V. TRAITEMENT CHIRURGICAL DES CONJONCTIVITES

COS JONC TJV/TES A IG UËS

Exceptionnellement dans les conjonctivites purulentes au début, si le gonflement des paupières ne permet pas de les écarter, on pratiquera une cantholomic temporaire en sectionnant d'un coup de ciseaux le canthus externe (voy. p. ;)22j. L'opération détermine une

OPÉRATIONS SUIf.[L.\ COXJOSCTl] E

saignée locale el diminue la pression exercée sur le globe par les paupières tuméfiées.

Mais partout ailleurs on se contentera du seul traitement médical. Le traitement chirurgical n'interviendra qu'en présence de complicacations : ulcères et. taies de la cornée.

CONJONCTIVITES CHRONIQUES. TRACHOME

Les symptômes subjectifs, généralement modérés, en raison de la marche chronique de l'affection, peuvent passer inaperçus. La sécrétion est peu abondante.

La conjonctive du tarse est épaissie, rouge, rugueuse et hypertrophiée. Celte hypertrophie se présente sous deux formes :

dans la première (forme papillaire), qu'on rencontre exclusivement à la ponjonctive du tarse, sa surface présente un aspect velouté, comme framboisé. Dans la seconde (forme granuleuse), on observe des granulations grises, translucides, d'aspect gélaliniforme, de grosseur variable, comparables aux œufs du frai de grenouille. Elles siègent surtout dans le cul-de-sac supérieur, où elles sont quelquefois disposées en rangées concentriques (il faut retourner fortement la paupière pour les apercevoir), puis secondairement sur le limbe, là où se formera le pannus (fig. 302). Les parties intermédiaires sont longtemps respectées. Généralement les deux formes se trouvent réunies sur le même œil.

Abandonnée à elle-même, cette conjonctivite, souvent entrecoupée de périodes infla mm a loires intenses avec sécrétion abondante, aboutit à l'atrophie de la muqueuse el le pronostic est toujours grave en raison des complications qu'elle entraîne, soit pendant la période floride, soit pendant le stade cicatriciel.

Fig. 302. — Coupe schématique d'an a-il

Irackomateux.

On voit la localisation des lisions au limbe el dans ir cul-de-sac.

TRAITEMEST CIMUIIGIC \l. DES CONJONCTIVITES

Pendant la première, l'apparition cln pannus est la règle. Son siè»e à la moitié supérieure de la cornée, la conjonctivite granuleuse étant toujours plus marquée à la paupière supérieure, est caractéristique et suffit presque à lui seul pour Taire le diagnostic. Il peut envahir la totalité de la membrane, avec perte plus ou moins complète de la vision, et l'iritis à'^cetle période coexiste souvent avec lui. Il n'est pas rare de voir survenir aussi des ulcères de la cornée revêtant une forme rave et pouvant aboutir à la perfora-

lion

Plus târd, au moment de la période de cicatrisation, reconnaissante à de fines traînées blanches cicatricielles qui apparaissent sur la conjonctive tarsienne, disposées parallèlement au bord libre de la paupière, les complications nombreuses qui sont la règle reconnaissent pour cause l'incurvation du tarse.

Elle est la conséquence de la rétraction cicatricielle : le tarse se recourbe, devient convexe et l'incurvation se manifeste à la simple inspection des paupières dont la voussure est plus prononcée. La direction des cils est modifiée; ils viennent frotter sur la cornée [trichiasis), l'irritent et peuvent être le point de départ d'ulcères de cette membrane (fig. 303).

Puis le cul-de-sac s'efface et peut disparaître complètement (symblépharon postérieur). Enfin, si la conjonctive, profondément altérée, ne fournit plus de sécrétion, le globe n'est plus lubrifié, le malade éprouve une sensation de sécheresse, la cornée se recouvre

d'un épithélium sec, opaque, se transforme elle-même en tissu cicatriciel {xérosis conjonctival) et la cécité est définitive.

Le traitement sera commencé le plus [tôt possible et consistera tout d'abord en cautérisations avec le nitrate d'argent en solution au centième et avec le glycérolé de sulfate de cuivre à 10 p. 100 environ. I>(-s cautérisations sont répétées chaque jour ou tous les deux jours, à moins de phénomènes inflammatoires, en particulier s'il y a des ulcères de la cornée.

Dans les formes sévères, Lorsque le cul-dc-sac est envahi, on

Fig. 303. — Coupe schématique d'un œil trachomateux (slade cicatriciel).

