SU M M VIRE

S L Notions anatomo-physiologiques. — L'appareil sÉCRÉTEimest constitué par les glandes lacrymales réparties en trois groupes : glandes orbitaire, palpébrale et sous-conjonctivales, ces dernières suffisantes pour assurer la lubrification de la cornée. — L'appareil excréteur est représenté par les points lacrymaux, les canalicules, le sac et le canal lacrymonasal. — Rapports du sac et du canal- lacrymo-nasal, très importants au point de vue chirurgical. — Physiologie de l'appareil lacrymal.

Epiphora et larmoiement. Ses causes. — §2. Opérations sur l'ap-

pareil excréteur. — 1° Traitement conservateur. — Opérations

TENDANT A RÉTABLIR LA PERMÉABILITÉ DES VOIES LACRYMALES. DILA- TATION et incision des points lacrymaux. — Technique : Indications. Éversion ou inversion des points lacrymaux ; oblitération. — Lavages : Technique. — Indications. — Injections modificatrices. — Cathétérisme. Technique. — Cathétérisme d'épreuve ou réduit au premier temps. — Précautions à prendre pour éviter les fausses routes. — Complications. — Arrêt de la sonde ; rétrécissements des voies lacrymales avec larmoiement consécutif, mais sans altérations osseuses. — Soudes creuses pour injections de liquides caustiques. — Autres procédés de cathétérisme. — électrolyse. — Technique et résultats. — Indications et précautions à prendre. — Sondes à demeure et cathétérisme. — 2° Opérations sur le sac. — Incision du sac. — Ses indications. — Section du ligament palpébral interne. — Incision du sac par l'extérieur. — Cautérisations du sac. Manuel opératoire, résultats. — CureUage du sac. — Ablation du sac, totale ou partielle. — Différents temps : incision, dissection, extirpation et sutures. — Suites. — 3" Procédés de dérivation. — Ils consistent tous dans la perforation de l'unguis et dans l'abouchement du saclacrymal avec l'orifice artificiel ainsi obtenu. Deux voies peuvent être utilisées, la voie orbitaire. (technique de Toti, de lleybard, de Valude, de Van Lint, de Dupiiy-Dutemps et Bourguetj et la voie nasale. Quelle que soit la voie employée, la méthode demeure un procédé d'exception. — ^ ?,. Opérations sur l'appareil sécréteur. Ablation de i.v r.i.ANDE lacrymale. — Indiquée lorsque le traitement dirigé contre le rétrécissement ou l'oblitération des voies lacrymales est demeuré sans résultat. — 1" Ablation de In portion palpébrale. — Différents temps: incision de la conjonctive, dissection soigneuse de la glande et suture. —

fi Tkrrik*. — Chirurgie de l'œil. 27

2° Ablation de la portion orbitairc. — Procédé de Laurence. — Résultats et indications. — Fistule lacrymale. — Différentes variétés ; traitement. — Déplacements de la glande lacrymale. — Leur traitement.

§ 1. — NOTIONS ANATOMO-PHYSIOLOQIQUES

Elles doivent être bien présentes à l'esprit quand on aborde la chirurgie de cette région.

L'appareil lacrymal se compose de deux parties : l'une sécrétante, l'autre excrétante.

APPAREIL SÉCRÉTEUR

Il est représenté par les glandes lacrymales, glandes acineuscs réparties en trois groupes : la glande lacrymale orbilaire, la glande palpébralc et les glandes sous-conjonclivales de Krause et A. Terson.

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Fig. 322. — Coupe transversale de l'orbite (sujet adulte) passant très en arrière du globe oculaire. — Œil gauche (Préparation de M. Rocuon-Duvig.neaud).

La coupe passe en arrière du globe et la cavité de l'orbite n'est plus remplie que. par les muscles droits sup. int. inf. ext. (ds, di.. d. in, de), obliques, g o, et releveur r, le nerf optique («. o.), le tissu cellulo-graisscux et des vaisseaux. — On voit en v, une veine très volumineuse remplie de sang. La paroi intérieure n'est plus interrompue par ta l'ente spliéno-maxillaire, la coupe passant en arrière de celle-ci. — 1'. n. fosses nasales, ci cavité innommée. Cette loge accessoire, dite fossette lacrymale, ne contient pas en réalité la glande lacrymale' comme on l'admet généralement. Le bord supérieur de celle-ci ne remonte jamais aussi haut. ,

Y. > TU WS I V. \ 7'( M/< '-/'//) SIO U >G KjUES

ai Lu portion orbltaire est située u la partie supéro-externe de l'orbite, au niveau de L'apophyse externe tlu frontal. Aplatie et ovalairé, elle répond au globe eu dedans, au périoste en dehors, auquel elle est rattachée par quelques traetus fibreux (ligament suspenseur de Sœmmering).

