ANTISEPSIE

Opérateur et ses aides. - - Les manches sont retroussées très haut, les mains sont savonnées et brossées à l'eau chaude, passées à l'eau bouillie tiède puis dans l'alcool à 90" ou dans la solution d'alcool iodé. L'humidité de la peau pouvant enlever de la précision si nécessaire aux opérations sur le globe, il est préférable de s'essuyer ensuite avec une compresse stérilisée.

La bouche sera protégée par une bavette de gaze stérilisée afin d'éviter la projection de particules de salive sur le champ opératoire au cours de l'intervention.

L'usage des gants est difficilement applicable ici, en raison de la délicatesse extrême de la plupart des interventions. Toutefois, pour toutes les choses septicpjes, il y aura aussi utilité à se servir soit des gants de Chaput, ou de gants très fins en caoutchouc mince, épousant la forme des doigts. Ils permettront d'éviter toute contamination.

Opéré. — 1 " Avant l'opération : Préparation générale. — Si l'opération est importante, si surtout elle doit porter sur le globe, on s'assurera, au préalable, de l'intégrité des différents appareils (poumon, tube digestif, rein). La toux, des troubles digestifs ou la présence d'albumine ou de sucre dans l'urine devront la faire ajourner. Un purgatif léger donné la veille est une sage précaution. On peut en dire autant du bain de propreté. À défaut de purgatif on aura recommandé au patient, surtout s'il s'agit d'une opération qui l'oblige à un séjour au lit de quelques jours, comme l'opération de cataracte, de vider son intestin au moyen d'un lavement le matin même de l'intervention.

Préparation locale. — Lesannexesdu globe oculaire, la conjonctive, les voies lacrymales surtout seront soigneusement examinées et la moindre trace de suppuration fera retardeiTopération jusqu'à complète guérison. Une précaution importante est d'habituer le malade à regarder en bas et à fermer doucement les yeux sans serrer les paupières.

Panas a recommandé, avant les opérations sur le globe, un pansement aseptique appliqué la veille, après lavage des paupières, des sourcils et des bords ciliaires avec l'eau savonneuse, puis avec la solution de biiodure ou de cyanure d'IIg à 0,10 centigrammes p. 1.000.

Ce pansement, employé à l'Hôtel-Dieu, donne d'excellents résultais. Mais

TBCHMQl £ tPÊRA TOME

certaines conjomtives réagisse»! très vite sous le bandeau, aussi remploi avant l'opération du mélange iodé que nous preseri vous suffira le plus souvent.

Taule doimok \tion. — Toute intervention (à l'exception du cathétérisme) sera faite sur le malade couché. La table d'opération sera étroite, à plan incliné, cl placée à hauteur convenable. A son défaut, ou peut se contenter d'une lable rectangulaire massive en bois, disposée à hauteur convenable, qui fournira un excellent appui. Mais l'inconvénient de tous ces lits spéciaux, articulés ou non, est d'obliger le transport du malade du lit d'opération sur un brancard pour regagner sa chambre, ce qui peut être l'occasion d'ébranlements ou° cf efforts capables d entraîner des accidents après certaines interventions délicates, par exemple, à la suite de l'opération de cataracte. On aura donc quelquefois intérêt à opérer certains sujets difficilement transportables dans leur propre lit, roulé au préalable dans la salle d'opération ou dans leur chambre même, celle-ci ayant été préparée d'avance et débarrassée de toules tentures, rideaux, tapis, etc..

Éclairage.* — La table est placée en face ou parallèlement à la fenêtre. Le jour venant d'en haut ou de plusieurs fenêtres est mau-

vais en raison des reflets qui se produisent sur la cornée. Les autres fenêtres seraient fermées à l'aide de rideaux. On évitera aussi la lumière directe du soleil ; la meilleure orientation est le nord ou le nord-est. Si l'éclairage est insuffisant et l'opération délicate (extraction de rnembranule par exemple), on aura toujours à sa disposition l'éclairage électrique, photophores, etc. ( fig. 0). On veillera donc a ce que toute salle d'opérations soit munie d'une ou de plusieurs prises de courants : à défaut de photophore, une simple lampe électrique à la douille de laquelle est adapté un long 61, qui permet de la placer dans toutes les positions, et munie d'une demi-cocjuille opaque en guise de réflecteur, remplira parfaitement le but.

A côté de la table d'opération seront placées une OU plusieurs petites tablespour les tampons, les compresses, les Liquides antiseptiques et

NOTIONS PRÉLMIN. \ IRES

les instruments. Ceux-ci, bien à portée, auront été vérifiés et \cslranchanls essayés avant d'être stérilisés. Le rôle principal, presque unique, cle l'assistant dans la plupart des interventions sur le globe est de placer les instruments clans la marin même de l'opérateur à mesure de ses besoins, celui-ci ne devant jamais quitter des yeux le champ opératoire.

A défaut de deux salles d'opérations, l'une pour les malades aseptiques, l'autre pour les septiques, condition qui n'est pas toujours réalisable, on aura au moins deux séries d'instruments, réservés à chacun d'eux.

" La salle de pansement sera séparée de la salle d'opérations ; sicela est possible, on aura également deux salles de pansement, septique et aseptique.

Enfin, l'aide chargé de la stérilisation n'aura d'autre fonction que la préparation des objets de pansements et ne devra jamais aider aux pansements. D'une séparation étanche entre les choses septiques et aseptiques, entre le personnel pansant et celui chargé de la stérilisation, dépend la sécurité et le succès des opérations.

2J Au moment de f opération. — Le pansement de" la veille, s'il existe, est enlevé et ce pansement témoin, suivant la présence ou l'absence de sécrétion conjonctivale, nous renseigne sur l'état des culs-de-sac et la sensibilité delà muqueuse.