OPÉRATIONS SUR LA CONJONCTIVE

aurait recours au traitement chirurgical, massage ou brossage. Knlre temps on pourra faire aussi l'expression des granulations. L'excision des culs-de-sac doit être rejelée à cause de la forte rétraction de la conjonctive qu'elle entraîne.

Le traitement sera continué longtemps, jusqu'à disparition de l'hypertrophie de la conjonctive et jusqu'à ce que la muqueuse ait repris son aspect lisse. A celte condition et s'il a élé institué en temps ulile la guérison est à peu près certaine

Si, au contraire, des complications se produisent, soit parce qu'on est intervenu trop lard ou parce que le traitement a été interrompu, on ferait le traitement qu'elles peuvent réclamer et le pronostic serait réservé l.

Enfin la prophylaxie ne sera- pas négligée si on veut éviter la dissémination'de l'affection.

Le traitement chirurgical du trachome est essentiellement mécanique et n'a guère changé depuis Hippocrate qui déjà préconisait le raclage des granulations. Il demande beaucoup de lact et doit être complété par une bonne hygiène ; il ne sera institué qu'après avoir essayé les caustiques (glycérolé de cuivre ou pommade au sulfate de cuivre à 10 p. 100, attouchements avec un tampon d'ouate trempé dans une solution de sublimé à 1 p. 1.000, nitratationà 1 p. 100 si la sécrétion conjonctivale est abondante2).

Les procédés mécaniques, multipliés à l'infini, se résument dans les trois méthodes suivantes r massage et brossage, cautérisation, excision des granulations.

A. — Massage des granulations. — La méthode n'est pas nouvelle; déjà Dioscoride frottait durement la conjonctive avec la feuille de figuier ou avec l'os de seiche jusqu'à apparition du sang.

Technique. — On se sert de poudre d'acide borique finement

1. Jéq l i h 1 1 v et .vniiiNB. — Le jéqiiirity a été recommandé, spécialement dans les vieux pannus dont il peut provoquerla résorption par, l'inflammation violente qu'il détermine. On emploie une macération à 3 ou 5 p. 100, fraîchement préparée, avec laquelle on touche chaque jour la surface de la muqueuse. 11 en résulte une inflammation violente avec sécrétion aibondande cl souvent formation de fausses membranes. Lorsque celles-ci ont disparu, la cornée redevient plus transparente et l'amélioration est souvent très sensible.

Dans les cas. rares aujourd'hui où le jéquirily est indiqué (pannus cornéen), il est préférable d'employer son principe actif, l'abrine, plus facile à manier. On agirait dans tous les cas très prudemment, car la méthode n'ost pas sans danger. De L.iperso.nne, Congrès international, 1900.

■ 2. Le titre des solutions et pommades varie avec l'intensité des phénomènes inflammatoires et la présence de complications cornéennes. Dans ce dernier cas, nous nous sommes quelquefois bien- trouvé de :

Prolargol • 2 gr. 50

Vaseline blonde )

TRAfFBMEST Clllltt IICIC \l. DES CONJONCTIVITES 399

pulvérisée, pure ou mélangée à la poudre de sulfate de cuivre '.

Après avoir instillé de la cocaïne*, la paupière supérieure est retournée et maintenue avec l'index tandis que le pouce du même côté abaisse l'inférieure pour bien déplisser le cul-de-sac. Puis avec un petit coton largement saupoudré on frotte la conjonctive pendant quelques secondes, jusqu'à ce (pie le sang apparaisse. Les culs-de-sac sont lavés avec la solution de biiodure et l'opération est répétée tous les trois ou quatre jours.

On fait généralement précéder le massage de scarifications superticiellcs de la muqueuse afin d'obtenir une action plus énergique.

Indications et résultats. — La méthode est indiquée surtout daus la période iloride de l'affection lorsque les culs-de-sac, principalement le supérieur, sont largement infiltrés et montrent des granulations-saillantes. Les malades se trouvent améliorés, mais finissent par se lasser de la longue durée du traitement, car les séances doivent être répétées une ou deux fois par semaine pendant très longtemps.

De plus, les granulations logées dans le cul-de-sac supérieur, toujours très abondantes, ne peuvent être mises à nu en retournant la paupière et la giiérison tarde indéfiniment. Néanmoins, en raison de sa simplicité, le massage sera exécuté tout d'abord, et ce n'est qu'après s'être convaincu de son inefficacité qu'on aura recours aux opérations suivantes2.

B. — Brossage. — Manuel opératoire. — L'opération, reprise par Woolhouse, a été remise en honneur en France par Abadie et Darier .

