C. — ANALGÉSIE RÉGIONALE

C'est une seconde forme d'analgésie locale. On pourrait l'appeler analgésie à distance, par opposition à l'analgésie locale proprement diteou analgésie in situ, étudiée plus haut, et réalisée par les simples instillations du collyre à la cocaïne ou par les injections sous-cutanées ou sous-conjonctivales, au point où doit porter l'opération. Cette dernière suffit dans la plupart des cas. Toutefois elle présente certains. inconvénients, les uns insignifiants, tel l'œdème local qui disparait par un léger massage, un autre plus grave, celui d'insensibiliser très mal les tissus enflammés..

L'analgésie régionale porte non plus sur le champ opératoire mais sur le ou les troncs nerveux qui l'innervent. Elle détermine momentanément leur section fonctionnelle et l'insensibilisation du territoire innervé en aval du point injecté. Elle a été tout d'abord étudiée par Canlonnet et Chevrier1; Duverger en a parfaitement résumé les indications dans un article auquel nous ferons de fréquents emprunts2. Comme on le verra, elle s'applique à la plupart des

L ChevJuei» et Canton net, Analgésie régionale dans la chirurgie des paupières et de l'appareil lacrymal. Archives d'ophtalmologie, l!)0t), p. 75f>.

2. Duvehgeh, Anesthésie locale en chirurgie orbilo-oculaire. Presse médicale, 5 août 1918, p. +08.

TKCHN1Q UE PKÊ-OPÉR . 1 TOI RE

opérations sur le globe et les annexes et tendra de plus en plus à se substituer à fanes thésie générale. Les points à injecter varieut naturellement avec l'intervention, mais la technique générale demeure toujours sensiblement identique. Aussi la décrivons-nous tout d'abord avant l'étude des différentes opérations portant sur le globe ou sur ses annexes puisqu'elle trouvera son indication dans ces deux variétés d'intervention.

Outillage et solutions. — La seringue de 2 centimètres cubes est préférable à tout autre.

Deux aiguilles sont nécessaires, de 3 centimètres et de 4 centimètres et demi. La première, suffisante pour toutes les injections superficielles, est préférable à la seconde parce que plus fine; la seconde est indispensable pour aller jusqu'au fond de l'orbite.

Les solutions seront: 1° la solution de chlorhydrate de cocaïne à ") p. 100 pour les instillations ;

2° La novocaïne pour toutes les anesthésies à l'aiguille.

Le choix de ce dernier aneslhésique est de la plus haute importance, car sa toxicité, pratiquement nulle pour les doses utilisées en ophtalmologie, permet de l'employer à une concentration qui serait impossible avec la cocaïne ou la stovaïne. On aura deux solutions : A 1 p. 100 pour les infiltrations sous-cutanées :

Novocaïne 2 centigr.

Adrénaline au millième. 2 gouttes

Eau distillée. 2 cm3

Ampoule stérilisée.

Chlorhydrate de cocaïne 0 gr. 50

Eau distillée 10 gr.

En ampoules compte-gouttes stérilisées.

A 4 p. 100 pour les infiltrations orbitaires profondes ou les anesthésies régionales tronculaires :

rs'ovoealne 8 centigr.

Adrénaline au millième 2 gouttes.

Eau distillée 2 cm3.

En ampoule stérilisée.

L'adjonction d'une goutte par centimètre cube de la solution d'adrénaline à l/l .000 diminue le sang pendant l'acte opératoire cl Semble augmenter l'effet analgésique.

La solution au centième nécessite une masse de liquide relativement considérable pour la région orbitairc; il en résulte des œdèmes, de l'exoplitalrnic parfois gênants.

La solution a i p. 100 exige beaucoup moins de liquide, d'où déformation moindre on nulle de la région ; son action est plus

NO T10NS PRÉLIMINA I RES

sûre, plus complète et plus rapide ; elle n'offre aucun danger, les anesthésies les plus complexes de la région orbilaire ne demandant pas plus de 4 à 5 centimètres cubes de la solution à 4 p. 100. soient 20 centigrammes de novocaïne au maximum. Et malgré le voisinage des centres et l'absorption rapide par les veines orbitaires jamais nous n'avons constaté le moindre accident.

Anatomie. — Les schémas ci-joints ( Poirier) précisent les territoires cutanés des différentes branebes du trijumeau.

1° Sur le vivant les limites sont moins nettes que dans les livres, les

territoires se pénètrent et Tanesthésie d'un seul tronc est presque toujours insuffisante pour une opération donnée.

^ 2° La conjonctive pâlpébrale et bulbaire tire tous ses filets sensitifs des nerfs des paupières ; seule une bande de 2 à 3 millimètres autour du limbe reçoit des filets sortis de la sclérotique des nerfs ci-

Maxilt.

inFér.

Fig. 10. — Territoires cutanés des différentes branches du trijumeau. (Dnvergcr.)

et venus liaires.

3° Les sensitifs

nerfs ciliaires naissent du

nasal après que ce dernier est entré dans l'orbite ; il semblerait donc que l'anesthésie du nasal à la fente sphénoïdale doive entraîner l'analgésie complète du globe. Il n'en est pas toujours ainsi et pour les interventions limitées au globe il est préférable d'anesthésier directement les nerfs ciliaires avant leur entrée dans la sclérotique (Duverger).

Indications et technique. — Nous avons à notre disposition trois modes d'anesthésie locale :

1° Instillation ;

2° Infiltration locale des tissus ;

3° Anesthésie tronculaire à distance ou anesthésie régionale.

A. Instillation. — Elle précédera toute manœuvre sur la région orbilaire, y compris l'aseplisation de la région par le savon ou les différents antiseptiques, tous irritants pour la conjonctive. Il est en effet très important de ne pas faire mal, surtout au début, pour conserver la confiance du malade et éviter les mouvements de défense' dont le plus commun et le plus gênant est la fermeture énergique des paupières.