DILATATION ET INCISION DES POINTS LACRYMAUX
Dilatation. — A Bowman revient le mérite d'avoir préconisé en 1857 la dilatation graduelle des canalicules lacrymaux et du canal nasal par les voies naturelles pour le traitement du larmoiement simple. La thérapeutique rationnelle des affections lacrymales date de cette époque et de la vulgarisation de la méthode de Bowman.
Le sujet est assis en face du chirurgien et une goutte d'une solution de cocaïne à S p. 100 instillée au préalable. Le malade regardant en haut, l'opérateur, avec l'index gauche, abaisse la paupière inférieure en bas et en dehors, de manière à tendre le bord palpébral, tandis qu'avec le stylet conique tenu de la main droite il cherche à pénétrer dans le point lacrymal inférieur. Celui-ci est quelquefois si étroit qu'on ne peut l'apercevoir qu'à la loupe, ou même il est complètement oblitéré. S'il est invisible, on enfonce perpendiculairement le stylet au sommet de la papille lacrymale, là où doit être l'orifice lacrymal, et il est rare que l'instrument ne tombe pas dans le conduit. Dès qu'il a pénétré à 1 ou 2 millimètres de profondeur, on abaisse la main, faisant exécuter au stylet un mouvement de rotation de 90° environ, et celui-ci est alors poussé doucement de bas en haut et de dehors en dedans, parallèlement au bord libre de la paupière inférieure, vers la paroi interne du sac lacrymal. 11 est
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laissé quelques minutes en place et retiré dès que la dilatation est jugée suffisante.
Incision. — Technique. — On peut se borner à la dilatation simple avant de procéder au lavage ou au cathétérisme des voies lacrymales, mais l'orifice primitivement élargi revient sur lui-même el il est préférable de faire suivre cette première manœuvre de l'incision des points lacrymaux.
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Kig. 332. — Couteau boutonné de Weber.
Déposant alors le stylet conique et la paupière étant toujours attirée en bas et en dehors avec l'index gauche, on pénètre dans le canal avec le couteau boutonné de Weber (fig. 332) : l'instrument, introduit le tranchant en haut et un peu en dedans, est poussé obliquement et on relève légèrement le manche de manière à sectionner la partie interne de l'orifice palpébral. Le tranchant est d'autant plus relevé que l'on veut donner à la section une étendue plus considérable.
Elle sera dirigée un peu en dedans du bord libre. On se basera d'ailleurs sur la situation du point lacrymal, qui peut être éversé ou inversé : la section sera dirigée un peu en dedans dans le premier cas, en dehors dans le second.
La section doit être petite: 1 à 2 millimètres suffisent. Les sections trop larges, autrefois conseillées par Bowman et étendues jusqu'à l'angle interne, n'ont souvent d'autre effet que d'augmenter le larmoiement.
L'hémorragie est insignifiante et un pansement est inutile. On introduira de nouveau le stylet le lendemain, afin d'éviter l'accolement des lèvres de la plaie.
La dilatation de l'orifice supérieur est identique. Tandis que le malade regarde en bas, l'opérateur attire fortement en haut et en dehors la paupière supérieure eclropionnéc, de manière à tendre le bord palpébral, et pénètre dans le canalicule avec la sonde conique obliquement dirigée en haut et en dedans, puis en bas et en dedans Le couteau suit ensuite le même trajet; il faut alors bien relever la paupière afin de ne pas inciser le tégument qui forme bourrelet audevant de la lame.
Indications. — \" L'opération sera pratiquée tout d'abord avant de procéder au lavage et au cathétérisme méthodique des voies lacrymales ;
2° Dans tous les cas d'éversion, d'inversion ou d'oblitération des points lacrymaux, indépendamment des opérations plus complètes qui peuvent être dirigées ensuite contre l'affection causale ;
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3° Dans les rétrécissements des canaliculcs, quelle qu'en soit la nature '.
L iVAGE ET CATHÊTÉRISME DES Voies /, [CRYMALES
Les deux méthodes marchent de pair et se complètent. La première a pour but de modifier la muqueuse et d'éliminer les germes infectieux contenus dans la sécrétion pathologique ; la seconde est dirigée contre le rétrécissement du canal.
