Indirectement intéressé, a la suite des modifications secondaires entraînées par la déviation. S.T

disparition est en sommé une mesure de défense et a précisément pour objet

d'empêcher la diplopie.

OPÉRATIONS SUR LES MUSCLES

binoculaircment, devine, au moyen d'une légère inclinaison de la tête, les lettres cachées par la règle On les évitera par l'emploi du contrôleur multiple ou gril de Javal, gril métallique qu'on pose sur la page à lire et dont les vides sont cinq fois plus larges que les .pleins; si bien que pour chaque œil un cinquième de l'impression estcachéet trois cinquièmes sont vus binoculairement Plus simplement une règle assez 'large interposée à égale dislance des yeux el de la page de lecture remplit le même but.

Ce traitement orthoptique, qui exige une très grande patience et beaucoup d'attention de la part des parents et du médecin , donne des résultats excellents dans le strabisme divergent. Ici, la fusion correcte une fois obtenue, on arrive, par l'emploi de prismes à sommet, nasal (en exagérant, par là, la divergence) à forcer de plus en plus la convergence. Et chez un sujet suffisamment intelligent el doué de la volonté nécessaire, il est bien rare que la correction ne se maintienne pas. Car la convergence est sous la dépendance de la volonté.

Il n'en va plus de même pour le strabique convergent. Il est toujours difficile de relâcher la convergence, et ce relâchement, qui déjà chez le sujet normal exige un certain entraînement, devient à peu près impossible au strabique convergent d'un certain degré. Le traitement orthoptique ne conviendra donc qu'aux slrabismes convergents de faible degré. En cas d'insuccès, et sans s'épuiser en efforts inutiles, on aura recours au traitement chirurgical.

Traitement chirurgical. — Le traitement dioptrique devant être essayé tout d'abord, on n'interviendra pas'avant sept ou huit ans.

On se rappellera que le redressement opératoire, suffisant pour donner une guérison apparente et une correction esthétique, sera toujours l'auxiliaire des moyens orthoptiques qui le préparent et le complètent.

D'une manière générale on opérera d'autant plus volontiers un strabique qu'il est plus âgé et, quelle que soit la variété, on mesurera tout d'abord le degré de strabisme et l'excursion des yeux

I. Mesure du strabisme. — Nous avons rappelé la technique de la mesure de l'excursion des globes (p. 331). Pour celle du strabisme., on peut recourir à la

mensuration linéaire ou mieux à la mensuration angulaire .

Me.nsi ration linéaire. — On applique sur te bord de là paupière inférieure une petite plaque de corne ou d'ivoire graduée en millimètres et dont le zéro correspond au milieu de ta fente palpébrale, Le nombre de millimètres en dehors ou en dedans où se trouve le centre de la pupille indique le degré de ta déviation (Hg. 276).

Mensuration lhgulÀire. — Elle peut être évaluée approximativement en se rappelant qu'à 1 millimètre de déviation linéaire correspond un angle de ô'-

Vu;. 27il. — Strabomètre.

tNDICATIOXS ÙB L\ TÉNOTOMIE ET DR V AVANCEMENT 368

Stkaiusmi-. convergent. — La correction cherchée sera d'autant moindre que l'enfant est plus jeune, celle variété ayant tendance à s'atténuer et môme à disparaître avec l'âge. L'intervention décidée, une double question se pose; faut-il avancer ou reculer le muscle, faut-il n'opérer qu'un œil ou les deux en même temps.

Eu principe, lorsque l'œil dévié n*est pas amblyope et a conservé une bonne vision, l'intervention sera binoculaire ; car le strabisme intéresse les deux yeux (si on fait fixer avec l'œil dévié en cachant l'autre, ce dernier se dévie à son tour tandis que l'œil primitivement dévié se redresse).- Il convient donc d'appliquer une action correctrice également bilatérale (Panas). Notre maître pratiquait la ténotomie bilatérale. Landolt, de Lapersonne, qui opèrent aussi les deux yeux à la fois, donnent avec raison la préférence à l'avancement. Il faut être éclectique. On tiendra compte de l'âge, du degré de strabisme et aussi de l'acuité de l'œil dévié.

a) Strabisme peu accentué. — On fera l'avancement du ou des droits externes, de préférence à la ténotomie, en raison de l'affaiblissement musculaire et de l'insuffisance de convergence que peut provoquer cette dernière.

Si le strabisme ne dépasse pas 10° à 15°, l'avancement du droit externe du côté où est fixé le strabisme peut suffire.

