DIFFÉRENTS PROCÉDÉS D'A ÙT0PLAST1E. TECHNIQUE

Le recouvrement conjouctival trouve sa principale indication dan» les plaies corm'o-sclérales, accidentelles ou chirurgicales. La conduite à suivre varie avec le siège, l'étendue, le degré et la cause des lésions. On peut, en schématisant un peu, ramener celles-ci à deux types.

a) Tantôt coup de poing, de marteau, coup de corne) le globe est largement perforé, il y a éclatement de la partie antérieure de l'oeil. Une hémorragie profuse remplit la chambre antérieure, effacée ou détruite, infiltre les lèvres de la plaie cornéenne, linéaire, en Y, en H et le tissu cellulaire sous-conjonctival et on peut voir sourdre des débris d'iris, de choroïde et de vitré.

b) Ailleurs la plaie est de peu d'étendue, limitée à une partie de la cornée ou de la sclérotique, siégeant souvent sur les deux à la fois, et les désordres sont beaucoup moindres. A ces deux types répondent deux indications très nettes d'autoplastie conjonctivale.

Au premier convient le recouvrement total ou enfouissement du globe oculaire; au second le recouvrement partiel.

A. Recouvrement conjonctiv al total; enfouissement du globe; suture en bourse. — Comme le nom l'indique, l'opération consiste à détacher la conjonctive tout autour du limbe et à la suturer en bourse au-devant du globe.

Teciixiqle. — On associera aux instillations l'injection sous la muqueuse, tout autour du limbe, d'un centimètre cube de novocaïne au centième. Après attente suffisante et résection?, il y a lieu des parties de traclus fia. 2H7. — Sainte en bourse. Premier temps, uvéalou de vitré lier- Section de ta cronjTûnctrro.

niées, la conjonctive

est détachée tout autour du limbe et disséquée jusqu' h l'insertion des muscles droits ffig. 287;. On a soin de comprendre dans la dissection le tissu cellulaire sous-cnnjonctival , qui formera avec la

OPfitiATlONS suit LA CONJONCTIVE

muqueuse une sorte de calollc. Celle-ci est mobilisée et suturée en bourse par cinq ou six points au-devant de la cornée. Elle contracte avec la ou les plaies cornéennes des adhérences par sa l'ace profonde.

On comprendra dans la suture le tissu cellulaire sous-conjonclival et on placera les fils assez loin des lèvres de la plaie afin d'éviter

une striction prématurée (fig. 288 . Quelques gouttes de la solution de collargol à I p. 20 ou d'énésol sont instillées et un pansement occlusif est appliqué '.

Les fils sont enlevés cinq à six jours après et la conjonctive libérée reprend sa situation première, restant seulement adhérente avec les seules parties lésées de la cornée.

On tiendra compte du lieu et de la direction de la plaie pour le siège des sutures.

Img. 288. — Suaire en bourse. Second lumps. Celle-ci est-elle ver- Placement des fils. ticale, on place trois

ou quatre su tures verticales (fig. 288 et 289). La tension de la conjonctive assure ainsi une meilleure coaptalion de la plaie cornéenne et les points de suture ne sont plus en contact avec elle.

Indications. — L'opération trouve son indication dans tous les cas de plaies pénétrantes étendues peu ou pas infectées, avec ou sans lésions des parties voisines. Elle sera aussi précoce que possible. Et si l'on peut accorder à A. Tersonque cette calot te conjonctivale soit une « toile d'araignée éphémère » elle est tout au moins suffisante pendant les cinq à six jours qu'elle persiste pour assurer la coaptation et mettre obstacle à l'infection, moins à craindre ensuite une fois la cicatrisation en bonne voie.

Par elle on sauvera bien des yeux paraissant voués à une perle

Si la tension de 1 ; t muqueuse paraissait exagérée on y remédierai par quelques incisions pratiquées toujours à au moins 1 centimètre du limbe, ou pieux par une dissection plus étendue au delà des muscles droits.