A. — Lavage.
Manuel opiîivatoire. — Après avoir dilaté et incisé les points lacrymaux, l'opérateur, placé en l'ace du sujet, pénètre avec la petile aiguille courbe de la seriugue en verre stérilisable dans le canalicule inférieur (fig. 333).
L'aiguille est enfoncée assez profondément jusque dans la région du sac, tandis que l'index attire la paupière inférieure en bas et en dehors. Prenant point d'appui sur la joue avec le petit doigt (fig. 333), l'opérateur pousse très lentement le piston de la seringue en recommandant au malade de pencher la tête en avant au-dessus du petit bassin qu'il lient sous le menlon.
Plusieurs cas peuvent se présenter:
a) Le liquide s'écoule par la narine correspondante, d'autant plus facilement que le canal est peu ou pas rétréci.
b) L'injection ne passe pas et l'opérateur éprouve une résistance anormale. Redoubler alors de prudence et pousser très doucement pour essayer de vaincre l'obstacle, mais en évitant surtout, par une pression trop brusque, d:injecterle liquide dans le tissu cellulaire de la paupière. L'accident se révèle aussitôt par l'œdème et l'infiltration du tissu et par une douleur très vive, d'autant plus intense que le liquide injecté est plus irritant 2.
J. — Oblitération des canalicules lacrymaux. — Elle est obtenue par la ligature du canalicule. On traverse, avec une fine aiguille munie de soie, la paupière à 2 millimètres du bord libre et un peu en dedans du point lacrymal; les deux c h ds du (il soul noués solidement au-dessus du boni libre et le canalicule se trouve oblitéré. Le fil est enlevé le quatrième jour.
La cautérisation du canalicule au thermo-cautère ou au galvano-cautère donne le môme résultat. L'aiguille rougie est enfoncée dans le canalicule à une profondeur de 4 millimètres environ. L'opération supprime momentanément la communication entre les voies lacrymales cl le cul-de-sac conjonctival et peut être indiquée lors de blennorrhéo légère du sac, si une opération sur le globd esl nécessaire ou comme traitement du la fistule lacrymale (Velpcau). ICI lu est peu cm ployée.
2. On ne saurait pousser le piston trop doucement, tant que les premières gouttes ne viennent pas ressortir par la narine. L'injection dans le tissu cellulaire a travers une éraillure de la paroi peut alors survenir; mais elle se réduit à
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e) Le liquide ressort par le point lacrymal supérieur, preuve cpie l'obstacle siège clans le sac ou au-dessous de lui cl que les canalicules lacrymaux sont respectés.
Fie. 333. — Lavage des voies lacrymales.
L'injection est poussée lentement tandis que l'index gauche presse sur la région du sac pour«mpècher le liquide de pénétrer dans le tissu cellulaire de la paupière.
Indications. — a) Le lavage est indiqué comme opération préliminaire avant toute intervention sur les voies lacrymales. Ce lavage explorateur nous renseigne sur la présence ou l'absence d'un rétrécissement, sur son siège et même sur son degré. Celte conduite n'est pas généralement adoptée; mais elle nous paraît préférable au catbétérisme d'emblée, toujours brutal et capable d'amener des désordres.
Le liquide injecté sera peu irritant ; on se servira d'une solution de
quelque* gouttes : si, en effet, le pistojl descendant lentement, le liquide injecté ne re-^ijrl ni par la narine ni par le canalicule supérieur, il doit nécessairement pénétrer hors des voies lacrymales et il est bon de s'arrêter aussitôt.
L'injection de tout ou partie; du contenu de la seringue dans ce tissu, toujours due à une maladresse du chirurgien, 'est vivement ressentie par le malade.
Cette petite complication ne nécessite d'ailleurs aucun traitement spécial; l'œdème disparaît dans les dwux ou trois jours qui suivent à moins que le liquide injecté no toit très irritant (solution de nitrate d'argent par exemple). Elle entraîne alors des douleurs atroces pendant plusieurs heures et un codèmo réactionriel qui persiste assez longtemps.
