II. — PARALYSIES MUSCULAIRES

Le traitement du strabisme paralytique est d'ordre essentiellement médical (Panas). Mais lorsque celui-ci, longtemps prolongé, n'a produit aucun effet, lorsque la diplopie est la source d'une gêne constante, on peut être amené à intervenir et divers procédés ont été proposés

a Procédé de compensation. — On pratique sur l'œil sain la ténotomie de l'antagoniste. S'agit-il d'une paralysie du droit externe on reculera le droit interne gauche afin de rétablir l'harmonie des mouvements et de supprimer la diplopie dans le regard à droite.

L'opération expose à l'insuffisance du muscle coupé avec surcorrection considérable. Elle ne sera jamais pratiquée, surtout sur le droit inférieur, en raison de l'insuffisance opératoire qui en résulte.

b) Procédé de substitution. — Aussi Éperon, avec Landolt, donnent la préférence à l'avancement, encore appelé procédé de substitution, soit qu'on avance le muscle paralysé avec ou sans excision d'un fragment, soit qu'on pratique sur l'œil malade l'avancement du muscle synergique ou l'avancement de l'antagoniste sur l'œil sain.

L'avancement du muscle paralysé se comprend sans commentaire et a pour but de renforcer son action 2.

11 suffira dans les faibles degrés de paralysie. Dans les degrés plus accentués, on trouvera bien de l'avancement combiné à la suppléance des droits supérieur et inférieur.

Après section du tendon de droit externe celui-ci est fendu hori-

1. Il semble que la diplopie, conséquence nécessaire de la déviation et qui incommode si fortement les malades, devrait rapidement disparaître par neutralisation de l'image vue par l'œil paralysé. Or, cette neutralisation, qui se fait si vite dans le strabisme, dans les quelques semaines ou même les quelques jours qui suivent son apparjlion.se montre très tard dans les paralysies, plusieurs mois ou même plusieurs années après, et n'est jamais aussi complète

Nous proposons cette explication: si à un strabique nous faisons fixer notre doigt, en le déplaçant latéralement, ses yeux suivent un mouvement parallèle. Ces! pourquoi le strabisme est dit encore concomitant, par opposition au strabisme paralytique. La déviation de l'œil qui louche est constante et demeure telle dan- tout' - b - positions. Lor- do paralysie, au contraire, il y a limitation de- mouvements uniquement du côté du muscle paralysé; dans toutes les autres directions, les mouvements -ont normaux. Si bien que ce n'est pas toujours un même point de la rétine de l'œil < I .'■ \ i .'• qui reçoit l image de l'objet, comme dans I'- strabisme, lit -i non- arrivons ;', neutraliser assez facilement l'impression qui non* est donnée par un point toujours 1.- même, il en est autrement lorsquo I excitation part de points très différents et impressionne alors des régions du cerveau très différentes.

2. BRIOS, I).; la correction opératoire des déviations oculaires verticales d'origine paralytique. Arch. dophtalm., I. IX, p. 115 et 242.

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OPÉRATIONS SUR LES MUSCLES

zontalement par le milieu et chaque languette est suturée à une languette détachée du tiers externe des droits supérieur et inférieur.

Un exemple fera saisir les deux autres variétés. Soit une paralysie du muscle grand oblique, dont l'action porte l'œil en bas et en dehors et qui, avec le droit inférieur, concourt à l'abaissement du globe. Ce muscle étant paralysé, les élévateurs (droit supérieur et petit oblique) l'emportent, puisque le droit inférieur reste seul. On peut donc, pour renforcer l'action de ce dernier, ou l'avancer (c'est l'avancement du muscle synergique sur l'œil malade) ou avancer le droit supérieur de l'œil sain (avancement de l'antagoniste du côté sain) afin de renforcer aussi de ce côté l'élévation du globe au détriment des deux muscles abaisseurs, grand oblique et droit inférieur.

c) Ténotomie compensatrice. — Un dernier procédé destiné à rétablir l'équilibre est la ténotomie de l'antagoniste du côté paralysé. Elle est indiquée surtout lors de rétraction secondaire de l'antagoniste consécutive à une paralysie déjà ancienne, et peut être pratiquée seule ou combinée à l'avancement du muscle paralysé.

d) Choix du procédé. — En règle générale on s'abstiendra d'opération. On donnera la préférence à l'avancement du muscle paralysé, qu'il sera quelquefois -nécessaire de combiner à la ténotomie de l'antagoniste dans les formes très anciennes. Car en pareil cas, même après une très forte résection du tendon, l'avancement seul donne souvent une correction insuffisante et surtout éphémère, par exemple dans la paralysie du droit externe consécutive aux fractures de la base du crâne (Panas)1.

L'intervention sera presque toujours unilatérale — exceptionnellement bilatérale. — Cettedernière sera réservée aux strabismes paralytiques anciens transformés en strabismes concomitants, ce qui n'est pas très rare chez l'enfant.