AUTdPLASTIB COXJOXCTIYM.E 38»

certaine et souvent même à leur conserver un certain degré de vision

Fn;. 28S». — Suture en bourse. Résultat.

Fig. 290. — Enfouissement partiel. Premier temps.

Fig. 291. — Enfouissement partiel. Second temps.

B. Recouvrement partiel. — Il s'applique aux plaies cornéo-sclérales, compliquées ou non de prolapsus, mais ne s'étendant pas à la totalité de la cornée. Suivant le siège, l'étendue et l'aspect de la solution de continuité, on a le choix entre différents procédés :

l'enfouissement partiel, l'autoplastie par glissement et l'auloplastie à pédicule.

a Enfouissement partiel. — Soit une plaie temporale(fig. 290).

La conjonctive est détachée du

limbe sur tout son pourtour, sauf dans son quart ou son cinquième supérieur et suturée sur la ligne médiane, 'laissant libre seu-

1. Ce fut le cas d'un jeune homme de 22 ans amené à l'hôpital des Enfants- Malade* par notre confrère le docteur Lucet, pour une plaie pénétrante contuso de la cornée par un coup de marteau. Il y avait une large perforation en Y de tout le segment antérieur, avec issue de la choroïde et hémorragie profuse dans la chambre antérieure. V = o. Hypotonie très considérable.

Après résection des parties herniées, et sous l'aneslhésie locale nous fîmes aussitôt l'enfouissement conjonctlval. Suites régulières. 3 mois plus tard, le tonus était redevenu normal ; la résorption du sang laissait voir une Irido-dialyso totale, l'iris avait tout à fait disparu et le sujet distinguait, avec cet teil, de gros raractères d'imprimerie.

Depuis, an coifrs de la guerre, nous avons obsêrvé plusieurs cas semhlahles.

opsjrtmoxs sun la cùNJOiifGTrvE

lcaxeul la pirlie supérieure de lu cornée (fig. 290 et 291) el de telle série' que les points de suture ne soient pas en regard de la plaie cornéenne mais à quelques millimètres.

b) A.OTOPLASTIE l'A h glissement. — Technique. — La conjonctive est détachée du limbe en regard de la plaie cornéenne, sur une étendue au moins double de celle-ci, avec le tissu cellulaire sous-jacent, el attirée au-devant d élie après s'èlre assuré qu'elle la recouvre en tolalîlé et empiète sur le lissu sain (fig. 292).

Fio. 292. — Aatoplaslie conjonclivate par ijlisseinenL. Dissection du lambeau conjonctival, et placement des lits.

L'hémostase faite, on place aux extrémités du lambeau conjonctival deux fils de soie : le chef supérieur pénètre dans la muqueuse à 10 ou 12 millimètres au-dessus du point où ressortira le chef inférieur, à l'extrémité du lambeau (fig. 292). Parla simple striction des fils le lambeau conjonctival glisse au-devant de la plaie qu'il recouvre avec environ le quart de la cornée (fig. 293).

Les fils sont coupes très près des nœuds afin d'éviter toute ulcération de la cornée et enlevés le quatrième ou le cinquième jour.

Indication*. — L'opération s'applique à toutes les plaies pénétrantes de la cornée, juxla-limbaires ou cornéo-sclérales, compliquées ou non de prolapsus des membranes profondes ou du vitré.

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Elle remplit uu triple but: elle protège contre l'apport des germes septiques et met la plaie et le globe oculaire à l'abri de l'infection; elle maintient rapproebées les lèvres de la solution de continuité ; entin elle a par là-même un rôle optique, diminuant l'astigmatisme pouvant résulter de leur écaiiement el de leur cbevaucbement.

Fig. 203. — Autoplaslie conjonclivalc par glissement. Résultat.