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sulfalc [de zinc à 1 p. 300 ou 500 ou d'eau salée (sérum physiologique).
b) Dans le but d'anesthéder le canal avant le cathétérisme. On injecte quelques gouttes d'une solution de cocaïne à 3 p. 100 avec la petite seringue de Pravaz munie d'une canule spéciale. L'injection détermine le gonflement de la muqueuse et rend le cathétérisme plus difficile.
c) Pour modifier la muqueuse. La méthode trouve surtout son indication dans la blénnorrhée du sac lorsque les voies sont perméables ; s'il y a rétrécissement, elle sera combinée au cathétérisme.
Le liquide injecté est plus ou moins caustique : sulfate de zinc à 1 ou 2 p. 100, argygol à 1 p. 100, nitrate d'argent à 1 p. 100, 1 p. 50 ou à 1 p. 40. Il est prudent, si on emploie le nitrate d'argent, de se servir des sondes creuses de Wecker afin d'éviter l'irritation de la conjonctive ou de la cornée.
On laissera toujours un intervalle de quelques jours entre les injections si elles doivent être répétées, et elles ne seront jamais pratiquées aussitôt après le cathétérisme. Le liquide, injecté immédiatement après, pourrait, à la faveur d'une déchirure de la muqueuse s'infiltrer dans les tissus voisins et provoquer, avec une douleur vive, une tuméfaction de toute la région maxillaire.
. B. — Cathétérisme.
On emploie les sondes métalliques de Bowman numérotées de 1 à 6, 8, 10 et 12 (fig. 3rt4). On se servira de préférence du n° 3 pour le cathétérisme explorateur. Ce numéro passe facilement dans un canal normal. De plus il franchit un point rétréci souvent avec plus de
Fig. 334. — Sonde métallique de Bowman.
facilité qu'une sonde d'un calibre inférieur et risque moins de blesser la muqueuse ou de faire fausse route.
Tecnhique. — Le sondage est pratiqué par le canalicule inférieur ou par le supérieur.
Nous décrirons tout d'abord la première méthode ; la seconde est sensiblement identique. Nous supposerons le cathétérisme pratiqué sur l'œil gauche, l'opération étant un peu plus facile de ce
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cote.
Premier temps. — Le point lacrymal inférieur est dilaté el incisé, le canal est anesthésié ou non, et la commissure externe est attirée
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en bas et en dehors de manière à tendre le bord palpéhral. L'opérateur, assis en face du patient, pénètre avec la sonde, préalablement recourbée en avant, stérilisée et enduite de vaseline, dans le point lacrymal. La sonde est poussée doucement dans le canaliculc, d'abord à peu près verticalement de haut en bas, puis obliquement en haut et en dedans jusqu'à la paroi interne du sac, comme pour la dilatation simple des points lacrymaux (fig. 335).
Fig. 335. — Cathétérisme. Introduction de la sonde. Œil gauche. Premier temps.
L'index gauche abaisse la paupière inférieure en bas et en dehors avec un petit tampon dj coton hydrophile. La son.le est enfoncée obliquement de bas en haut et de dehors en dedans. -
Son extrémité doit venir buter contre cette paroi qui donne une sensation osseuse et l'instrument ne doit pas être redressé auparavant- Dans le cas contraire on sent, en cherchant à pousser la sonde, qu'elle bute contre un obstacle élastique ; si on veut à forcer l'obstacle on voit se former des plis de la peau au-dessus du canalicule.
Un tenterait alors de pousser doucement l'instrument en dirigeant la p jinte alternativement le long del'une ou de l'autre de ses parois; mais on ne doit relever la sonde que lorsque son extrémité vient buter contre la paroi interne du sac, contre l'os unguis ; ceci est de toute importance.
Deuxième temps. — L'instrument est alors redressé de 90° environ /'fig. 336), et enfoncé obliquement de haut en bas, de dedans en dehors et d'auant en arrière suivant la direction du canal, dont l'obliquité est assez bien indiquée par le sillon naso-labial, auquel la sonde doit rester parallèle. Le moment délical consiste dans le passage du sac dans le canal nasal, d'ordinaire rétréci. Souvent alors la partie rétrécie est précédée d'une excavation en cul-dc-sac dans laquelle la sonde peut pénétrer, ce qu'on reconnaîtra à la résistance