P La portion palpébrale, aplatie et allongée transversalement, est logée sous la conjonelive du eul-de-sac supérieur. En dehors, elle est en rapport avec le ligament palpébral externe qui la recouvre et, 'en dedans, avec le tendon du releveur. Il suffit, pour la faire saillir, de soulever fortement la paupière supérieure en haut et en dehors tandis que le sujet regarde eh bas. Ses conduits excréteurs viennent déboucher à la partie supéro-externe du foruix. Une incision sur le bord supérieur du tarse en haut et en dehors la met à découvert (Voy. Ablation de la glande palpébrale).

Glandes du cul-de-sac. — En outre de ces deux glandes, on trouve disséminées sous la conjonctive, entre le bord adhérent du tarse et le foruix, de nombreuses petites glandes aciuo-tubuleuses bien étudiées par A. Terson. Elles sont disposées parallèlement au cul-de-sac conjonctival en séries horizontales (glandes lacrymales accessoires) ; on en trouve aussi souvent dans l'épaisseur même du tarse, au-dessus des glandes de Meibomius.

En nombre variable, plus nombreuses à la paupière supérieure qu'à la paupière inférieure, elles sont toujours suffisantes pour assurer la lubrification de la cornée après l'ablation de l'uue ou des deux glandes principales lorbilaire et palpébrale).

APPAREIL EXCRÉTEUR

Les larmes viennent se déverser à la partie inférieure des fosses nasales par le canal lacrymo nasal, étendu de l'angle interne des paupières où il prend naissance par les points lacrymaux, au méat inférieur des fosses nasales.

Ln eoope, verticale et transversale, intéresse à la fois lés deux canalicules lacrymaux, ftipérieuf le. et inférieur (c. ('.), au moment où ils viennent s'ouvrir dans le par un orifice commun. Le sac est en rapport en dedans avec-

la paroi osseuse de l'unguis (u.), qui le sépare de la muqueuse des fosses nasales (m.);. — / Pente palpébrale.

i Points lacrymaux. — Ils débouchent au sommet de la papille lacrymale, saillie conique située à la partie interne du bord libre des paupières

vers le repli seini-lunaire. Leur sommet est légèrement dirigé eu arrière et le diamètre tic leur orifice est d'un quart de millimètre pour le supérieur, un peu plus pour l'inférieur.

(3) Canalicules lacrymaux. — Ils font suite aux points lacrymaux ; leur première portion, sensiblement verticale, de deux millimètres et demi de haut, se continue presque à angle droit avec une deuxième portion obliquement dirigée de bas eu liant pour la paupière inférieure, de haut en bas pour la supérieure. Les deux caùalicules, après s'être réunis en un seul conduit lonCT de 1 à 2 millimètres, débouchent par un orifice commun dans la paroi externe du sac (fig. 3'23, s), à 2 ou 4 millimètres au-dessous du fornix.

y) Sac lacrymal. — Aplati latéralement comme le canal lacrymal dont il n'est, en somme, que la partie supérieure prolongée, le sac occupe uue pelitiVloge osseuse, la gouttière lacrymale.

Fig. 321. — Parois osseuses de l'orbite droite montrant les détails de la goull lacrymale et les limites de la résection osseuse dans l'opération de Toti.

Sa moitié antérieure est formée par l'apophyse montante du maxillaire supérieur et limitée par la crête lacrymale antérieure, qui continue le rebord orbitaire inférieur. Sa moitié postérieure est constituée par l'unguis et limitée par la crête lacrymale postérieure, qui appartienl à ce dernier os.

Entre ces deux crêtes, la gouttière lacrymale est ouverte latéralement et se continue en bas avec la partie osseuse du canal lacrymo-nasal.

Enfin le canal lacrymal osseux est complété par le cornet inférieur et se trouve ainsi constitué par 3 os; l'unguis ou os lacrymal (fig. 324), 1 apophyse montante du maxillaire supérieur et le cornet inférieur.

Vue par sa face interne la gouttière lacrymale se montre limitée également en avant et en arrière par deux saillies osseuses qui la ferment mcomplètement : la proéminence lacrymale en avant, prolongement del'apophyse .

NOTIONS V WTOMO-PID SMI.OGlnUES

ire

Fie. 325. — Paroi interne de l'orbile et fosse pléryao-maxillaire. On' voit en haut, au niveau du processus lacrymal, l'origine du canal osseux lacrymo-nasal.

montante, la lunule lacrymale en arrière, prolongement du bord antérieur du sinus maxillaire (fig. 32o).