Elle sera pratiquée le plus toi possible et rentre dans le groupe des opérations d'urgence. Toutefois si la section cornéenne est très nette, bien coaptée, sans aucune tendance à bailler, si l'iris est adossé à la face profonde de la perte de substance ou légèrement enclavé, un pansement sec modérément compressif et des instillalions d'une solution d'ésérine ou dp pilocarpine associées aux instillations d'énésol suffiront.

Le prolapsus irien s'il existe sera réséqué avec la pince-ciseaux au ras de la plaie. Car il favorise l'infection, constitue toujours une source d'irritation du traclus uvéal, entraîne nécessairement une cicatrice vicieuse et dans la suite un astigmatisme considérable.

Cj Altoim.astie a pédicule. — On taille au voisinage de la plaie un lambeau retenu au reste de la muqueuse par un large pédicule. On évitera une lorsion et une tension trop considérables, en se rappelant que f>ar suite de la rétraction qui suit la section, le lambeau doit mesurer un peu plus delà moitié de la perte de substance à combler.

Celle. variété d'autoplastie a été conseillée pour les plaies de pou

OPÉRATIONS SUR LA CONJONCTIVE

d'étendue et trop éloignées du Limbepour se prêter facilement à une autoplastie par glissement. En réalité, cette dernière convient à peu près à tous les cas non justiciables du recouvrement total. Les lambeaux pédicules ont l'inconvénient d'exposer davantage que le recouvrement au rétrécissement du cul-de-sac conjonctival, dont ils diminuent l'étendue et ne seraient employés que dans des cas tout à fait exceptionnels.

Fi<;. 294. — Autoplastie conjonclivale à lambeau pédiculé ( Premier temps).

Fig. 295. — Autoplastie conjonclivale à lambeau pédiculé (Second temps).

D'une manière peut-être un peu schématique et suivant la forme, et le nombre des lambeaux, on a décrit divers procédés : lambeaux unipédiculë, bipédiculé, doubles lambeaux, etc. Ici comme partout ailleurs, les plus simples seront les meilleurs, a) Lambeau unipèdiculé. — Soit une perte de substance située à la partie latérale de la cornée \v ( fig. 294). Le lambeau con-

jonctival détaché est bien étalé et suturé au-devant d'elle et à la muqueuse du limbe. La paupière supérieure est abaissée et un pansement binoculaire appliqué (fig. 298 .

Le lambeau, tout d'abord gouflé et œdémalié, s'amincit le 2e jour et le 3e ou 4e jour la soudure est parfaite. Les jours suivants le lambeau s'atrophie et devient à peine reconuaissable sous forme d'une fine pellicule ou d'un réticulum conjonclif. Parallèlement la perte de substance cornéenne se comble el l'infiltration des lèvres de la plaie disparaît.

bi Lambeau conjonctival \ bipédiculé ou à pont. — 11 peut trouver son indication lors de lésion cornéenne centrale ou paracentrale. Les figures 296 et 297 tiennent lieu de toute description.

On donnera la préférence au lambeau vertical, moins sujet à bâiller et à se déplacer sous l'influence des mouvements du globe et des paupières, qui le maintiennent en bonne positiou.

c) Double lambeau pédiculé. — 11 a été conseillé pour les pertes do substances où les ulcères eornéens très profonds, capables de s'eclasier, sous l'influence de la pression intra-oculairè. H assure une meilleure coap talion et peut lutter d'une façon plus efficace contre la tension (fig. 298).

Les lambeaux a el b sont successivement disséqués, la base du premier

Fig. 290. - (Premier temps).

Fig. 297. — Lambeau à pont. (Second temps).

I U TO PL IS TIE Ci > NJO NC TIVAL E

étant nu moins de la même hauteur que la porte de substance à combler. Le lambeau b est infléchi au-devant de la plaie eDrnéenne et suturé à l'extrémité du diamètre horizontal du limbe; l'autre est placé verticalement au

). — Second temps.

devant de lui et suture à ses extrémités, légèrement tendu pour rendre son application plus parfaite (fig. 299).

d) Lambeau pédicule el enfouissement conjonclival partiel. — Si les lèvres de la plaie, màcbées ou infiltrées, ont dû être réséquées, le procédé peut s'opposer à une destruction plus grande des tissus el fournir un excellent lambeau kératoplastique.