A.NESTHÉSIE générale. — Le malade est couché et ancslhcsié. L'anesthésie générale sera très rarement employée, si ce n'est chez les jeunes enfants. On se servira pour le chloroforme de l'appareil de Ricard. Le masque dont il est pourvu a l'inconvénient d'empiéter très légèrement sur la partie interne de la région orbilaire et gêne assez souvent l'opérateur. Mais aussitôt le malade endormi, il est d'autant plus facile de lui substituer une compresse stérilisée que l'intervention dure peu de temps en général, et qu'il est aisé à l'opérateur, de par sa situation, de surveiller l'anesthésie au cours de l'opération. Bien entendu l'aneslhésisle aura toujours à portée une pince à langue, pour les tractions rythmées de celle-ci en cas d'arrêt de la respiration.

L'anesthésie par l'élher, également employée en chirurgie générale, a cet avantage de se prolonger et de permettre de continuer l'opération pendant une dizaine cle minutes après que le masque a été retiré, condition excellente pour les autoplasties. L'appareil de notre collègue Ombrédanne donne toute sécurité.

L'anesthésie par le chlorure d'éthyle convient aux opéralions de courte durée, qui constituent la presque totalité de nos interventions (iridectomie dans le glaucome, sclérolomies, etc.). Et chez l'enfant, toute opération si minime soil-elle, réclamera l'anesthésie générale, en raison de l'indocilité du patient. On se trouvera

Tl-CIIXlnl E PHÊ-OPÉRATOIUE

très bien du chlorure d'éthyle. Nous l'employons systématiquement pour presque toutes les opérations dans notre service de rhôpital des Enfants-Malades, même pour l'énucléation. Nous nous servons du masque de Camus et suivant l'âge, nous employons une ampoule de I centimètre cube (2 centimètres cubes, pour les enfants âgés de trois ans et plus) qui est fixée dans le masque. L'aneslbésie est immédiate, dure deux à trois minutes, et si l'enfant se réveille avant la fin de l'intervention, il suffit de briser dans le masque une nouvelle ampoule. On peut continuer, si besoin est, par l'aneslbésie chloroformique et le chloruré d'éthyle a cet avantage de supprimer la période d'excitation. De plus, il n'offre aucun danger, contrairement au chloroforme, particulièrement à redouter chez l'enfaut ; le réveil est immédiat et n'est suivi d'aucun malaise.

Anesthésié locale. — On emploiera le chlorhydrate de cocaïne en solution aqueuse à 5 p. 100.

Instillations. — Elles sont faites quelques minutes avant Topération et répétées deux ou trois fois. Après 8 à 10 minutes l'anesthésie de la cornée est complète, à condition que l'œil ne soit pas enflammé. Dans le cas contraire, lors par exemple de glaucome aigu, d'irido-eyelile, d'iritis, etc., la cocaïne n'a aucune action. On a essayé alors les instillations préalables d'extrait de capsules surrénales dont l'action vaso-conslrictive et hémostatique est très réelle. Au bout de quelques minutes, la rougeur de l'œil diminue ou disparait l'action de la cocaïne instillée ensuite est rendue plus efficace. Mais l'aneslhésie est toujours incomplète, la douleur persiste et mieux vaut y associer l'aneslhésie régionale (voy. plus bas).

Injections. — Les injections, sous-cutanées ou sous-conjonctivales, seront faites avec la solution à 1 p. 100, ou mieux avec la novocaïne additionnée d'une goutte de la solution d'adrénaline au millième par centimètre cube. L'aiguille de la seringue de Pravaz est enfoncée dans le derme et pousse devant elle une petite quantité de liquide. Le tissu devient blanc en ce point ; l'aiguille est alors retirée, enfoncée de nouveau en plein tissu anesthésié, et on injecte une nouvelle quantité de liquide. Qn répèle ainsi l'opération autant de fois que le réclame la grandeur de la ligne d'incision ; seule la première piqûre. est douloureuse, puisque, pour les autres, l'aiguille pénètre chaque fois dans un tissu déjà anesthésié.

Bien entendu l'injection sera faite sur les malades cohcMs-, quelle que soit la bénignité de l'intervention. La plupart des accidents observés après ces injections étaient dus presque toujours à ce qu'elles avaient été faites sur des sujets assis.

Pour les injections sous-conjonclivales, après avoir inslillé au préalable la solution forte, on saisit un repli de la muqueuse avec la pince el on pénètre avec la pointe de l'aiguille, enfoncée d'un petit

NOTIONS PRÉLIMINAIRES

coup sec et tangentiellement au globe. Il en résulte une boule d'œdème qui soulève la conjonctive bulbaire et gêne quelquefois beaucoup l'opérateur en masquant les différents plans.

Anesthésie régionale. — Généralisée par le professeur de Lapersonne elle tend de plus en plus à se substituer à l'anesthésie

Fig. 7. — Opération de cataracte. O. D

L'opérateur se tient derrière la tète du malade. Le lit est pincé pârallèlemenl à la fenêtre et la lumière vient de droite.

générale qu'elle pourra remplacer dans la plupart des cas. Elle a l'avantage de n'offrir aucun danger, n'entraîne aucun shock et depuis quelques années elle est employée presque exclusivement à la Clinique ophtalmologique de l'Hôtel-Dieu. L'injection est faite à l'émergence du tronc nerveux sensitif et tout le territoire innervé par lui se trouve aneslhésié, nous en donnons plus bas la technique (voy. p. 14).

Préparation du champ opératoire. — De même que les mains de l'opérateur, le globe et ses annexes, en particulier les culs-de-sac