Si la déviation dépasse 15°, il' faut pratiquer l'avancement simultané des deux droits externes, à condition que le sujet soit jeune. Et c'est encore un des avantages de l'avancement sur la ténotomie de pouvoir être fait sur des sujets très jeunes, ce qui permet d'obtenir plus facilement le rétablissement de la vision binoculaire.

b) Si le strabisme est plus accentué, dépassant 30° à 35°, et le sujet plus âgé (15 à 1.8 ans), la ténotomie est moins à craindre. Car la rétraction cicatricielle ne manque pour ainsi dire jamais dans les vieux strabismes avec forte déviation et les inconvénients de la ténotomie s'y feront par conséquent bien moins sentir.

L'avancement bilatéral, même avec résection, risquerait de demeurer insuffisant, souvent immédiatement, et davantage encore dans la suite. A condition, on ne saurait trop le répéter, de limiter la

Mieux vaut pour l'apprécier exactement recourir au périmètre. Le sujet fixe avec I a il non dévié le centre de l'instrument, tandis qu'on promène une bougie allumée sur le demi-cercle. Au moment où l'image de la flamme se reflète sur le (entre de la pupille de l'œil non dévié, la distance de la bougie au centre, marqué pat le numéro zéro, évaluée en degrés, donne le degré du strabisme.

Celle mensuration n'a pas l'importance qu'on y attachait autrefois, car nous avant ta que te dosage dans l'opération du strabisme était illusoire. Mais elle renseignera sur l'effet de l'intervention. Après une première mensuration, on aura I >iri d'atropiniser les deux yeux pendant plusieurs jours a On de comparer les résultats et pour délimiter la partie fixe et la partie variable de la déviation, cette dernière phia susceptible de se modifier que la précédente par le traitement orthoptique.

■Mil)

OPÉRATION SUR LES MUSCLES

ténotomieè la seule section du tendon, ou mieux encore à la section partielle de celui-ci > ténotomie partielle) et en ayant soin de bien respecter la capsule la lénoloniie peut être indiquée ici.

Dans le cas contraire, mieux vaut donner la préférence à l'avancement des deux droits externes, avec résection du tendon, d'autant plus considérable que la correction à obtenir sera plus grande.

r) Enfin, si l'œil dévié est amblyope et la vision binoculaire définitivement perdue, on peut se borner à intervenir sur le seul œil dévié et pratiquer la Lénoloniie partielle du droit interne, combinée, à l'avancement du droit externe.

Mais on se rappellera que le dosage chirurgical est toujours très approximatif et qu'en matière de strabisme ce dosage sera surtout physiologique, la correction parfaite étant obtenue et surtout maintenue par les exercices de fusionnement et le retour de la vision binoculaire. Celle-ci faisant défaut et l'œil amblyope n'étant nullement sollicité à converger, une hypercorrection opératoire, si faible soit-elle, pourrait à la longue entraîner une déviation en sens inverse considérable. Aussi on cherchera ici un léger degré d'hypocorrection.

Et ce principe doit être appliqué dans tous les cas où on a recours à la ténolomie, qui ne doit être conservée que comme opération d'exception, tout ou moins pour la ténotomie totale. Si au contraire on donne la préférence à l'avancement, uni ou mieux bilatéral (quand le strabisme convergent est marqué), on n'a pas à craindre l'hypercorreclion. Elle sera même toujours recherchée, le sujet pouvant facilement la combattre par des efforts de convergence. Si elle n'est pas très accentuée, elle sera favorisée par le relâchement delà convergence obLenuepar le pansement binoculaire prolongé, l'atropinisalion, le port de verres convexes destinés à soulager l'accommodation, et la suppression de tout travail appliqué pendant quelques semaines.

Strabisme divergent. — On en distingue deux grandes formes. La première, la plus habituelle, qu'on pourrait appeler strabisme essentiel ou primitif, s'observe presque toujours chez les myopes. Dans la seconde, strabisme divergent secondaire, la déviation est secondaire à une amblyopie ou à la cécité survenue sur un œil (taie cornéenne, cataracte, choroïdile, atrophie optique, etc.), ou bien elle est la conséquence d'une hypercorrection opératoire, par exemple à la suite d'une ténotomie.

Strabisme divergent primitif. — C'est la forme la plus intéressante, le strabisme étant, sinon la conséquence delà myopie, tout au moins grandement favorisé par elle.

La première et majeure indication sera le traitement orlhoptique. Il pourra souvent suffire.'

INDICATIONS Ht: LA TÉNOTOMIE ET DE L'AVANCEMENT 367

L'intervention décidée, là encore on tiendra compte de l'âge et surtout du degré du strabisme et de l'acuité de l'œil dévié.

a) S'il y a conservation de la vision binoculaire, ou tout au moins simultanée, ce qui permet d'espérer le retour de la vision binoculaire, on donnera la préférence à l'avancement des droits internes '.