Premier temps. — On peut se contenter de l'anesthésie locale : instillations de cocaïne à -4 p. 100 combinées aux injections sous-muqueuses de novocat'ne à 3 p. 100. L'operateur saisit entre les mors d'une pince, sans l'écraser, la paupière supérieure qu'il eclropionne fortement de manière à bien déplisser lout le cul-de-sac3.

1. Cette der nid re, très irritante, ne sera d'abord employée qu'au dixième (1 do sulfate de cuivre pour 9 d'acide borique), sauf à augmenter la dose si le sujet le supporte.

2. IlAKiLirruÉiiAPiE et R\oiOTiuîn.u>iE. — Les deux métbodes ont été préconisées dan- le traitement des granulations. Elles s'appliquent à la période Iloride et nous avons obtenu des résultats intéressants sur des- malades traités par le radium avec le docteur Dominici dans notre service de l'hôpital Beaujon, mais la sruérison n'est que passagère. Ou applique de petits tubes de sulfate de radium, ou des plaques radifères, pendant un quart d'heure à une demi-lioure sur les paupières retournées.

Il en eit de même pour les rayons X. Leur action sur les follicules est manifeste et très rapide, comme sur tous les organes lymphoïdea en général, mais elle nV-t p.-»* définitive et les récidives sont la règle. Il n'y a pas lieu d'y recourir.

F. Tkrriej. Le radium et les rayons X eu ophtalmologie. Rapport à la Soc. fmnt. (Tophtalm., 5 mai 1919. (En collaboration avec le docteur Lcdoux-Lebard pour la partie technique'.)

3. Lor< de Mèpharospasme prononcé on commence par débrider la commissure externe alin de bien mettre les culs-de-sac à découvert.

OPÉRATIONS SUIt LA CONJONCTIVE

Deuxième temps. — La pince étant maintenue ainsi de la main gauche, avec le scarificateur ou le bistouri, on pratique parallèlement au fornix une série de scarifications plus ou moins profondes : elles intéressent en général toute l'épaisseur de la muqueuse (fig. 30i).

FlO. 301. — Brossage.

La paupière supérieure est retournée avec la pince, de manière à bien déplisser toute l'étendue du cul-dc-sae, et La muqueuse a été scarifiée.

Troisième temps. — Avec une brosse à dents très molle, aseptisée et trempée dans une solution de sublimé à 1 p. 500, on brosse toute la surface scarifiée, sans toutefois déchirer les ponts de conjonctive qui séparent les incisions1. A mesure que la brosse s'imprègne de sang, elle est nettoyée, dans la solution mercurique à I p. 500. La paupière inférieure est traitée d'une manière identique. Les scarifications et le brossage seront pratiqués sur toute l'étendue de la muqueuse et on a soin de ne laisser aucun repli inexploré.

Les culs-de-sac sont débarrassés du sang coagulé; un pansement humide est appliqué et fréquemment renouvelé afin de diminuer la réaction toujours très vive et se traduisant par une tuméfaction des paupières .

Les jours suivants, les culs-de-sac seront lavés avec la solution de biiodureou de cyanure d'Hg. à 1 p. 10.000 afin d'éviter le symblépharon post-opératoire : on déchirerait au besoin les adhérences de nouvelle formation. L'exsudation fibrineuse qui survient quelquefois disparaît sans laisser de traces2. .

1. Ou évitera la projection dans les yeux de l'entourage ou de l'opérateur, au moment du brossage, des particules liquides provenant de la conjonctive opérée, su raison du danger de contagion, Le port de lunettes es I une bonne précaution,

2. Le gonflement considérable de la conjonctive avec accroissement du pannuS cornéen qu'on peut voir survenir cédera rapidement par l'emploi de compresses froides.

TRAITEMENT CHIRURGICAL DBS CONJONCTIVITES

Quelques jours après, il est nécessaire de reprendre le traitement médical si on veut éviter une nouvelle intervention.

Indications et résultats, — L'opération, toujours brutale, n'est justifiée cpie lors de granulations volumineuses, occupant tout le culde-sac et s'accompagnant ou non de phénomènes inllammaloires,ou lorsque la conjonctive est très infiltrée et convertie en un tissu lardarcé blanchâtre. En dehors de ces cas le brossage doit être rejeté.

Son action, très énergiepue, s'étend à toutes les parties malades, car la muqueuse est entièrement déplissée et la majeure partie des granulations ne reste pas cachée en arrière du tarse, comme avec le massage. Néanmoins l'amélioration, toujours très réelle, n'est généralement pas définitive et il faut de nouveau intervenir quelques mois plus lard.

L'entropion rencontré quelquefois semble dû à un brossage trop énergique et nous ne l'avons jamais observé.