Après résection, nettoyage el ablation des parties herniées, un lambeau conjonclival est détaché tout contre le limbe, immédiatement contigu a la blessure et dans le prolongement de celleci, suffisamment long pour la recouvrir assez facilement sans trop de traction (fig. 300).

Il est infléchi dans la plaie et fixé an limbe et à l'extrémité inférieure du diamètre vertical.

Puis la muqueuse est détachée snr tout le pourtour du limbe, sauf en haut au niveau du pédicule et en bas sur le cinquième inférieur, disséquée sur une profondeur de 10 à 12 millimètres, et suturée au-devant du lambeau conjonclival qu'elle maintient en bonne position ffig. 301

3" INDICATIONS

Le recouvrement conjonclival, lotal ou partiel, répond à des indications mutiples.

A. Dans LA PLUPART DBS plaies de l'a CORNÉE. — Pratiqué de

Fig. 300. — Lambeau pédiculé el enfouissement conjonclival(Promier temps).

Fig. 301. — Lambeau pédiculé el e nfo u issement conjonclival (Second temps).

<>[>;ilt\TIO\S SUR LA C-)\J()SCriVE

bonne heure il préviendra souvent l'infection el diminuera l'astigmatisme en assurant une. prompte cooptation.

Pout les marnes raisons, si on craint, après V opération de cataracte, une infection secondaire chez les sujets atteints d'ozène, de rhinite atrophique avec épiphora, de catarrhe des voies lacrymales, le recouvrement, à défaut du pont conjonctival pourra prévenir ces complications.

11 est particulièrement indiqué après l'opération de cataracte, lors de retard de cicatrisation, de prolapsus irien ou d'infection, précoce et surtout tardive.

B. Recouvrement des prolapsus iriens et des sta.piiyi.omes. — L'autoplastie conjonclivale remplit ici un triple but : renforcer la mince paroi conjonctive qui recouvre le prolapsus, s'opposer à son extension et souvent aussi prévenir l'infection. Elle sera précédée, toutes les fois que la chose est possible, de l'excision du prolapsus.

C. Recouvrement k.éra.topla.stique. — 11 répond à des indications diverses : ulcères, fistules de la cornée et kéralocèle. Pour les premiers il importe de faire une distinction entre les ulcères très infectés, avec infiltration des bords, qui gagnent rapidement sur les parties saines, souvent compliqués d'hypopyon, et les ulcères lorpides avec infiltration et phénomènes réactionnels de peu d'intensité.

a) Ulcères lorpides. — L'infection est ici très minime, mais la cicatrisation ne se produit pas; l'injection périkératiquo demeure assez vive, l'iris esl hypérémié et la pupille se laisse mal dilater par les mydrialiques. Ce relard de cicatrisai ion est fréquemment la conséquence d'un étal local voisin défectueux, d'une rhinite ou d'un mauvais état général : scrofule, tuberculose. La perforation peut alors se produire avec tous ses dangers.

Les cautérisations, les instillations d'énésol et les attouchements avec la solution aqueuse de sulfate de zinc au dixième ou mieux avec la teinture d'iode, enfin et surtout le chauffage, suffiront presque toujours et ont rendu à peu près inutile ici l'utilisation du lambeau conjonctival, si ee n'est lors de perforation menaçante et si les cautérisa lions sont deJ meurées insuffisantes.