La ténotomie du ou des droits externes sera presque toujours insuftisante au seul point de vue estbétique, et très souvent gênante; même limitée au côté dévié. Car si elle entraîne un redressement du globe, de 8° à 10° environ, la limite d'abduction est diminuée, 30° à 10° au lieu de 40° à 50" et elle peut être suivie de troubles fonctionnels. Ce sont dans le regard rapproché de la diplopie croisée (la divergence persistant) et dans le regard au loin de la diplopie homonyme (par insuffisance de divergence), qui obligeront ensuite à pratiquer l'avancement des droits internes avec très large résection tendineuse.

Plus rationnel que le reculement, puisqu'il agit directement sur le muscle dont il faut augmenter l'action, l'avancement donnera un heureux effet esthétique, et un excellent résultat physiologique, augmentant beaucoup le champ d'excursion en dedans sans diminuer sensiblement celui de l'abduction. Lepunctum proximum de convergence se trouve rapproché et on n'a pas à craindre, comme avec la ténotomie des droits externes, la surcorrection à distance et la diplopie homonyme qui en est la conséquence.

On pourrait d'ailleurs y remédier par l'ablation précoce des fils et par des exercices de convergence rapidement institués. Le début de ceux-ci sera réglé par le résultat opératoire. Si l'hypercorrection est légère, mieux vaut la favoriser longtemps parles instillations d'atropine et le relâchement de la convergence et commencer les exercices seulement trois ou quatre semaines après l'intervention, alors que les adhérences sont assez solides pour ne pas se relâcher.

h Si la vision binoculaire est perdue définitivement, l'intervention bilatérale sera souvent inutile et on rentre dans le cas du strabisme divergent secondaire qui nous reste à étudier.

Strabisme divergent secondaire. — Il faut faire une distinction entre la déviation secondaire à l'amblyopie ou à la cécité (laie, cataracte, atrophie optique) et la déviation en sens inverse résultant d'une ténotomie malheureuse.

Dans la première variété, l'acuité étant perdue en tout ou en partie, le réflexe de convergence, fonction essentiellement instable, n'existe plus : l'œil, exclu de la vision binoculaire, tend à prendre la

1. Da Lasymoxss, Le* Indications dans U; traitement du strabisme. Presse mé-

•limle, n4 tjl, 80 juillet 1902.

OPÉRATIONS SUR LES MUSCLES

position de repos et se dévie en dehors. L'intervention ne cherchera qu'un résultai esthétique et non fonctionnel.

Il en est souvent de même dans la seconde variété en raison de l'ancienneté de la première intervention.

Il est inutile d'opérer l'œil sain et l'intervention demeurera unilatérale : lénolomie du droit externe de l'œil dévié dans les faibles degrés de déviation ou associée à l'avancement du droit interne. Mais la correction ne pouvant être dosée et maintenue par la vision binoculaire et là Qxation normale, à laquelle est dévolue la pari la plus importante, on craindra toujours une hypercorrcclion et on restera au-dessous de la convergence normale.

Si au contraire la vision de l'œil dévié est conservée (si par exemple la divergence est le résultat d'une ténolomie malheureuse, uni ou bilatérale), on fera l'avancement de l'un, le plus souvent des deux droits externes, suivant la technique donnée plus haut, et qu'il faudra presque toujours combiner à la lénotomie des droits externes.

Là encore, et si on peut espérer le retour de la vision binoculaire, l'intervention sera suivie des exercices de convergence et de fusionnement appropriés.

Strabismes verticaux. — On ne confondra pas avec les déviations franchement verticales les déviations légèrement obliques, accompagnant assez souvent le strabisme convergent ou divergent et dues sans doute à des insertions musculaires anormales, qui disparaissent avec le traitement, médical ou chirurgical, par le rétablissement de la vision binoculaire. Les premières (strabisme vertical essentiel) s'accompagnent souvent de torticolis et il est quelquefois difficile de séparer les strabismes verticaux essenliels des strabismes paralytiques. On le fera par l'étude du champ d'excursion, normal dans le strabisme, rétréci au contraire du côté correspondant au muscle paralysé.

Le traitement médical et orthoptique demeure presque toujours impuissant en raison de la dénivellation* des axes visuels' et de l'inaptitude du strabique à la fuçion des images. Reste le traitement chirurgical : lénotomie du droit correspondant à la déviation ou avancement de l'antagoniste. Le résultat cherché étant souvent purement esthétique, les inconvénients d'une ténotomie prudente sont moins à craindre, surtout s'il s'agit de la ténolomie du droit supérieur, lors de strabisme sursumvergent. Mieux vaut cependant recourir à l'avancement de l'antagoniste, quelquefois aux deux opérations combinées si la déviation est très accentuée.