G. — Expression des granulations. — Après instillation du collyre à base de cocaïne à 4 p. 100 et injection, à la base des paupières, de la solution de novocaïne à s 3 p. 100, la paupière supérieure est retournée, de manière à bien déplisser le culde-sac.

On pratique sur la COnjonc- Fig. 305. — Pince ù rouleaux de Knapp, tive des Scarifications en série. P°"r l'expression des granulations.

Puis, saisissant entre les deux rouleaux de la pince toutes les parties intéressées (fig. 305), on exprime le plus possible le tissu mou des granulations.

Si la tarse est infiltré, on applique la pince à cheval sur la paupière, l'une des branches du côté de la peau, l'autre sur la conjonctive. La paupière inférieure est traitée de même et aussi la conjonctive du repli semi-lunaire si elle est envahie.

La conjonctive est lavée avec la solution de cyanure d'Jlgà 1 p. 10.000, et le lavage est répété les jours suivants. La tuméfaction des paupières disparait rapidement et les précautions à prendre pour éviter le symblépharon sont les mêmes qu'après le brossage.

Le procédé s'applique aux trachomes folliculaires ou diffus avec ou sans complications cornéennes. On évitera de détruire la conjonctive et on agira prudemment, en se gardant de serrer trop violemment les rouleaux de la pince. On peut à la rigueur se servir d'un petit épilateur pour exprimer les granulations si elles ne sont pas trop nombreuses.

— Raclage des granulations.. — L'emploi de la curette tranchai) te, très en faveur chez les Arabes, a été aussi préconisé. La paupière étant ectropionnée et le cul-de-sac mis à nu, on déchire avec 9. TmuMSXi — Chirurgie de l'ail. 26

OPÉRATIONS SUR L.\ CONJONCTIVE

une aiguille la surface du follicule granuleux, puis une curette tranchante de 1 à 2 millimètres de diamètre est introduite par l'ouverture et l'extirpe en totalité.

Le cul-de-sac est lavé et un pansement humide appliqué.

L'opération est indiquée lors de granulations isolées et peu nombreuses.

E. Excision des granulations . — L'opération est totale ou partielle suivanl qu'un excise tout le cul-de-sac ou seulement les granulations les plus saillantes. L'excision totale scia toujours rejetée par crainte de svmblépharon consécutif.

Excision par.tiei.le. — L'anesthésie locale suffit. Le malade étant couché et la coujouctive aseptisée, après instillation du collyre on l'ait nue injection sou's-conjoncli vale d'une solution de novocaïne à 4 p. 100 tout le long du fornixj parallèlement au bord supérieur du cartilage tarse. Le bourrelel œdémateux qui en résulte met nettement en évidence le tissu de granulations.

Après avoir fortement ectropionué la paupière, on saisit avec la pince l'une des extrémités du bourrelet et on excise àpelits coups avec les ciseaux courbes les parties infiltrées du tissu conjonctif sous-jacent.

Quelques points de suture terminent l'opération.

Résultats. — Le procédé ne met pas à l'abri des récidives et expose au symblépharon consécutif, si l'excision est trop considérable.

F. — Cautérisation. Électrolyse. — - La cautérisation, employée déjà dans l'antiquité à la fois contre les granulations et aussi contre la déviation des cils qu'elle entraine (voir plus loin), est aujourd'hui remplacée par l'électrolyse.

Technique. — Tentée par Ombini elle fut de nouveau préconisée par Malgat'2. Après cocaïnisatiou et la paupière supérieure étant renversée, on applique successivement pendant quelques secondes la pointe de l'aiguille (pôle négatif) sur chaque granulation, tandis que le pôle positif est maintenu sur le bras du sujet. L'intensité du courant ne doit pas dépasser 4 à îî milliampères et le nombre des piqûres varie de 20 à 30 suivant la sensibilité du malade. Le larmoiement est intense au moment de d'opération et l'œil se congestionne légèrement, mais tous ces phénomènes durent peu.

Résultats. — La conjonctive au bout de quelques semaines redevient souple et lisse sans jamais présenter de cicatrices et ce résultat serait dû à l'action à la fois chimique, antiseptique et modificatrice de l'électrolyse.

Pansier 3, qui a essayé la méthode, a obtenu des améliorations, mais jamais de guérisons, et c'est là la conclusion qui se dégage des

1. Ombini, La galvano-caustique chimique dans le traitement de la conjonctivite «xanuteuse. Guzrtta medica italiana, 1877.

2. Mai.oat, Traitement des granulations par l'électrolyse. Recueil d'ophtalmologie, l'év. 1896.