Techniijue. — Au moyen d'une sorte de petit scarificateur rappelant ceux de Desmarres on commence par abra'ser le fond et les bords de l'ulcère afin de bien le débarrasser des parties nécrosées. On agira avec une 1res grande douceur afin de se rendre compte du degré de résistance des tissus et si la perforation est très menaçante on se contenterait d'un léger brossage de la surface de l'ulcère au moyen d'un pinceau fin, eu même d'un simple lavage. Bien souvcnl cette violente irritation suffit à provoquer les phénomènes de migration cellulaire et de prolifération : 1res vite il se forme ime riche vasoularisation panneuse, et l'ulcère se comble. Dans h' cas contraire on fait suivre Cette abrasion du recouvrement conjonctival avec un lambeau pris en un des points les plus proches de l'ulcère. On pourra se contenter des autoplasties par glissement, ou du lambeau pédicule simple (Tig. 29G; pour les ulcères marginaux, réservant le lambeau bi-pé.liculé (fig. 298j aux ulcères centraux ou paracenlraux.

b) Ulcère phlyclénulaire. — Ce recouvrement pourrait aussi èlre appliqué

AVTOPL iSTlE CQNJONCTiï ALE

aux ulcères de la kératite phlyetcnulaire dans les ras tout à fait exceptionnels où ils menacent de se compliquer de perforation. 11 suffira à amener une gnérison rapide et souvenl même à conserver un certain degré d'acuité visuelle. Nous en avons eu la confirmation dans quatre cas dans notre ancien service de l'Hôpital des Kufauts-Malades.

ci Ulcère calarrhal. — On en connaît les caractères. 11 se développe au cours d'une conjonctivite aiguë ou chronique, presque toujours compliquée de rhinite hypertrophique, et siège au limbe, concentrique à lui, mesurant 4, 6, 8 millimètres d'étendue, quelquefois davantage (ulcère en coup d'ongle, en demi-lune i. Il débute par un semis d'infiltration formé de petits points blancs jaunâtres, disposés parallèlement à environ un demi-millimèlrc du limbe, qui très vite se réunissent, s'ulcèrent et en même temps creusent en profondeur, quelquefois jusqu'à la membrane de Descemet.

Le traitement local (lavages, instillations de collyre au sulfate de zinc àl et i p. 100. et cautérisations directes avec la solution de sulfalc de zinc au dixième, chauffage, combiné au traitement de la rhinite hypertrophique qui ne mauque pour ainsi dire jamais (lavages du nez avec l'eau salée et injections lacrymo-nasales) nous a toujours suffi. L'autoplaslie conjonctivale par glissement pourrait être indiquée en présence de perforation imminente bien qu'elle offre l'inconvénient d'enfermer les surfaces infectées et de se priver du bénéfice de cautérisations répétées.

d) Ulcère infectieux. — Le type en est fourni par la kératite à hypopyou; l'ulcus serpens, tantôt relativement bénin lorsque l'ulcère ne présente pas de tendance à creuser, malin dans le cas- contraire.

Le traitement primordial s'adresse tout à la fois à l'ulcère et aux voies lacrymales. On commencera par bien déterger la surface et par la cautériser avec la teinture d'iode ou même avec le galvano-cautère, directement ou à distance (chauffage de l'ulcère), surtout à l'endroit du bord progressif et infiltré. Le traitement des voies lacrymales, presque toujours infectées, sera mené parallèlement. Là est la condition du succès.

On a conseillé de compléter ce traitement dans la forme bénigne par la kéraloplastie au moyen du lambeau bipédiculé, qui réduira les dangers de cicatrice ectatique. Malgré les heureux résultats rapportés nous préférons au recouvrement et à l'isolement de l'extérieur des surfaces infectées le chauffage et les cautérisations. Par contre, si la perforation est menaçante ou s'est déjà produite, après désinfection soigneuse de la région on ferait aussitôt le recouvrement ou plus simplement la tarsorraphie médiane »voy. p. 525).

e) Abcès de la cornée. — Là encore on a conseillé d'inciser très vite la paroi antérieure, qui est curettée et recouverte d'un lambeau conjoncfival. Ce recouvrement soulagerait immédiatement les douleurs, diminuerait l'irido-choroïdite antérieure, favoriserait la disparition de J'hypopyon et hâterait la guérison et l'éclaircissement de la cornée. Il nous parait inutile.