('an. Voûte .\po.

palatin uni. palatine palatine

Via. 32fl. — Face interne du maxillaire anuche. — Lfl cornet inférieur a été enlevé et montre la totalité de la gouttière lacrymale. On voit les rapports do Fa paroi interne ou nasale du sinus maxillaire avec le canal lacrymo-uasal.

OPÉRATIONS SUR L'APPAREIL LACRYMAL

La partie inférieure de la gouttière lacrymale est transformée en canal par l'insertion sur la face interne du maxillaire du cornet inférieur avec son processus lacrymal (fig. 326) et ceci marque la naissance du canal laerymouasal osseux, qui parfois fait une saillie très appréciable sur la fuce interne de l'os, surtout à la suite de tlacryocystite suppurée entraînant une périostite chronique hyperplas tique.

Le conduit lacrymal forme snr la partie nasale du sinus maxillaire le bourrelet lacrymal, dont la disposition est variable suivanl qu'il es! plus ou moins saillant sur la paroi du sinus.

Fig. 327. — Coupe frontale de l'orbite montrant, les rapports du canal lacryino-nasal avec le cornet inférieur, le sinus maxillaire et les cellules ethmoïdales antérieures. Le cathéter supérieur, introduit dans le sinus frontal, a pénétré dans le canal fronto-nasal et vient ressortir dans le méat moyen. L'inférieur a pénétré dans le canal lacrym i-nasal et ressort clans le méat inférieur.

Les rapports de la goultière lacrymale sont particulièrement intéressants. La paroi externe des fosses nasales, qui correspond au conduit lacrymal, occupe la partie antérieure du méat moyen. Cette région comprend dans son voisinage une série de cavités annexes constituant le labyrinthe ethmoïdal antérieur cl la disposition des cellules de cette région de l'ethmoïde, qui confine au sinus frontal, varie suivant les sujets.

Parmi ces cellules l'une, la bulle ethmoïdale, concourt à former la gouttière de l'infundibulum, qui affecte un siège assez constant el une disposition anatomique assez uniforme. Ellclimileeu avant lagoultière unciformohullaire, disposée entre la saillie plus ou moins accusée de. la paroi externe du méat moyen, constitué par la bulle elbmoïdale, et en arrière par l'apophyse unciforme île l'ethmoïde qui soulève la muqueuse des fosses nasales.

Lepoinl intéressant est le rapport de ces diverses cellules avec l'extrémité supérieure du conduit laerymo-nasal .

NOTIONS .WATOMO-PIlïSlOLOGHjt 'ES

Ces rapports varient suivant que le canal lacrymo-nasal est étroit ou distendu (Aubaret et BonnefonV

Fie. 328. — Rapports du sac lacrymal. — Coupe transversale schématique au niveau

du ligament palpébral interne.

Le sac (s.) est en rapport en dedans avec la gouttière lacrymale, formée par la branche montante du maxillaire supérieur (m. s.) et la crête de l'unguis ("•),' en avant avec le ligament palpébral interne (/.), qui lui adhère par sa.face antérieure (a); en arrière avec les fibres du muscle lacrymal postérieur {m'). — m. Fibres du muscle lacrymal antérieur. — c. e. Cellules elhmoïdales.

Pic. 32'J. — Direction du canal lacrymo-nasal.

F.H.; cil représentée par une sonde introduite dans la gouttière lacrymale. — o. Trou optique. — /. sph. Fente sphéiioidalc. — /. spli. m. Fonte sphénommillaire.

Dans les cas de canaux lacrymaux étroits, la bulle ethmoïilale et le méal semi-lunaire suivent un trajet toujours plus ou moins éloigné du conduit lacrymo-nasal. Il n'existe de rapports intimes que si l'unguis est Baillant.

Au contraire dans les cas de canaux distendus, le sac lacrymal peut être

Al'.x d

Fig. 330. — Coupe longitudinale du canal lacrymo-nasal d'un enfant de quatre mois

(Kochon-Duvigneaud).

On voit tout à fait à la partie supérieure du canal le sommet du sac lacrymal (d.) avec l'orifice commun d'abouchement des deux canalicules (a-). — f. p. Fente palpébrale. — M. x. Corps du maxillaire avec le paquet vasculo-nerveux sousorbitaire (p. v. n.). — M'x. Apophyse monta nie du maxillaire. — F. n. Fosses nasales (méat moyen}. — C. i. Cornet inférieur. — L'orifice inférieur du canal est encore oblitéré (o. t.). — g. n. Glandes de la muqueuse nasale. — or. Muscle orbiculaire.

presque complètement enveloppé par les cellules ethmo'ïdales, tout au moins au niveau de sa paroi interne et de son bord postérieur. Les radiographies